超细支气管镜联合EBUS-GS对周围型肺癌诊断效能及影响因素分析
2017-09-03房延凤李王平顾兴潘蕾张红军金发光
房延凤 李王平 顾兴 潘蕾 张红军 金发光
·论著·
超细支气管镜联合EBUS-GS对周围型肺癌诊断效能及影响因素分析
房延凤 李王平 顾兴 潘蕾 张红军 金发光
目的探讨超细支气管镜联合带引导鞘的支气管内超声(EBUS-GS)对周围型肺癌的诊断价值。方法纳入2015年8月至2016年6月就诊唐都医院呼吸科的高度疑似周围型肺癌患者208例(0.8 cm<直径<4 cm)，超细支气管镜联合EBUS-GS活检，进行良恶性病变诊断率的比较，不同影响因素下诊断率的比较及诊断效能的评价。结果208例患者中确诊肺癌180例，EBUS-GS对肺周围型恶性病变诊断率高于良性病变，有统计学差异(χ2=3.884，P=0.049)；病变距肺门距离≤4 cm、≤5 cm和≤6 cm的诊断率分别为88.158%、74.545%、55.102%，三组间卡方检验(χ2=17.371，P=0.000)，有统计学差异；有支气管充气征组与无支气管充气征组诊断率分别为84.906%、70.866%，两组间卡方检验(χ2=3.931，P=0.047)，有统计学差异；超细支气管镜联合EBUS-GS对周围型肺癌诊断敏感性75.000%，特异性92.857%，约登指数0.679。结论超细支气管镜联合EBUS-GS对周围型肺癌的诊断效能高，安全可靠。
超细支气管镜； EBUS-GS； 周围型肺癌； 诊断效能； 影响因素
众所周知，肺癌早期诊断是关系预后的关键[1]，传统的支气管镜肺活检是一种微创的诊断方法，但诊断率低，有报道直径小于2 cm的病变，诊断率仅为34%[2]。因此，如何早期诊断周围型肺癌显得颇为棘手。近年，多项研究表明，一种较新的诊断肺外周病变技术的超细支气管镜联合带引导鞘的支气管内超声(EBUS-GS)技术，可提供周围结构360°径向图像，能显著提高支气管镜的诊断率[3-6]。有Meta分析表明，径向EBUS检测周围型肺癌的灵敏度、特异度高达73%、100%[7]，使用EBUS-GS时，可反复精确的获取样本，使诊断率进一步提升[8]。现对2015年8月至2016年6月于我科行超细支气管镜引导下联合EBUS-GS的208例疑似周围型肺癌患者诊断率，及相关影响因素作回顾性分析，旨在探讨EBUS-GS对周围型肺癌的诊断价值。
对象与方法
一、研究对象
选取2015年8月至2016年6月就诊我科行超细支气管镜联合EBUS-GS检查的208例高度疑似周围型肺癌的患者，纳入标准：胸部CT示中外2/3肺野病变，影像学特点高度提示肺癌，0.8 cm<直径<4 cm，被肺实质包绕的病变。支气管镜检查前常规评估心肺功能、出凝血时间及过敏史。排除标准：麻药过敏、有出血风险、心肺功能差或不符合入组标准的。纳入的208例患者中，男112例，女96例，最小年龄18岁，最大年龄75岁，平均年龄60.12岁，所有入组患者均签署了知情同意书。
二、设备与方法
1. 检查设备：腔内超声主机(EndoEcho EU-M2000)，腔内超声探头(UM-S20-17S)，超细支气管镜(BF-P260F，外径4.0 mm，工作孔径2.0 mm)引导鞘套装及活检套装，以上均为(OLYMPUS)，64排GE螺旋CT和16排西门子螺旋CT。
2. 术前检查：入选患者支气管镜检查前均行胸部CT(层厚0.5～1.0 mm)扫描。局麻下进行(术前禁食8 h，1%丁卡因雾化吸入、2%利多卡因鼻部、气管内滴入局部麻醉、达克罗宁胶浆10 ml口含，10 min后吞咽)。
3. 支气管镜检查：据胸部CT确定的病变位置，将超细支气管镜送至目标部位，助手将径向超声探头插入引导鞘内，沿活检孔道送入目标部位，有明显阻力感时开始超声探查，发现病变超声图像时估算从开始探查到出现病变图像中间的距离，在临近支气管分别探查尽可能找到病变最佳的图像，明确探头与病变的位置关系后固定引导鞘管，抽出探头，送入活检钳于超声病灶定位处活检。所有标本均用4%福尔马林液固定后送往病理科活检。
4. 随访及干预：经上述检查若未明确诊断，在患者同意的情况下，根据病情行CT或B超引导下经皮肺穿刺、PET-CT或者外科手术，若患者不考虑进一步检查，随访半年。
