老年房间隔缺损患者介入治疗术后中远期效果评估

王忠民 高传玉 彭帮田 吴秀娟 李方坤 刘煜昊

(河南省人民医院 心内科 河南 郑州 45000)

·临床研究·

老年房间隔缺损患者介入治疗术后中远期效果评估

王忠民 高传玉 彭帮田 吴秀娟 李方坤 刘煜昊

(河南省人民医院 心内科 河南 郑州 45000)

目的评估老年房间隔缺损(ASD)患者(≥60岁)行介入封堵术后中远期效果。方法选取老年继发型ASD 35例，术前1 d行超声心动图，测量左室舒张末期前后径(LVEDD)、右室舒张末期前后径(RVEDD)、左心射血分数(LVEF)值、肺动脉压力，行胸部X线检查，测心胸比值(C/T)，记录常规12导联心电图。并于术后1～3 d、1个月、3～6个月、1～3 a对以上指标进行随访。结果与介入封堵术术前相比，术后RVEDD缩小，LVEDD增大，心胸比(C/T)及肺动脉压力下降，活动耐力提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。在1～3 a随访中LVEDD、RVEDD、C/T进一步改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；但LVEF与3～6个月相比，差异无统计学意义(P>0.05)。LVEF在术后及随访过程中均未见明显变化。结论老年ASD封堵术后，心脏结构、心功能、心电活动得到改善，中远期随访中未见心脏结构异常、负荷增加及肺动脉压力升高，提示介入封堵术对伴有轻中度肺动脉高压的老年ASD患者的中远期效果显著，安全性好。

房间隔缺损；介入封堵；肺动脉压力

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)在成人先天性心脏病中的比例达22%～40%，女性发病率高于男性，比例约2∶1。在老年先心病中，ASD居首位，占30%，其临床症状出现较晚，早期临床症状不明显，常被忽略。对于年龄≥60岁的老年ASD患者，由于心房长期存在左向右分流，导致不同程度的心脏结构异常、心功能不全、心律失常和肺动脉高压，给老年ASD的治疗带来一定困难[1]。随着ASD封堵技术的逐渐提高，近期的有效性、安全性得到充分肯定，但对于中远期疗效相关报道较少。本研究拟评估老年房间隔缺损(ASD)患者(≥60岁)行介入封堵术后中远期效果，具体如下。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2007年5月至2009年10月在河南省人民医院阜外医院成功施行经皮穿刺ASD封堵术的35例符合ASD治疗适应证的老年患者。其中男12例，女23例；年龄60～75岁，平均(67.5±3.7)岁；身高147～181 cm，平均(164.17±16.21)cm；体质量45～81 kg，平均(62.8±9.4)kg；ASD直径10～28 mm，平均(17.3±5.6)mm；心功能Ⅰ级(NYHA分级)3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级28例；6 min步行试验Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级22例，Ⅳ级3例；行右心导管检查肺动脉压力显示轻度升高22例，中度升高13例，术前合并不完全右束支阻滞(IRBBB)21例(60.0%)，完全右束支阻滞(CRBBB)1例，右室肥厚3例，电轴右偏5例；心胸比≥50%者33例，>60%者5例；术前1例为2孔，其余为1孔。患者皆有活动后胸闷、心悸等症状；部分患者因心律失常就诊，多为房性心动过速；胸骨左缘 2～3肋间均可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。

1.2治疗方法术前1 d、术后1～3 d行心脏彩超，测量LVEDD及RVEDD，计算LVEF值，估测肺动脉压力，了解三尖瓣返流程度，行胸部正位片测量C/T，记录常规12导联心电图，行右心导管检查，常规测肺动脉压力。在脉冲局麻下穿刺右侧股静脉，术中、术后行经胸超声心动图监测，选择相应直径的封堵器，常规最大直径加6～8 mm(边缘较薄或直径较大的可加8～10 mm)，在透视引导下经输送鞘置入ASD封堵器，术中给予普通肝素100 U/kg，术后 2 h给予低分子肝素钠75～100 U/kg，皮下注射，1次/12 h，共2次。术后给予阿司匹林、抗生素等对症治疗。

