完全腹腔镜与腹腔镜辅助Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术中的应用

张建新 金炜东 蔡逊 王再兴 马丹丹 叶家欣

·论 著·(胃癌专题)

完全腹腔镜与腹腔镜辅助Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术中的应用

张建新 金炜东 蔡逊 王再兴 马丹丹 叶家欣

目的 探讨完全腹腔镜下Roux-en-Y吻合技术在远端胃癌根治术的安全性及可行性。方法 回顾性分析2014年5月至2015年6月150例远端胃癌根治术Roux-en-Y吻合病人的临床资料，其中78例行完全腹腔镜胃癌根治术(total laparoscopic gastrectomy，TLG)和72例行腹腔镜辅助下胃癌根治术(laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG)。结果 150例手术均获成功，术后病理检查切缘均为阴性。TLG组平均手术时间为(261.4±30.9) min，与LAG组的(258.1±26.7) min相比，差异无统计学意义(P>0.05)。TLG组切除淋巴结为(32.4±9.2)枚，与LAG组切除淋巴结(33.5±9.4)枚相比，差异无统计学意义(P>0.05)。但TLG组术中出血量明显少于LAG组[(270.7±63.4) ml 比(372.9±84.6) ml,P<0.05],手术切口长度明显短于LAG组[(3.1±0.8) cm 比(7.3±1.6) cm,P<0.05]，差异均有统计学意义。同时，TLG组术后镇痛天数、住院时间、首次下床活动时间、首次进食流质时间、术后肛门排气时间均较LAG组显著缩短，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后随访6个月，LAG组吻合口相关并发症发生率为4.2%(3/72)，TLG组均未出现吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、十二指肠残端瘘或肠梗阻等相关并发症。结论 完全腹腔镜下远端胃癌根治术Roux-en-Y吻合技术是安全、可行的，与小切口腹腔镜辅助吻合相比具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短及疼痛感轻等优势，近期效果显著。

胃癌； 腹腔镜

胃癌在我国的发病率和病死率分别位居恶性肿瘤的第四位和第三位，严重威胁国民健康[1]。目前，手术仍是治疗胃癌的主要方式。随着腹腔镜技术的快速发展和日趋完善，腹腔镜胃癌根治术在临床上得到广泛应用。腹腔镜胃癌根治术后消化道重建成为外科领域的又一热点，关乎病人生存质量及远期生存率[2-5]。目前腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式主要有两种：完全腹腔镜胃癌根治术(total laparoscopic gastrectomy，TLG)和腹腔镜辅助胃癌根治术(laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG)。我科自2014年5月至2015年6月期间对78例远端胃癌病人实施全腔镜下Roux-en-Y吻合，同期对72例远端胃癌病人行腹腔镜辅助Roux-en-Y吻合，本研究旨在对比分析2组病人的短期临床疗效，以探讨全腔镜Roux-en-Y吻合技术在远端胃癌根治术中的安全性及可行性。

资料与方法

一、一般资料

我科对78例原发远端胃癌的病人施行了腹腔镜远端胃癌根治术，并通过全腔镜下Roux-en-Y吻合进行消化道重建，为TLG组。收集同期诊断为原发性远端胃癌并由同一组腔镜外科医师完成的腹腔镜远端胃癌根治术经小切口腹腔外Roux-en-Y吻合的72例病人，为LAG组。病人的选择和排除标准参照《腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)》[6]。2组均由同一组医师施行。所有病人术前通过超声胃镜、病理学活检、CT等检查判断肿瘤部位、病理类型、浸润深度、淋巴结转移情况及是否存在远处转移。根据2015年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)胃癌临床实践指南进行术前TNM分期。2组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性，见表1。