三、统计学方法
数据用SPSS19.0软件包处理，计数资料的描述用例数及百分数，计数资料组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、患者诊断结果
208例患者中确诊肺癌180例(86.538%)，EBUS-GS组明确诊断135例，诊断率为75.000%(135/180)，经皮肺穿刺(CT引导下)诊断13例，经皮肺穿刺(超声引导下)诊断21例，外科手术诊断33例，PET-CT及随访确诊6例。确诊的180例肺癌患者作为阳性参照病例，28例非恶性肿瘤患者作为阴性参照病例，具体病理诊断及构成比，见表1。
表1 208例病理结果及构成比的比较
二、超细支气管镜联合EBUS-GS在肺部良恶性病变中诊断率的比较
在良性病变中EBUS-GS活检明确诊断16例，诊断率57.143%，恶性病变中EBUS-GS活检明确诊断135例，诊断率75.000%，经卡方检验χ2=3.884，P=0.049，有显著统计学差异，见表2。
表2 超细支气管镜联合EBUS-GS在肺部良恶性病变中诊断率的比较
三、超细支气管镜联合EBUS-GS在不同影响因素下诊断率的比较
直径≤2 cm和直径>2 cm诊断率分别为62.821%、84.314%，两组间卡方检验χ2=10.890，P=0.001，有显著统计学差异。病变距肺门距离≤4 cm、≤5 cm和≤6 cm的诊断率分别为86.842%、72.727%、53.061%，三组间卡方检验χ2=17.371，P=0.000，有显著统计学差异；俩俩比较：≤4 cm组与≤5 cm组卡方检验χ2=4.085，P=0.043，有统计学差异；≤5 cm组与≤6 cm组卡方检验χ2=4.328，P=0.038，有统计学差异。胸部CT上病变处有支气管充气证组与无支气管充气证组诊断率分别为84.906%、70.866%，两组间卡方检验χ2=3.931，P=0.047，有统计学差异，见表3。
表3 超细支气管镜联合EBUS-GS在不同影响因素下诊断率的比较
四、超细支气管镜联合EBUS-GS对肺癌诊断能力的评价
EBUS-GS在180例肺癌患者中，明确诊断135例，135例判断正确，45例判断错误，28例非肺恶性肿瘤患者中2例判断错误，26例判断正确，诊断特异性92.857%(26/28)，敏感性75.000%(135/180)，阳性预测值98.540%(135/135+2)，阴性预测值38.356%(28/28+45)，阴性似然比0.269(1-0.75000/0.92857)，阳性似然比10.500(0.75000/1-0.92857)，约登指数0.679。
讨 论
本研究以超细支气管镜联合EBUS-GS对高度疑似周围型肺癌病例诊断率进行分析，首先发现，周围型肺癌中，肺腺癌所占比例最高，同时，EBUS-GS对周围型肺良恶性病变诊断率有统计学差异，恶性病变诊断率高于良性病变。在EBUS-GS的检查过程中，我们发现实性低回声、晕环症往往提示恶性病变可能。黄禹等[9]报道实性低回声、晕环症提示为肺恶性病变的敏感性约89%、69%，特异性83%、65%，两种特征并存时，恶性病变阳性预测值升高至95%。就其原因，癌组织经浸润、压迫构成不规则环带，其含气少甚至不含气体，与肺组织声波传导差异显著，EBUS检查时呈现环绕病灶间断或连续的强回声带，即晕环征。
其次，本研究中直径>2 cm的病变诊断率显著高于直径≤2 cm病变，有统计学差异。病变大小对诊断率的影响在李明等[10]的多项研究中已有体现。就其原因：伴随直径减小EBUS-GS进入病灶部位的难度增加，同时，越小的病变伴随呼吸位置变化幅度越大，可造成定位偏差。另外，距肺门越远，诊断率越低，本研究≤4 cm、≤5 cm和≤6 cm的诊断率分别为86.842%、72.727%、53.061%，三组间卡方检验有统计学差异，Tay等[11]研究也证实了这一点。同时本研究还得出，CT上病变周围存在支气管充气征时诊断率高于无支气管充气征，Guvenc等[12]对760例患者通过分析，得出有充气征时，EBUS可经此处使探头离病灶更近。同时国内有研究报道，低回声病灶中存在不规则充气征或无时倾向癌性病变，支气管充气征呈同心圆状分布时倾向良性病变[13]。
