50例胸腔巨大肿瘤的外科治疗分析

郭楠楠 周少华 张文 刘阳

·论著·

50例胸腔巨大肿瘤的外科治疗分析

郭楠楠1周少华1张文1刘阳2

目的探讨胸腔巨大肿瘤外科手术治疗以及术中、术后特殊疑难问题的处理经验。方法回顾分析2010 年1 月至2013年6 月在中国人民解放军总医院第一附属医院胸心外科手术治疗的50 例胸腔巨大肿瘤患者的临床资料。结果完整切除肿瘤43例，大部切除肿瘤7例，单纯肿瘤切除46例，联合上腔静脉、无名静脉成形术1例，肺切除3例；正中切口纵劈胸骨8例，胸部侧切口39例，单侧胸部侧切口+横断胸骨切口1例，单侧胸部侧切口+横断锁骨切口1例，颈部横切口1例；切除肿瘤重628～2 586 g，平均1 973 g，术中出血400～1 500 ml。采用预防复张性肺水肿措施后术后并发肺水肿2例，其中1例因合并DIC死亡，1例治愈出院；其余患者术后均治愈出院。结论胸腔巨大肿瘤患者往往症状较重，内科保守治疗效果差，手术能彻底改善症状；手术切口要以接近瘤体、同时便于伸延为原则，要充分显露术野；术中可采用完整、分块、大部切除等手术技巧，注意术中避免大出血；术后尽早采用预防复发性肺水肿措施。

胸腔； 巨大肿瘤； 外科手术

胸腔及纵膈内重要组织器官多，解剖结构相对复杂，该部位的肿瘤常会占据纵膈或胸腔，容易压迫气管、心脏及大血管等毗邻器官从而产生一系列严重的临床症状[1]。特别是胸腔巨大的肿瘤，其产生的临床症状更为严重甚至直接威胁生命，手术切除肿瘤，解除重要脏器的压迫，是治疗该类疾病的最有效方式[2-3]。但该类手术比较复杂，难度和风险大，术后并发症相对较多，特别是麻醉、手术技术和术后处理与一般胸腔肿瘤切除术不尽相同。我院自2010 年6 月～2013 年6 月手术治疗50例胸腔巨大肿瘤，均获成功，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2010年6月至2013年6月在中国人民解放军总医院第一附属医院胸心外科手术治疗的50例胸腔巨大肿瘤，其中男26例，女24例，年龄0.5～77岁，均数44.55岁；无症状者16例，因查体发现就诊，有症状者34例，其中主要临床症状表现为胸闷憋气15例、胸痛9例、咳痰咯血4例、乏力4例、颈部肿胀1例、肩背疼痛1例。临床症状组与无临床症状组比较年龄分布无统计学意义，(t=0.420，P=0.6765)。患者中有肺功能障碍27例，心电图异常24例，上腔静脉梗阻3例。肿瘤主体位于左胸14例，右胸22例，双侧胸腔2例，纵膈12例，其中，肿瘤占满一侧胸腔5例，9例肿瘤体积超过一侧胸腔的1/2；术后病理证实纵膈来源肿瘤48例，胸膜来源肿瘤2例；良性肿瘤38 例，恶性肿瘤12例；本组病程0.5～3年。

二、治疗方法

良性肿瘤未占满胸腔且无明显外侵包膜者完整切除肿瘤，巨大实性肿瘤占据胸腔采用分块切除，巨大囊性肿瘤包括囊性畸胎瘤先进行减压，吸除囊液, 然后再行肿瘤切除术。1例恶性胸腺瘤侵犯心包, 肿瘤连同部分心包一并切除。1例恶性间皮瘤侵犯左全肺及左侧膈肌，肿瘤连同左全肺及膈肌一并切除后补片修补膈肌。完整切除肿瘤43例，大部切除肿瘤7例；单纯肿瘤切除46例，联合上腔静脉、无名静脉成形术1例，肺切除3例；正中切口纵劈胸骨8例，胸部侧切口39例，单侧胸部侧切口+横断胸骨切口1例，单侧胸部侧切口+横断锁骨切口1例，颈部横切口1例；切除肿瘤重628～2 586 g，平均1 973 g，术中出血400～1 500 ml。

结 果

肿瘤最小为9 cm×10 cm×8 cm，最大为20 cm×15 cm×15 cm。其中2例患者肿瘤占据一侧胸腔，纵膈向健侧移位，一侧肺完全被压缩而无呼吸功能；1例肿瘤占据两侧胸腔，左侧为主，肿瘤压迫纵膈向脊柱方向；其余患者肿瘤占据一侧胸腔的容积在一半以上, 同时由于肿瘤的影响, 患者有心肺功能不全的症状。本组患者均无手术禁忌症。

