直肠超声内镜在直肠阴道膈子宫内膜异位症诊断中的应用

杨卓，杨飞，陈英汉，李妍，刘岿然，欧阳玲

（中国医科大学附属盛京医院 1.妇产科；2.内镜诊治中心，沈阳 110004）

直肠超声内镜在直肠阴道膈子宫内膜异位症诊断中的应用

杨卓1，杨飞2，陈英汉1，李妍1，刘岿然1，欧阳玲1

（中国医科大学附属盛京医院 1.妇产科；2.内镜诊治中心，沈阳 110004）

目的评价直肠超声内镜在直肠阴道膈子宫内膜异位症（RVEM）诊断中的应用价值。方法分析2009年9月至2016年9月在中国医科大学附属盛京医院妇科临床诊断为RVEM并接受手术治疗113例患者的临床资料，选取术前同时行直肠超声内镜、肠镜以及盆腔MRI检查的患者入组，共计36例，比较3种检查方法对RVEM是否侵袭肠壁、侵袭层次的术前诊断与术中所见和术后病理的符合度。结果直肠超声内镜对RVEM是否侵袭肠壁、侵袭层次的术前诊断准确率明显优于肠镜及盆腔MRI（P＜0.05），与术中所见和术后病理符合度好。结论直肠超声内镜检查是诊断RVEM的可靠方法，可以在术前对RVEM患者是否伴有肠管受累以及受累程度进行准确诊断。

直肠超声内镜；直肠阴道膈子宫内膜异位症；诊断

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫体腔以外的部位出现、生长、浸润，随月经周期反复出血而引发疼痛、不孕及结节包块等一系列疾病［1］。当病灶浸润深度≥5 mm时可诊断为深度浸润型子宫内膜异位症［2］，常常侵犯宫骶韧带、直肠阴道膈、膀胱、直肠等部位。其中直肠阴道膈子宫内膜异位症（recto-vaginal endometriosis，RVEM）主要引起浸润深度相关的难治性盆腔疼痛以及周期性便血等肠道症状，且病灶隐匿在盆腔最低处，不易被发现、诊断及评估，临床上肠镜、钡剂灌肠造影、CT或MRI等检查也常常难以准确判断病灶是否侵袭肠壁以及肠壁的受累程度［3］，因此临床医师常常术前对疾病严重程度评估不足或术中处理不当，导致术后病灶残留、术中肠壁破损或术后肠瘘发生等严重并发症的发生。

直肠超声内镜是将内镜和超声相结合的经消化道检查技术，微型高频超声探头安置于内镜顶端，内镜插入直肠后，既可在内镜下直接观察黏膜病变情况，又可同时进行超声实时扫描，进而同时观察肠道层次结构的组织学变化及周围邻近脏器的超声图像，从而大大提高了内镜和超声的诊断水平，目前已广泛用于直肠占位性病变的诊断［4-5］。本研究将直肠超声内镜、肠镜和盆腔MRI在RVEM诊断中的应用情况进行对比，探讨直肠超声内镜在RVEM诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2009年9月至2016年9月在中国医科大学附属盛京医院妇科诊断为RVEM并接受手术治疗的113例患者的病历资料。纳入标准：（1）术前临床诊断为RVEM；（2）术前同时完成直肠超声内镜、肠镜以及盆腔MRI检查；（3）行开腹联合经阴道手术方式治疗，手术记录及术后病理资料完整。本研究中共36例患者符合纳入标准。

1.2 研究方法

以术后病理直肠阴道膈病灶纤维平滑肌组织中见内膜组织为诊断RVEM的金标准。根据手术记录描述，病灶与肠壁可分离、有界限判定为未侵袭肠壁，病灶与肠壁分离困难、无明确界限判定为侵袭肠壁。分别计算直肠超声内镜、肠镜、盆腔MRI术前诊断RVEM及是否侵袭肠壁的准确率及敏感性，诊断准确率（%）=（影像与病理诊断或手术记录一致的病例数/总病例数）×100%，诊断敏感性（%）=（影像与病理诊断或手术记录一致的病例数/病理诊断或手术记录的总病例数）×100%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据处理，采用χ2检验比较直肠超声内镜、肠镜、盆腔MRI三者术前诊断RVEM是否侵袭肠壁的影像诊断准确率和敏感性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况、病理结果及手术记录信息

36例患者均为已婚、未绝经女性，年龄25～46岁，平均33.6岁，21例主诉继发性痛经，11例痛经伴肛门坠胀感，3例主诉周期性便血，1例主诉不孕。36例患者术后病理诊断确诊RVEM共31例，诊断卵巢子宫内膜异位症2例，诊断子宫腺肌瘤2例，诊断肠间质瘤1例，临床诊断准确率达86.11%（31/36）。31例确诊RVEM的患者中，根据手术记录描述，病灶与肠壁可分离、有界限判定为未侵袭肠壁，共计17例；病灶与肠壁分离困难、无明确界限判定为侵袭肠壁，共计14例，其中术中肠壁浆肌层破损9例，肠壁黏膜层破损5例。