二、手术方法

病人常规取平卧两腿分开位，均采用气管插管全身麻醉，术前准备同常规开腹手术。抬高头侧约15°，对于肥胖病人取左高右低位及头高足低位，有助于脾结肠韧带及胃脾韧带的游离。脐下方刺入气腹针，充气并维持压力在12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于脐下置入12 mm Trocar为观察孔。左侧腋前线肋缘下2 cm置10 mm Trocar，为主操作孔，左锁骨中线平脐上2 cm置10 mm Trocar，其右侧相对应位置置入10 mm Trocar，主刀常规站在病人右侧，一助站在病人左侧，根据胃癌手术的根治性原则进行远端胃切除及其所属淋巴结清扫[7-8]。①TLG组：腹腔镜完成淋巴结清扫、组织游离及消化道重建。切除的标本放入标本袋中，将脐部切口扩大至长度约为3 cm纵切口，标本自此切口取出，取出标本后立即检查切缘情况，切缘均距肿瘤边缘≥5.0 cm，且肉眼无肿瘤浸润，以保证切缘阴性。置入强生公司直线切割闭合器，离断十二指肠及远端胃后，距Treitz韧带15～20 cm处离断空肠，于远端空肠断端及残胃大弯处做小切口，将直线切割闭合器分别伸入小孔将远端空肠与残胃闭合，然后关闭共同开口；距胃肠吻合口约30 cm处近端空肠断端与远端空肠行侧侧吻合,见图1。②LAG组：即腹腔镜下完成组织游离及淋巴结清扫后，在剑突下方取5～7 cm切口，用强生29.0 mm管型吻合器进行Roux-en-Y吻合，操作方式同传统开放手术[9]。

三、观察指标

术中记录切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。术后观察镇痛天数、住院时间、首次下床活动时间、首次进食流质时间、术后肛门排气时间。同时观察吻合口漏、吻合口狭窄或吻合口出血等吻合口相关并发症的发生情况。

四、统计学方法

表1 2组病人一般资料比较

A.切开远端空肠断端;B.切开残胃大弯侧;C.远端空肠及残胃大弯处吻合;D.关闭共同开口;E.残胃-空肠吻合完成;F.近端及远端空肠肠壁切开;G.空肠-空肠侧侧吻合;H.倒刺线腔镜下连续缝合关闭共同开口;I.完成吻合图1 远端胃癌根治术中全腔镜下Roux-en-Y吻合进行消化道重建步骤

结 果

150例手术均获成功，术后病理检查切缘均为阴性。TLG组平均手术时间为(261.4±30.9) min，与LAG组的(258.1±26.7) min相比，差异无统计学意义(P>0.05),手术时间从切腹切开至皮肤缝合完毕计算。TLG组切除淋巴结(32.4±9.2)枚，与LAG组切除淋巴结(33.5±9.4)枚相比，差异无统计学意义(P>0.05)。但TLG组术中出血量明显少于LAG组[(270.7±63.4) ml比(372.9±84.6) ml,P<0.05],手术切口长度明显短于LAG组[(3.1±0.8) cm比(7.3±1.6) cm,P<0.05]。同时，TLG组术后使用镇痛药天数、住院天数、首次下床活动时间、首次进食流质时间、术后肛门排气时间均较LAG组显著缩短(P<0.05)。

术后随访6个月。LAG组并发症发生率为4.2%(3/72)：1例吻合口漏，经局部负压冲洗引流+抗感染+静脉营养支持治疗后10 d漏口愈合；1例吻合口轻度狭窄并进食固体食物后哽咽，于术后12周后予以内镜下球囊扩张后症状缓解；1例病人发生切口感染，考虑肥胖病人腹部脂肪较厚，手术易形成脂肪液化坏死，形成局部感染灶，但经积极抗感染治疗后痊愈出院。TLG组均未出现吻合口漏、吻合口狭窄、十二指肠残端瘘、肠梗阻、吻合口出血或切口感染等相关并发症。见表2。

