CURB⁃65改良评分评估脓毒症预后的研究

白冰，宋宏伟，刘志

（1.中国医科大学附属第一医院急诊科，沈阳 110001；2.濮阳市人民医院急诊科，河南 濮阳 457000）

CURB⁃65改良评分评估脓毒症预后的研究

白冰1，宋宏伟2，刘志1

（1.中国医科大学附属第一医院急诊科，沈阳 110001；2.濮阳市人民医院急诊科，河南 濮阳 457000）

目的评价CURB-65改良评分对急诊脓毒症患者预后的评估能力。方法回顾性分析2014年1月至2015年1月首诊于中国医科大学附属第一医院急诊科的143例脓毒症患者的临床资料，进行CURB-65评分和序贯器官衰竭评分（SOFA）；以CURB-65评分为基础，增加与脓毒症预后相关的指标，形成CURB-65改良评分，应用受试者工作特征曲线分析各评分系统在脓毒症预后中的价值。结果在脓毒症预后方面，CURB-65改良评分、CURB-65评分和SOFA评分在早期均有独立的预测能力，其中CURB-65改良评分的曲线下面积（AUC）及约登（Youden）指数最高（AUC=0.864，Youden指数=0.581）。CURB-65改良评分对早期脓毒症预后的预测能力优于传统的CURB-65评分及SOFA评分。结论CURB-65改良评分在早期即可很好地预测脓毒症的预后，且其评估方法简单、便捷，可快速评估急诊脓毒症患者的病情，为早期给予患者有效治疗提供帮助。

脓毒症；序贯器官衰竭评分；CURB-65改良评分；预后

脓毒症是急诊的常见病和多发病［1］。目前用于脓毒症评估的方法，如序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）［2-3］，虽然能对急诊脓毒症患者的病情预后进行分析，但这些评分系统参数多，不利于急诊的快速评估与早期针对性治疗。因此，亟待提出一种快速而有效预测脓毒症病情的方法。

CURB-65（意识、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄65岁）评分最早用于社区获得性肺炎预后的评价［4］，可用来粗略地预测脓毒症的情况，因其预测脓毒症预后的能力低于传统的SOFA评分，所以有一定的局限性。

本研究以CURB-65评分为基础，增加与脓毒症预后相关的指标，形成CURB-65改良评分，并评价CURB-65改良评分对急诊脓毒症患者预后的评估能力。

1 材料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2014年1月至2015年1月首诊于中国医科大学附属第一医院急诊科的143例脓毒症患者，年龄18～95岁，平均（61.1±16.3）岁，男83例，女60例。入选标准：符合2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南［5］的诊断标准。排除标准：年龄＜18周岁；合并有慢性肝、肾功能不全、血液疾病、妊娠、恶性肿瘤和使用抗凝药物的患者；资料不全、失访的患者。

1.2 研究方法

收集患者临床资料，包括性别、年龄、体温（temperature，T）、心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、感染部位、神志状态、主要症状、动脉血pH、动脉血乳酸（lactate，Lac）、动脉二氧化碳分压（artery carbon dioxidepressure，PaCO2）、动脉氧分压（arterial oxygen pressure，PaO2）、外周血白细胞总数、血小板（blood platelet，PLT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（active partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血糖、中性粒细胞比例、谷氨酰基转移酶（gamma-glutamyl transferase，GLT）、谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、D-二聚体（D-Dimer，D-D），入院后评估CURB-65评分、SOFA评分。以上资料均在患者来诊2 h内完成。病例均以来诊时间为起点（即“零时”），对研究对象进行28 d随访，以28 d转归情况为终点，记录存活和死亡例数。

对不同预后的脓毒症患者资料进行分析，筛选出与28 d死亡相关的指标，对筛选出的指标结合临床意义进行赋值并作为自变量，28 d死亡作为因变量，进行logistic回归分析，筛选出影响患者预后的独立危险因素，根据预后因素的OR值进行赋分，生成CURB-65改良评分。应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析各评分系统诊断脓毒症预后的价值。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

28 d总病死率16.1%，最常受累的器官是肺脏，占34.3%。其中，普通脓毒症患者87例，28 d病死率为5.7%；严重脓毒症患者42例，28 d病死率为23.8%；脓毒性休克患者14例，28 d病死率为57.1%。见表1。

2.2 死亡相关危险因素

28 d死亡组与28 d存活组比较，28 d死亡组的PLT呈显著减少趋势，年龄、RR、SBP、APTT、INR、Cr、GGT、TBIL、Lac呈显著增多趋势，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 CURB-65评分的改良

经t检验筛出与脓毒症患者28 d预后相关的指标，根据临床意义对28 d预后相关的指标进一步分层，并予以赋值，对上述变量进行logistic回归分析。结果显示，年龄＞65岁、APTT＞60 s、INR＞1.5、Cr＞177 μmol/L和Lac＞2 mmol/L是与脓毒症死亡相关的独立危险因素，见表3。根据筛选的独立危险因素的OR值进行赋分，即生成CURB-65改良评分，见表4。

表1 患者感染部位及构成比［n（%）］Tab.1 Patients’infection sites and the constituent ratios［n（%）］

表2 28 d存活组与28 d死亡组患者相关指标的比较Tab.2 Comparison of patient⁃related indicators between the survival and non⁃survival groups in 28 days