2.2 直肠超声内镜、肠镜以及盆腔MRI术前诊断RVEM的准确率及敏感性

直肠超声内镜术前诊断RVEM的准确率及敏感性明显优于肠镜及盆腔MRI，见表1。

2.3 直肠超声内镜、肠镜以及盆腔MRI对是否侵袭肠壁的准确率及敏感性

直肠超声内镜诊断侵袭肠壁13例。8例镜下见局部黏膜光滑或充血，肠壁结构超声提示黏膜及黏膜下层（第1～3层）清晰、完整，固有肌层/浆肌层（第4～5层）增厚，内部回声不均（图1）；手术记录描述见病灶侵袭肠壁肌层，界限欠清晰，行病灶核除后间断缝合肠壁浆肌层，均未穿透黏膜层。5例镜下见局部黏膜粗糙或结节样增生，肠壁5个层次超声结构不清，呈低回声改变，内部回声不均，边界不清；手术记录描述病灶侵袭肠壁，层次不清，分离核除病灶过程中3例黏膜破损行直肠壁修补术，2例肠壁黏膜破损面积较大行直肠节段切除。直肠超声内镜诊断是否侵袭肠壁准确率为100%（13/13），敏感性高达92.86%（13/14）。直肠超声内镜下对病灶侵袭肠壁层次描述与手术记录描述基本一致。

表1 直肠超声内镜、肠镜以及盆腔MRI术前诊断RVEM的准确率及敏感性Tab.1 Preoperative diagnostic accuracy and sensitivity of rectal endoscopic ultrasonography，colonoscopy，and MRI for RVEM

图1 RVEM直肠超声内镜显像图Fig.1 The expected results of rectal endoscopic ultrasonography for RVEM

肠镜诊断侵袭肠壁5例，镜下见局部黏膜粗糙或结节样增生；手术记录描述见病灶侵袭肠壁，分离核除病灶过程中有3例黏膜破损行直肠壁修补术，2例肠壁黏膜破损面积较大行直肠节段切除。肠镜诊断侵袭肠壁准确率为100%（5/5），但敏感性仅为35.71%（5/14）。

盆腔MRI诊断侵袭肠壁7例，其中5例有直肠前壁向子宫侧的圈合现象；手术记录描述见病灶侵袭肠壁肌层，界限欠清晰，2例黏膜破损行直肠壁修补术，2例直肠前壁局部增厚及直肠前壁收缩，手术记录描述见肠壁黏膜破损面积较大行直肠节段切除。盆腔MRI诊断侵袭肠壁准确率为100%（7/7），敏感性为50.00%（7/14）。

直肠超声内镜、肠镜、盆腔MRI术前诊断RVEM病灶侵袭肠壁的准确率均高达100%，但直肠超声内镜诊断的敏感性明显高于肠镜和盆腔MRI（P＜0.05）。

3 讨论

RVEM是深度浸润型子宫内膜异位症的严重形式之一，异位的内膜组织在道格拉斯腔内向直肠阴道膈浸润生长，随着月经周期反复出血，局部形成结节并引起周围纤维组织增生、炎症反应，导致肠壁增厚甚至侵犯肌层、黏膜层。虽然药物治疗可缓解子宫内膜异位症疼痛等症状，并使局部病灶缩小，但停药后病灶会随着月经周期的恢复而重新激活。手术彻底清除异位的子宫内膜病灶仍是目前临床上主要的治疗方案，既可避免术后复发又可同时提高患者的生活质量［6-8］。尤其RVEM侵袭肠壁对肠壁破坏严重，持续进展将引起便血、肠梗阻等更严重的后果，临床上主张尽早手术切除RVEM病灶。

随着临床医生对疾病认识程度的深入以及增强MRI检测水平的提升，RVEM的术前诊断率已明显提升。本研究中临床诊断的术前准确率已达86.11%，但是否伴有直肠受累及受累程度术前准确评估仍比较困难。虽然当病灶累及直肠黏膜时可出现周期便血的症状，但临床上黏膜受累的病例很少见［9］，大部分异位病灶位于直肠的固有肌层及黏膜下层，肠道症状多不明显。本研究中确诊为RVEM的患者中仅3例表现出肠道症状，仍以继发性痛经（21例）为主诉。此外，部分肠易激综合征患者的腹泻、腹痛等肠道症状也受月经周期的影响［10-11］。因此，仅凭肠道症状与月经周期的关系难以判断RVEM对肠壁的侵袭程度。

肠镜检查对直肠黏膜受累的RVEM诊断比较有意义，然而如黏膜未受累，肠镜下大部分显示直肠黏膜光滑，局部类圆形或广基隆起包块，无法判断隆起是肠壁本身受累还是外压所致。本研究确诊的31例RVEM，术前肠镜仅诊断出10例患者，且有2例最后证实系卵巢子宫内膜异位囊肿外压所致。肠镜术前诊断RVEM的准确率为30.56%（11/36），敏感性仅为25.81%（8/31），另外23例RVEM则未被术前直接诊断，提示肠镜对RVEM的诊断价值有限。