讨 论

胃癌是我国当前常见的恶性肿瘤，且呈现进展期为主的临床特点[10]。胃窦部是胃癌最常见的发生部位，因此远端胃癌根治术成为最常见的术式[11]。国内外研究[12-15]表明，Roux-en-Y吻合术后反流性食管炎的发生率显著低于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合方式，且残留胃上皮化生明显低于Billroth Ⅰ。因此，Roux-en-Y胃肠吻合受到越来越多的外科医师的关注。但是完全腹腔镜下Roux-en-Y胃肠吻合在我国报道较少。本研究旨在对比分析完全腹腔镜下和腹腔镜辅助Roux-en-Y胃肠吻合的短期临床疗效，以探讨完全腹腔镜Roux-en-Y胃肠吻合技术在远端胃癌根治术中的安全性及可行性。

表2 2组病人手术资料比较±s)

注：△采用Fisher's检验

本研究中，2组病人平均手术时间、淋巴结清扫数目无明显差异。淋巴结清扫数目是腹腔镜胃癌手术根治程度的重要指标。研究[16-17]表明，腹腔镜胃癌根治术中清扫的淋巴结数目平均值为31.8枚，与开腹手术病人无明显差异。本研究结果证明腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫符合肿瘤根治的基本要求。腹腔镜辅助远端胃癌根治术即在腹腔镜下完成区域淋巴结清扫，在剑突下方取5～7 cm切口，进行断胃及Roux-en-Y胃肠吻合。完全腹腔镜胃癌根治术是在腹腔镜下完成淋巴结清扫、组织游离及Roux-en-Y胃肠吻合。视野清晰，术中可以更加清楚地辨别血管、神经、淋巴结，减少出血及误损伤。肿瘤几乎不受挤压，标本从长度约3 cm脐孔切口取出，创伤小，出血少，美容效果明显。因此本研究中TLG组较LAG组术中出血量明显减少、切口长度明显减小。TLG组术后镇痛天数、住院时间、首次下床活动时间、首次进食流质时间、术后肛门排气时间均较LAG组显著缩短。本研究结果充分证实了TLG具有术后切口短、出血少、创伤小、胃肠道功能恢复快、住院时间短、病人疼痛感轻、对免疫功能影响小等优势[18]，全腔镜下的胃肠道重建的微创优势应该更为明显[19]。术后随访6个月，LAG组吻合口相关并发症发生率为4.2%，TLG组均未出现吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、十二指肠残端瘘或肠梗阻等相关并发症。笔者考虑传统的端侧吻合方式所形成的吻合口因其缝钉线的方向与血供的方向垂直，相对容易出现吻合口缺血。而完全腹腔镜吻合是通过胃肠、食管空肠的吻合，均为侧侧吻合，其缝钉线的方向与血供的方向呈锐角甚至平行，血供相对较好，理论上吻合口缺血可能性相对较低。可降低吻合口漏发生的风险，另外侧侧吻合口面积相对于端侧吻合口面积更大，可减少吻合口狭窄发生的概率[20]。