病理及免疫组织化学检查结果示：主要为胸腺瘤，胸腺癌，成熟型畸胎瘤，成熟型畸胎瘤恶变，节细胞神经瘤，孤立性纤维瘤，恶性孤立性纤维性肿瘤，梭型细胞神经源性肿瘤，神经母细胞瘤，结节性甲状腺肿，神经鞘瘤，原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermaltumor, PNET)，混合性生殖细胞肿瘤，软骨瘤，恶性胸膜间皮瘤，恶性神经鞘瘤，见表1。

术后发生复张性肺水肿2例，其中1例因合并DIC死亡，1例经治疗痊愈出院。其余术患者后均治愈出院。随访：恶性间皮瘤1例术后1年腹腔广泛转移死亡，成熟型畸胎瘤1例术后4个月死亡，死因不详。其余患者随访至今，均健康生存。

表1 胸腔巨大肿瘤患者临床资料(n=50)

讨 论

一、术前诊断

胸腔巨大肿瘤以良性者居多, 肿瘤在膨胀性生长达到一定程度时，引起纵膈移位, 压迫心脏、肺、大血管而出现呼吸、循环功能障碍，引起相应的症状才容易被发现，有文献显示近年来无任何临床症状的原发性纵膈恶性肿瘤的患者数在增加[4]。患者常见临床症状有呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽以及心慌、气短等。对于纵膈畸胎瘤，建议首选手术治疗，恶性畸胎瘤可采用术后化疗，依托泊苷联合博来霉素及顺铂的化疗效果较好，4年生存率为71%[5]。副神经节瘤是儿童最常见的纵膈神经源性肿瘤，一般临床症状较轻，胸部CT可见肿瘤内部点状出血及钙化灶，首选治疗方式仍为手术切除[6-7]。神经母细胞瘤是一种起源于神经嵴的胚胎肿瘤，占儿童恶性肿瘤的7%至10%；其中20%起源于后纵膈，病情发展迅速，手术切除是治疗的重要手段[8]。恶性神经鞘瘤是非常少见的，对于低度恶性者，肿瘤包膜完整的切除患者仍能有一定的获益[9]。然而，如果组织学类型中出现血管分化或出现横纹肌神经母细胞瘤，就说明该肿瘤恶性程度很高，预后较差。恶性肿瘤发展为巨大肿瘤之前多数都有周围组织的侵犯或远处转移, 周围组织侵犯者应根据病情以及侵犯的程度决定是否手术治疗。如果症状较重者, 可以考虑姑息性切除肿瘤，主要为解除压迫症状；本组有2 例患者就属于此类型。少数对放射线敏感的恶性肿瘤也不适应手术治疗，例如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等。目前对胸腔巨大肿瘤的诊断标准尚未统一，单独以肿瘤的大小或者肿瘤的重量来衡量诊断并不完全恰当，应该根据患者的年龄、肿瘤占据胸腔的容积以及对心肺功能的影响等因素来决定。本组参考相关文献标准，认为占据一侧胸腔的1/2以上的纵膈肿瘤, 同时由于肿瘤的影响，患者有心肺功能不全的症状, 或者肿瘤占据一侧胸腔，纵膈向健侧移位, 一侧肺完全被压缩而无呼吸功能, 可以诊断为胸腔巨大肿瘤[10]。由于良性肿瘤具有膨胀性生长的特点，早期症状通常不明显，只有肿瘤增大至一定程度，相邻脏器有压迫，才会出现一系列相应的临床特征，如胸闷、憋气、活动后气短等等。X线表现多不典型，有时与大量胸腔积液难以区别，本组2例曾在外院误诊为结核性胸膜炎,长期胸穿抽液、抗炎、抗结核治疗未见好转。从本组资料分析得出： ①胸部CT 检查仍为主要方法，特别是增强CT可进一步明确肿瘤与心脏、大血管的关系，还可以判定肿瘤内部血运情况；②肿瘤脊柱关系密切时可行MRI 检查明确是否与神经关系密切；③术前检查AFP及HCG有助于进一步判断肿瘤性质；④不建议轻易行经皮穿刺活检，穿刺活检易造成瘤内出血和误伤胸内血管造成致死性意外；⑤恶性肿瘤可以出现胸腔积液; 巨大良性肿瘤也可以形成良性渗出液。因此术前应尽可能明确诊断,如果是恶性肿瘤, 要考虑其彻底切除的可能性[11]。

