无症状性脑梗死的临床研究现状

吴向菊++++++张春梅

[摘要] 无症状性脑梗死（ACI）是脑血管病的一种，其发病与年龄、高血压、颈动脉粥样硬化等多种因素相关。由于ACI并不表现出典型的症状和体征，常被医患双方忽视，大部分在体检时才被发现，此时患者脑实质已受损，甚至发生不可逆的病理改变，尽早检出并及时干预和治疗显得极为重要。如不及时控制ACI的危险因素，可增加症状性脑梗死、神经认知功能障碍和精神疾病的风险。目前，ACI多由磁共振成像（MRI）检出，高分辨率MRI可提高ACI的检出率，并降低其误诊率。

[关键词] 无症状性脑梗死；磁共振成像；临床诊断；转归

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0057-04

[Abstract] Asymptomatic cerebral infarction （ACI） is a kind of cerebrovascular disease， which is associated with age， hypertension， carotid atherosclerosis and so on. Because of the ACI does not show typical symptoms and signs， both doctors and patients often ignore it， most of them are found by physical examination， at this time the patient's brain parenchyma has been damaged， and even irreversible pathological changes have happened. Early detection， intervention and treatment timely is extremely important. If not timely control the risk factors of ACI， it can increase the risk of cerebral infarction， neurocognitive dysfunction and mental illness. At present， ACI is detected mostly by MRI， high resolution MRI can improve the detection rate of ACI and reduce the misdiagnosis rate.

[Key words] Asymptomatic cerebral infarction； Magnetic resonance imaging； Clinical diagnosis； Outcome

无症状性脑梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）被越來越多的人认知，但了解仍不深入，Fanning等[1]对社区居民进行流行病学调查发现ACI的患病率达10%～20%，60岁以上患者发病率为3%～4%，80岁以上的老年人发病率高达6.5%[2]，介入和外科手术引起的ACI发生率高达93%[3]。ACI并非完全无症状，其常伴有不典型神经功能障碍，且预后较正常人差很多，鉴于这些研究，已有人提出用“症状隐蔽”来取代“无症状”[1]。导致其发病的因素有很多，多与症状性脑梗死相似，但部分机制尚需进一步研究。ACI的诊断受多种因素的影响：ACI无明确的定义，使对其描述和探讨受限；仪器的精确度及医生的业务水平对其检测和诊断有着明显的影响；需与脑组织脱髓鞘、老年人扩大的血管周围间隙及脑白质疏松症等多种疾病鉴别。现对ACI的发病机制、临床诊断、危险因素、治疗及转归进行综述。

1 发病机制

由于大多数ACI是在体检时偶然发现，其发生的具体时间是未知的，因此对ACI发病机制的研究存在一定局限性，目前研究认为ACI的发病机制与症状性脑梗死相似，但不完全相同。1991年，Fisher[4]提出ACI和症状性脑梗死受累血管之间存在差异，尸检发现，ACI累及动脉直径为40～200 μm，而症状性脑梗死累及动脉直径为200～800 μm。Vermeer等[2]研究发现ACI多为脑深部小血管分布区域的腔隙性梗死，小血管病变与ACI的发生显著相关。小血管壁弥漫性增厚导致管腔狭窄，已被认为是ACI发生的主要病理表现。动脉粥样硬化斑块破裂随血流冲击堵塞远端血管，或斑块本身造成管腔狭窄或闭塞，引起脑组织局部灌注不足或促进血栓形成而发展为ACI。高血压病、糖尿病、高脂血症等可损伤血管内皮细胞，导致脑组织和神经细胞营养障碍、降低红细胞变形能力[5]，促使脑内小动脉、微小动脉硬化，血液黏度增高，血流速度减低，继而引起脑深部微小的梗死灶。

2 临床诊断

2.1 临床表现

ACI并非完全无症状，仔细询问病史，部分患者可存在头痛、头晕、睡眠障碍、注意力不集中、反应迟钝、记忆力下降、性格改变、认知功能减退等非特异性症状，可能跟梗死灶位于脑功能静区或范围较小，未累及重要的感觉和运动传导束有关，短暂性脑缺血发作或巴宾斯基征阳性等也被列入ACI范畴[6]。

2.2 影像学表现

ACI无典型神经系统定位症状和体征，主要靠影像学表现来诊断。目前ACI多由头部计算机体层扫描或头颅磁共振成像（MRI）检出，对ACI的检出率分别为50%和70%，以MRI更敏感[7]。

急性ACI的MRI表现：近年来，磁共振弥散加权成像（DWI）已越来越多地用于诊断各种高风险术后ACI的发生率，由于该技术较传统的MRI成像方式有更高的敏感性和特异性，可以提高诊断准确性，已被广泛应用于急性脑梗死的诊断。当颅内神经元或神经胶质组织梗死时，急性期瞬态扩散受限，DWI上呈高信号，表观弥散系数为相应低值。这种特征性的信号改变在急性梗死4 h内即可出现，持续时间≤14 d[8]，限制了DWI在ACI患病率诊断中的应用。梗死发生6 h后T2快速自旋回波序列和液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）表现为高信号，T1自旋回波序列上呈低信号，这些表现可持续存在或随病情进展改变[8]。