对于远端胃癌根治术中行完全腹腔镜下Roux-en-Y吻合我们有以下几点体会：①依据正确的解剖平面，骨骼化血管，淋巴结整块清扫。②熟悉切割闭合器的原理和使用方法,选择合适的钉仓,既要避免出血,又要避免吻合口漏,是腹腔镜下消化道重建的关键。③所有操作直视下进行,解剖清楚,可避免因牵拉而引起脾脏撕裂伤，在预定断胃处用Endo-GIA从小弯侧向大弯侧断胃，出血少，避免污染。重要的是要有效保留胃短、胃后血管,残胃血供佳,有助于吻合口愈合。④结肠后胃肠吻合虽然操作较困难，但横结肠无受压，术后便秘、小肠与前腹壁粘连等发生率低，大网膜功能不受影响，更符合生理结构，更应得到推广。需要注意Roux袢经结肠中动脉右侧或左侧结肠系膜无血管区，结肠后胃肠吻合要确实闭合横结肠系膜裂孔，以避免并发内疝。⑤胃肠吻合时选择胃大弯侧偏后一点，避免前后胃肠吻合线与共同开口闭合线重叠在一起；胃肠吻合后暂不闭合共同开口，先行小肠侧侧吻合，有利于观察胃肠吻合口有无活动性出血。⑥肠肠吻合口应适度大一些更安全。小肠的离断与戳孔处闭合一并处理时，戳孔处小肠前壁向肠系膜对侧方向牵引使小肠前后吻合线错开，防止小肠戳孔处的狭窄，而且避免前后肠肠吻合线与戳孔闭合线重叠在一起。关键的是小肠离断与戳孔处闭合时观察吻合口后壁较困难，应注意确认以免闭合不全。⑦如果吻合口存在张力，可将胃壁与吻合部的空肠壁浆肌层缝合来降低吻合口的张力，增加吻合口的安全性。此外，为了降低出血的风险，可进行浆肌加固缝合。⑧空肠空肠吻合形成的小肠系膜裂孔、Roux肠袢通过结肠系膜形成的横结肠系膜裂孔、Roux肠袢的系膜与横结肠系膜下方形成的Petersen裂孔，都需要通过镜下缝合关闭预防内疝。⑨操作时难免有少量的胃液及胆汁溢出，完成吻合后用生理盐水充分冲洗，以免引起腹腔脓肿。

本研究结果充分证实，完全腹腔镜下Roux-en-Y吻合技术在远端胃癌根治术中安全可行，与小切口辅助吻合相比具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短及疼痛感轻等优势，近期效果显著。相信随着腹腔镜器械的不断革新、外科医师腹腔镜技术的提高及经验的不断积累、高质量随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)结果的发表，外科医师严格掌握手术适应证、遵循无瘤原则及标准的根治范围，全腔镜下Roux-en-Y吻合技术将变得更加安全和规范，全腔镜远端胃癌根治术将得到长足的发展。

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Application of Roux-en-Y anastomosis on total laparoscopic and laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer

Zhang Jianxin,Jin Weidong, Cai Xun, Wang Zaixing, Ma Dandan, Ye Jiaxin.

Department of General Surgery, Wuhan General Hospital of PLA,Wuhan 430070, China

Jin Weidong, Email:mai_andy0@126.com

Objective To compare the clinical efficacy of totally laparoscopic gastrectomy (TLG) and conventional laparoscopic-assisted gastrectomy (LAG), and to explore the safety and feasibility of the total laparoscopic Roux-en-Y anastomosis in laparoscopic gastrectomy.Methods The clinical data of 78 patients who

TLG and other 72 patients who received conventional LAG in our department from May 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed.Results All procedures were completed successfully. There were no significant differences in mean time of anastomosis and number of dissected lymph nodes between the two group (P>0.05). There was marked difference in the mean blood loss and the mean incision length between two groups (P<0.05). As compared with the LAG group, the postoperative pain days, the hospital stay days, the mean off-bed time, time to fluid intake and time to flatus were significantly shortened in the TLG group (allP<0.05). All the patients were followed up for 6 months. The rate of complications related to the anastomosis was 4.2% (3/72) in the LAG group, and no complications related to the anastomosis occurred in the TLG group. These complications included anastomotic leakage, stenosis, bleeding, duodenum stump fistula and intestinal obstruction.Conclusions Total laparoscopic Roux-en-Y anastomosis is safe and feasible in laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. Compared to small incision-assisted anastomosis, totally laparoscopic anastomosis is associated with minimal trauma, less blood less, quicker postoperative recovery, shorter hospital stay, less pain and more satisfactory short-term efficacy.

Gastric cancer; Laparoscope

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院普通外科

金炜东，Email：mai_andy0 @126.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.012

余佩武,罗华星.腹腔镜胃癌手术的技术与规范.腹部外科,2013,26:.

10.3969/j.issn.1003-5591.2013.04.004.

2016-09-05)