研究［12-14］显示，盆腔MRI对RVEM的诊断准确率约75%。本研究中盆腔MRI术前诊断RVEM的准确率为50.00%（18/36），与文献报道接近。同时，盆腔MRI对病灶是否累及肠壁在术前也可做出一定评估。本研究结果显示，盆腔MRI诊断侵袭肠壁准确率高达100%。当出现直肠前壁向子宫侧圈合现象、直肠前壁局部增厚、直肠前壁收缩等典型征象时，高度怀疑RVEM累及肠壁，需术前做好充分肠道准备，并安排胃肠外科医生参与手术［13-14］。但MRI对RVEM侵袭肠壁诊断敏感性仅50.00%（7/14），本研究中7例术前未准确诊断、评估的病例，手术记录描述提示大部分病灶非结节样突起，为弥漫性或扁平、广基。

新近研究［14-15］表明，直肠超声内镜检查是诊断RVEM的可靠方法，可在术前更准确的判断RVEM是否伴有肠管受累以及受累程度。有研究［15-17］表明，直肠超声内镜对判断RVEM是否伴有直肠受累的敏感性和特异性均可高达90%。本研究中直肠超声内镜术前诊断RVEM的准确率为72.22%（26/36），敏感性也高达70.97%（22/31）。同时，本研究结果显示直肠超声内镜不但诊断侵袭肠壁准确率达100%（13/13）、敏感性高达92.86%（13/14），更可以对侵袭肠壁的程度进行术前评估。作为内镜与超声的完美结合，直肠超声内镜进入直肠后，既可在内镜直视下观察直肠管壁黏膜层情况，同时又能对肠壁结构进行超声扫描。直肠壁在超声内镜下由内到外依次呈现高回声—低回声—高回声—低回声—高回声，对应于黏膜层—黏膜肌层—黏膜下层—固有肌层—浆膜层，当肠壁某一层次出现局灶性增厚或出现累及多层次的病灶，超声下均可清晰分辨，并可根据病灶回声高低及内部回声是否均匀对病变做出初步判断［14-17］。本研究术前直肠超声内镜对病灶侵袭肠壁层次的描述与手术记录描述基本一致，提示术者可以根据术前直肠超声内镜结果对是否需要清洁肠道准备、是否需要同时安排胃肠外科医生参与手术、术中肠壁修补或部分肠段切除概率等进行评估，有利于手术的顺利进行。

值得注意的是，RVEM在超声扫描上可表现为侵袭多个肠壁层次的低回声占位，界限不清晰，内部回声不均匀，呈现恶性肿瘤的影像特征，需与直肠其他低回声病变相鉴别，例如直肠的平滑肌瘤或间质瘤在超声下也表现为低回声病变，局限于管壁的固有肌层或黏膜肌层内。本研究中，1例直肠超声内镜误诊的患者术后病理确诊为肠间质瘤。而对于同样浸润生长的直肠癌，主要由黏膜层向浆膜层方向，当RVEM累及黏膜层时二者在镜下及超声表现上不易鉴别，需进一步镜下活检明确诊断。

综上所述，直肠超声内镜是诊断RVEM的可靠方法，并可在术前比较准确判断病灶是否侵袭肠壁及侵袭肠壁的程度，在RVEM诊断中具有一定优势。

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（编辑 陈 姜）

Application of Rectal Endoscopic Ultrasonography in Recto⁃vaginal Endometriosis Diagnosis

YANG Zhuo1，YANG Fei2，CHEN Yinghan1，LI Yan1，LIU Kuiran1，OUYANG Ling1

（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Endoscopy Center，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of rectal endoscopic ultrasonography for recto-vaginal endometriosis（RVEM）.MethodsThe clinical data of 36 patients who met the criteria for RVEM between September 2009 and September 2016 in Shengjing Hospital were analyzed.Rectal endoscopic ultrasonography was compared with colonoscopy and pelvic magnetic resonance imaging（MRI）in terms of preoperative diagnosis and their conformance with surgical and postoperative pathological findings.ResultsRectal endoscopic ultrasonography was superior to colonoscopy and pelvic MRI in diagnosing RVEM，invasive bowel disease，and the invasive level in the preoperative assessment（P＜0.05），and in its conformance with surgical and postoperative pathological findings.ConclusionRectal endoscopic ultrasonography is a reliable technique for diagnosing RVEM，with good accuracy in the preoperative diagnosis of invasive bowel disease and its level of invasiveness.

rectal endoscopic ultrasonography；recto-vaginal endometriosis；diagnosis

R711.71

B

0258-4646（2017）08-0689-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.005

辽宁省自然科学基金（2014021029）

杨卓（1983-），女，主治医师，博士.

杨卓，E-mail：yangz@sj-hospital.org

2017-04-28

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