非急性ACI的MRI表现：多数急性ACI发生凝固性坏死，进入亚急性期表现为T2WI高信号、T1WI低信号，最终导致容积缺失和软化灶等慢性病变。当病灶发生在脑白质，病灶信号多与脑脊液信号一致，T2快速自旋回波序列呈高信号，FLAIR上呈低信号，边缘伴或不伴胶质细胞增生的高信号环，T1自旋回波序列上为低信号，呈楔形或裂隙状，边缘不规则。当病灶累及皮质时，与白质病灶特征相似，但梗死灶不完全被正常组织包围[9]。

2.3 鉴别诊断

MRI成像上与腔隙性ACI最易混淆的是扩大的血管周围间隙，又称Virchow-Robin腔（VRS），在T1WI、T2WI、FLAIR与脑脊液信号相同，高分辨率MRI可以鉴别。VRS多分布于纹状体下1/3，前连合周围、外囊等部位，边缘光滑，卵圆形或线形，与穿通动脉的行径相一致，多双侧对称分布。正常VRS直径小于腔隙性梗死灶，老年人VRS扩大（>3 mm）高达30%[10]，是腔隙性ACI误诊的主要来源。

脑白质疏松症（LA）与ACI信号相似，表现为T2WI高信号、T1WI等或低信号、FLAIR高信号的点、片状病灶，边缘模糊，多累及脑深部白质、脑室周围和脑桥[11]。LA常伴有小血管动脉硬化，病理生理机制可能跟慢性缺血、缺氧，脑血流自动调节和炎症改变有关。急性LA发生后DWI高信号持续时间小于2个月，可能有助于LA与ACI的鉴别。

2.4 诊断中可能存在的问题

MRI是目前诊断ACI的首选影像学检查方法，然而该技术在应用中存在许多差异，MRI成像的主要异质性包括不同MRI成像仪、梗死灶清晰度、小于3 mm病灶的高估率和排除伪影的方法[12]。低强度的磁场和较厚的扫描层厚均会降低MRI检测ACI的灵敏度，这些因素对ACI发病率和患病率评估有重要的影响，增加磁场强度、改进接收线圈和信号处理器将会获得更高的分辨率，所以统一的检测标准在研究中十分重要。ACI在很多研究中仅通过一位医师而非两位以上专家来判读MRI检查结果，或者通过回顾医疗记录来研究。在回想、分析可能存在脑血管病的过程中，往往会受主观意向影响。样本量的大小也会影响ACI统计分析的结果。

目前，绝大多数ACI的研究都集中在慢性皮层下梗死，大部分是在体检时才发现，实际上此时患者脑实质已受损，甚至发生不可逆的病理改变，因此ACI有必要尽早检出、及时干预和治疗。此外，ACI也常发生于大脑皮质、小脑和脑干[11]，对ACI的研究不应局限于皮质下梗死。

3 危险因素

年龄、高血压和颈动脉粥样硬化是与ACI关系最密切的危险因素[1]，其他危险因素包括心脏病、慢性肾脏病、高同型半胱氨酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、偏头痛、某些免疫或血液疾病，特别是与高凝状态有关的疾病。性别、种族、吸烟、饮酒、肥胖、血脂异常、糖尿病是症状性脑梗死的危险因素，但这些因素与ACI的相关性目前尚不清楚。

3.1 年齡

张维文等[13]研究发现年龄是ACI发生的独立危险因素之一，且两者呈正相关；Vermeer等[2]对1077名60～90岁社区居民进行研究发现，ACI的发生率随年龄增长逐渐升高，60～<65岁为8%，65～<70岁为13%，70～<80岁大于20%，≥80岁高达35%。

3.2 高血压

许多研究表明，在引起ACI的众多危险因素中，以高血压最为重要。高血压病可以通过多种机制导致腔隙性脑梗死[14]：①高血压使脑微循环通透性改变，影响血氧交换；②在高血压的影响下，小动脉管壁的中层平滑肌细胞于早期即可增生，随后发生局灶性玻璃样透明变性及纤维素样坏死；③在长期高血压的作用下，小动脉易发生内膜增生肥厚、管腔狭窄甚至闭塞等病变，这种病变以直径<10 μm的穿支动脉为主，此亦是腔隙性ACI好发于基底节区与白质的原因，且呈多灶性；④机体凝血与纤溶之间的关系在高血压的作用下极易发生动态失衡，因此，动脉粥样硬化的加重与高血压的作用具有密切关系。