另外，本研究在180例肺恶性肿瘤中，明确诊断135例，诊断敏感性75.000%，特异性92.857%，约登指数0.679，以上3个数据表明超细支气管镜联合EBUS-GS对周围型肺癌诊断有很好的准确性。本研究有5例EBUS-GS未探及病变，可能与病变位置过于靠近外周有关。值得一提的是，虽然荟萃分析提示，CT引导下经皮肺穿刺较EBUS有更高的诊断率[14]，但其并发症较EBUS高的多[15]，因而限制了其推广使用。同时也有研究报道，CT引导下肺穿诊断率并不高于EBUS[16]。
最后，在安全性方面因EBUS-GS可辨别血管影，有利于活检时避开，加之导鞘在病变处的固定，都可减少出血的风险。据2015年日本癌症中心的统计[17]，EBUS-GS总并发症率为1.3%(感染0.5%、气胸0.8%)。由此可见，此项技术是安全有效的。
本研究发现，对疑似周围型肺癌诊断率的影响因素包括病变良恶性、直径大小、距离肺门的远近及病变周围有无支气管充气证等，都可影响支气管镜对其的诊断效能。具体来说，病变直径越大，距离肺门越近或伴有支气管充气证的恶性病变诊断率一般较高。本研究仅纳入208例患者，样本量较小，在不同病变部位诊断率有无差异并未涉及，有报道甚至指出，EBUS在肺上叶的外周病变检查中有一定困难[18]，因此，后续需进一步深入研究。最后，通过本研究，笔者认为超细支气管镜联合EBUS-GS有助提高周围型肺癌的诊断效能，并且是安全有效的。
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(本文编辑：张大春)
房延凤，傅恩清，顾兴，等. 超细支气管镜联合EBUS-GS对周围型肺癌诊断效能及影响因素分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 406-409.
Analysis of diagnostic efficacy and influencing factors of ultrathin bronchoscopy combined with EBUS-GS in peripheral lung carcinoma
FangYanfeng,LiWangping,GuXing,PanLei,ZhangHongjun,JinFaguang.
DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangDuHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China
Correspondingauthor：ZhangHongjun,Email:yadxkf@163.com
Objective To evaluate the diagnostic value of ultrathin bronchoscopy and intrabronchial ultrasonography(EBUS-GS)combined with guide sheath in peripheral lung carcinoma. Methods 208 cases of suspected peripheral lung cancer(0.8 cm Ultrathin bronchoscopy; EBUS-GS; Peripheral lung carcinoma; Diagnostic efficacy; Influencing factors 10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.006 国家公益性行业科研专项(201402024) 第四军医大学唐都医院面上项目(2015LCYJ005) 710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与 危重症医学科 张红军， Email： yadxkf@163.com R563 A 2017-01-23)