1.3随访术后1～3 d、1个月、3～6个月、1～3 a行门诊随访。随访内容包括经胸超声心动图、胸部正位片及常规12导联心电图。

2 结果

2.1各项指标与介入治疗前相比，术后LVEDD增大，RVEDD缩小，心胸比(C/T)下降，差异有统计学意义(P<0.05)。心功能及6 min步行试验在中远期随访中持续提高，大部分患者临床症状得到缓解。中远期随访中，LVEDD、RVEDD、C/T指标进一步改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗3～6个月后RVEDD与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。封堵前后及随访中LVEF多在60%以上，变化不明显。见表1。

表1 ASD封堵前后左、右室功能改变比较

注：与术前相比，aP<0.05，bP>0.05。

2.2合并疾病术后3～6个月时，合并IRBBB者仅3例，改善19例，占90.5%(19/21)，术后1～3 a的随访中仅有1例未改善。术前1例CRBBB在术后1 a转为IRBBB。

2.3肺动脉压力和右室负荷封堵后1～3 d肺动脉压力即下降，平均(30.1±4.5)mm Hg，中长期超声随访未见右室负荷增加表现。

3 讨论

临床上老年ASD较为常见，但由于年龄因素，往往合并有糖尿病、高血压、脑血管疾病以及多器官老化，外科手术及麻醉耐受性差，风险高，而经皮ASD介入封堵术具有微创、安全性高、风险小的特点，尤其适合老年ASD患者。

本研究中，与术前相比，术后第1～3 d RVEDD明显下降，LVEDD升高，心胸比下降，提示ASD介入封堵术后，异常解剖及血流动力终止，能够在短期内迅速减轻右心负荷，缓解右心房室扩张状态，而左室前负荷增加，左室扩大，左室壁与室间隔运动协同做功，收缩功能加强，射血分数提高。这与张连仲等[2]和Rehman等[3]的研究相符。中长期随访中，上述观测指标较3～6个月相比，差异无统计学意义(P>0.05)，说明此时左右心房室解剖结构、功能及血流动力学已经形成了一个新的动态平衡，足以满足机体的需要，这与张戈军等[4]的结论相似。

本研究中合并IRBBB的患者占60%，高发生率与右束支末端纤细、肌纤维覆盖较少的特殊解剖有关。不完全右束支阻滞的发生与右束支的远端纤维受损有关。本研究中，90.5%的不完全右束支阻滞均于治疗后消失，且1例CRBBB患者术后1 a转为IRBBB，这证实了陈清启等[5]的研究，说明右束支阻滞的形成与ASD的病理生理机制有关。

本研究发现，ASD介入治疗后1～3 d，肺动脉压可降至正常范围，在1～3 a随访中未见肺动脉压升高及右心负荷增加，进一步证实介入封堵术对ASD患者的中远期疗效是安全的。重度肺动脉高压的患者心功能较差，多合并房性心律失常，伴有肺血管不可逆增生，不符合手术适应证，所以本研究中未纳入该类患者。

综上所述，老年ASD封堵术后，心脏结构、心功能、心电活动得到改善，中远期随访未见心脏结构异常、负荷增加及肺动脉高压加重，提示介入封堵术对伴有轻中度肺动脉高压的老年ASD患者的中远期效果显著，安全性好。

[1] Di Bernardo S,Berger F,Fasnacht M,et al.Impact of right ventricular size on ECG after percutaneous closure of atrial septal defect with Amplatzer Septal Occluder[J].Swiss Med Wkly,2005,135(43-44):647-651.

[2] 张连仲,王成增,赵冰,等.超声心动图对房间隔缺损修补术后左心室功能的评价[J].中国胸心血管外科临床杂志,2000,7(3):198-200.

[3] Rehman A U,D’Cruz I.Quantitative Echocardiographic Assessment of Left Ventricular Shape[J].Echocardiography,1997,14(2):171-180.[4] 张戈军,戴汝平,刘延玲,等.房间隔缺损封堵术后心功能的变化[J].中华心血管病杂志,2001,29(3):163-166.

[5] 陈清启.功能性与病理性二度窦房传导阻滞的鉴别[J].心电学杂志,2003,22(4):205-207, 212.

刘煜昊，E-mail：camsliu@163.com。

R 541.1doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.011

2017-02-01)