3.3 颈动脉粥样硬化

颈动脉粥样硬化与ACI的发生密不可分，其中以颈动脉狭窄和不稳定性斑块关系最为密切。颈动脉粥样硬化的不稳定斑块或其表面的微栓子脱落可长期滞留在血管内，也可被血流冲击流向颈动脉远端，堵塞终末动脉或深穿支动脉，形成脑梗死灶。Brisset等[15]研究发现颈动脉狭窄与双侧大脑半球ACI发生的位置无明显相关性，可能与入选患者梗死类型不同有关。国外学者对104例单侧颅外颈内动脉狭窄大于50%的患者研究发现，ACI与同侧颈内动脉狭窄有高度相关性，这种病变发生的半球不对称性发生在皮质ACI而非腔隙性ACI，颈内动脉狭窄患者同侧大脑半球皮质ACI较对侧明显增多，而腔隙性ACI与同侧颈内动脉狭窄无明显相关[16]。因此，当腔隙性ACI患者同时存在严重的同侧颈内动脉狭窄时，目前尚不清楚是颈动脉疾病导致或仅为巧合，腔隙性ACI的发病机制是否与颈动脉狭窄相关需进一步研究阐明。

4 治疗

ACI虽无明显症状，但其增加了症状性脑梗死、神经认识功能障碍、精神疾病发生率的风险，因此，积极干预早期治疗显得尤为重要，并且ACI的治疗被认为是脑梗死开始治疗的最佳时期。目前ACI的治疗主要为脑梗死的一级预防，针对不同危险因素对患者进行个体化治疗，高血压病患者应逐步缓慢降压，因为多数老年患者脑血管自动调节功能差，不能适应血压大幅度改变；糖尿病患者应将血糖控制在正常或稍高水平；颈动脉粥样硬化的患者可行支架置入或内膜剥脱术来恢复缺血区血液灌注；阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板聚集药物是预防脑梗死的首选药物；钙通道拮抗药可减轻脑组织缺血、缺氧病灶内神经细胞的钙超载状态，减轻血管平滑肌痉挛，改善脑微循环而增加脑血流供应。研究发现ACI患者服用阿司匹林治疗可使症状性脑梗死发生率减少20%～50%[14]。李晓红等[17]对ACI患者随访3年发现，危险因素干预组症状性脑梗死发生率明显减低。Vermeer等[2]研究发现，控制糖尿病患者血糖至理想状态，可减低ACI的发生率。国内宋雪艳[18]对50例ACI患者应用抗血小板聚集药物，增加缺血组织灌注，随访1～3年，发现仅2例病情恶化。

5 临床转归

5.1 症状性脑梗死

各种有害刺激导致的血管氧化应激被证明与多种疾病的发病机制有关，包括脑卒中[19]，实际上，大部分ACI的危险因素均促进丙烯醛生成、聚集或导致慢性炎症，促进脑梗死的发生。最新研究表明，ACI每年发展成为症状性脑梗死者高达20%，是无ACI患者的2倍。在大样本前瞻性研究中，Gupta等[20]对14 764例无卒中史的健康受试者进行健康检查并随访，ACI患者发展为症状性脑梗死的发病率显著高于无ACI患者。

5.2 神经认知功能障碍

研究表明，ACI患者多数伴有认知功能障碍，并可能发展为血管性痴呆[21]。ACI認知功能障碍主要表现为记忆、语言功能及计算力下降，其他与ACI相关的症状包括视野缺损、精细动作速度减慢及步态障碍等[22]。研究表明，约50%的ACI患者存在认知功能障碍[23]。国外Vermeer等[2]研究发现，与正常人群相比，ACI患者的认知功能明显减低，且痴呆的发生风险增加。毫无疑问，ACI对患者神经认知功能的影响与病灶部位有关：①前额叶皮质及扣带回梗死可引起记忆力衰退，注意力减退，反应迟钝，思维、综合能力下降等[24-25]；②颞叶前部及颞叶内侧梗死可导致联想、行为障碍及严重记忆障碍等；③顶叶梗死可导致阅读、计算、书写能力减退；④与非皮质部位相比，发生于皮质的ACI认知功能障碍程度更重；⑤出现记忆障碍通常是ACI发生在丘脑导致的，精神运动迟滞与ACI发生于其他区域有关[25-26]。多病灶ACI与单病灶患者相比，因病灶数目多会累及更多的神经细胞及神经纤维，导致其认知功能损害程度较单病灶患者更严重[25]。

5.3 精神疾病

ACI已经被确定可使多种精神疾病患者的发作频率增加。老年（平均年龄>60岁）ACI的抑郁症患病率高达40%～50%[27]。此外，ACI在50岁以后出现精神障碍的患者高达65%，而在50岁以前出现精神障碍者仅占25%，提示这两个年龄组患者的发病机制可能不同[28]。其结果也可能与以下因素有关：未能排除同时存在的其他疾病，小样本调查和非随机选择的人群。

6 小结

随着生活环境、饮食习惯等的改变，ACI发病率在今后可能会逐渐增高，并将严重危害到人们的身体健康，但由于其症状隐蔽导致早期发现和进行干预困难重重。因此应该加强ACI高危人群的健康教育，合理饮食，适当运动，按时服药，将危险因素控制在正常范围以降低ACI的发生率。另外需高度重视老年患者突然出现的头晕、头痛、肢体无力等脑组织缺血缺氧症状，及时行MRI检查，以便做到早发现、早治疗，减轻ACI的不良后果。

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