2.4 各评分系统在预测脓毒症预后的ROC分析

CURB-65改良评分、CURB-65评分和SOFA评分均可在早期对脓毒症预后有独立的预测能力，其中CURB-65改良评分的曲线下面积（area under the curve，AUC）及约登（Youden）指数最高（AUC=0.864，Youden指数=0.581），高于传统的CURB-65评分及SOFA评分。见图1，表5。

表3 Logistic回归分析结果Tab.3 Results of the logistic regression analysis

表4 CURB⁃65改良评分Tab.4 Modified CURB⁃65 scores

图1 ROC曲线分析Fig.1 ROC analysis

3 讨论

既往研究［6］表明，CURB-65评分在评估社区获得性肺炎时效果较好。近年来也有相关研究［7］认为，CURB-65评分与脓毒症患者的病情密切相关。然而，CURB-65评分在评价脓毒症患者的预后时效能较低。因此，本研究将急诊常规生化指标进行筛选，得出脓毒症患者死亡的独立危险因素，根据独立危险因素的OR值进行赋分，生成了CURB-65改良评分。结果表明，在早期脓毒症预后的预测能力方面，CURB-65改良评分的AUC及Youden指数均高于传统的CURB-65评分及SOFA评分。CURB-65改良评分既保留了原有CURB-65评分的简单实用性，又增强了其对脓毒症预后的预测能力，为脓毒症的早期快速诊断及针对性治疗提供了一个新的可行性方法。

脓毒症是导致弥散性血管内凝血的原因之一［8］，脓毒症早期即可激活凝血系统，启动凝血系统的级联反应，导致脓毒症患者微循环障碍，进而出现器官功能障碍［9-10］。脓毒症可伴有肝功能障碍，使凝血的蛋白合成减少，酶抑制剂复合物和活性因子的清除降低，PLT的数量和质量下降，进而引发血管内凝血［11］。凝血功能异常存在于脓毒症的整个演变过程，是影响其病情进展及预后的重要因素［12］。更多的证据［13-15］表明，凝血相关指标（PLT、APTT、INR）与脓毒症的发生、发展密切相关。因此，本研究将APTT和INR纳入CURB-65改良评分系统，评价脓毒症患者异常的凝血指标。

表5 ROC分析各评分系统对脓毒症预后的预测能力Tab.5 ROC analysis of the predictive power of the scoring systems for the prognosis of sepsis

脓毒症能引发急性肾功能不全（acute renal insufficiency，ARI）［16］，ARI又会进一步加重病情。脓毒症发生后血流动力学改变导致的肾脏低灌注，是脓毒症并发ARI的原因之一。在临床工作中，Cr作为常规指标，能够很好地反映肾脏代谢情况，本研究也提示脓毒症患者在病程早期即出现Cr升高是预后不良的指标。

研究［17］认为，微循环功能异常是引发多器官功能障碍的重要原因。脓毒症患者微循环功能异常主要是由血管内皮受损、血管壁通透性增加、凝血异常等多因素的共同作用导致的。而作为反映机体氧代谢的指标，Lac升高最根本、最重要的原因是缺氧和低灌注，它不仅反映患者的微循环功能状态［18］，而且在评价病情及预后上具有重要意义［19］。因此，CURB-65改良评分将Lac值作为评价指标，有助于医生及早对脓毒症病情做出有效评估和治疗，对提高脓毒症患者生存率有重要意义。

一直以来，SOFA评分都是诊断脓毒症及其评价预后的重要指标［20］，与既往研究相似，SOFA评分可以独立预测脓毒症预后。然而由于脓毒症的发生发展极其迅速，并且预后很差，而传统SOFA评分参数又较多，因此，SOFA评分在评估早期脓毒症的预后方面尚有不足。SOFA评分在对脓毒症预后的预测能力上明显低于CURB-65改良评分，不仅如此，SOFA评分在对脓毒症预后的便捷方面显著低于CURB-65改良评分，这就为临床上应用CURB-65改良评分预测脓毒症预后提供了良好的愿景。

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（编辑 于 溪）

Evaluation of the Prognosis of Sepsis Based on the Modified CURB⁃65 Score

BAI Bing1，SONG Hongwei2，LIU Zhi1

（1.Department of Emergency，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Emergency，Puyang City People’s Hospital，Puyang 457000，China）

ObjectiveTo evaluate the prognosis of patients with sepsis in the emergency department using the modified CURB-65 score.Meth⁃odsWe retrospectively analyzed the clinical data of 143 patients with sepsis who were first diagnosed at the emergency department of the First Hospital of China Medical University（between January 2014 and January 2015），assessed their CURB-65 and sequential organ failure assessment（SOFA）scores，and modified the CURB-65 scoring system by adding some indexes of the prognosis of sepsis.We analyzed the prognostic value of each scoring systems in the diagnosis of sepsis using the receiver-operating characteristic curve.ResultsThe modified CURB-65，CURB-65，and SOFA scores had independent abilities for early prediction of the prognosis of sepsis.The area under the curve and the Youden index of the modified CURB-65 score were highest，which are superior to the traditional CURB-65 and SOFA scores.ConclusionThe modified CURB-65 score can predict the prognosis of sepsis in its early stage.In addition，the assessment method is simple and convenient；hence，it is useful for assessing the condition of patients with sepsis and providing an early treatment.

sepsis；sequential organ failure assessment score；modified CURB-65 score；prognosis

R515.3

A

0258-4646（2017）08-0734-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.014

白冰（1988-），男，医师，硕士.

刘志，E-mail：Liuzhicmu@163.com

2016-11-22

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