二、手术体会

1. 麻醉的实施：常规静脉复合麻醉后，特别是使用肌肉松驰剂后，肿瘤周围组织张力下降，血管、气管受压可发生血压下降、出现窒息、休克等严重并发症，必要时可采用清醒插管[12]。本组患者均采取清醒下经鼻单腔气管内插管。一来减少插管对患者的刺激，二来术后可以带管回病房呼吸机辅助呼吸。尽量少用或不用肌肉松弛剂，诱导时间要短，插管要迅速，密切观察生命体征[13]。术中麻醉不宜过深。如纵膈及气管移位使插管困难，可在纤维支气管镜引导下插管。麻醉后缓慢摆放体位，体位摆好后尽快开胸，减少肿瘤对心脏等重要脏器的压迫时间。本组麻醉后出现低血压2例，静脉用多巴胺后血压恢复。有学者主张麻醉时通过改变体位，减轻肿瘤对血管、气管压迫，可避免此类并发症发生[14]。

2. 切口的选择：手术切口的选择主要取决于肿瘤的大小和部位，以术野暴露充分，确保安全为原则，不必顾虑切口的大小。前纵膈肿瘤主体居中的患者，特别是肿瘤与无名静脉关系密切者应采用正中切口纵劈胸骨，保证术野暴露充分，确保手术安全，对于侵犯无名静脉需置换人工血管者可以起到良好的暴露。肿瘤位于前纵膈偏向一侧胸腔者，可采用侧卧位前外侧切口或者平卧位患侧垫高，患侧前外切口，可减少肿瘤对脏器的压迫。肿瘤突向一侧胸腔者，可选择后外侧切口，必要时切断肋骨以进一步扩大术野，本组大部分患者采用该切口。肿瘤位于前纵膈偏向双侧胸腔者，可采用侧卧位前外侧切口横断胸骨，兼顾两侧胸腔。本组有1例患者肿瘤位于前纵膈向双侧胸腔突出，采用了一侧垫高横断胸骨充分暴露术野。中纵膈肿瘤和后纵膈肿瘤采取了后外侧切口可以充分显露肿瘤组织于邻近器官的比邻关系，便于手术操作，减少并发症，提高切除率。本组有5例采取后外侧切口。本组有1例神经鞘瘤患者采用后外侧切口联合锁骨切开的切口，使肿瘤完整被切除。

3. 手中操作注意事项：巨大纵膈肿瘤的手术切除无固定模式，通过临床治疗我们有以下几点体会：①胸腔巨大肿瘤因瘤体巨大，本身有压迫心脏及血管情况，因此术中尽量减少对肿瘤的压迫刺激，避免加重对心脏的压迫；②瘤体巨大通常无间隙进行肿瘤游离，对囊性或囊实性的肿瘤，可先作瘤内减压，肿瘤缩小后再行手术摘除。对于实质性肿瘤，可采取分块切除，可先从减轻心脏压迫处开始，分块切除肿瘤大部，待术野清晰后再尽可能切除残余部分；③肿瘤外侵与周围重要组织器官分离困难者，避免盲目锐性切除或用暴力勉强分离，不要强求完整切除，残留肿瘤可用电刀烧灼，术后局部放疗；④尽量控制术中出血，术前备足血源及静脉通路，术中备好自体血回输机；⑤包膜完整、肿瘤与心脏大血管贴近、无粘连的肿瘤，如术中出血较多，可采取肿瘤包膜外徒手剥离、快速摘除再行止血的方式；⑥手术切除肿瘤长时间压迫的肺组织开始复张，注意术中及时吸痰；⑦遵循无瘤原则, 尽量减少因手术操作引起的肿瘤组织种植、转移。术中可用温蒸馏水冲洗胸腔必要时可胸腔内用化疗药物预防肿瘤的种植和转移。

三、术后处理

胸腔巨大肿瘤术后容易出现并发症，早期发现、及时处理是帮助患者顺利康复的关键：①患者手术创伤大，加上肿瘤切除后心肺长期受压状态突然解除，易造成短期内心肺功能异常，稳妥起见可带气管插管镇静状态返回病房，呼吸机辅助呼吸，以利于患者度过术后危险期；②肿瘤对心脏血管较长时间挤压，加上术中大量出血、渗血，持续大量补液输血，容易并发术后左心衰竭。应及时给与强心、利尿、扩血管等处理，特别要注意胶体液的补充；③因复张性肺水肿与肺萎陷的时间、程度及肺复张的速度有关，发生可能与萎缩肺长期缺氧,复张后肺毛细血管渗透性增加有关[15]。因此术后注意缓慢复张长期受压的肺并充足供氧，适当控制胸腔引流，可有效预防复张性肺水肿发生。术后呼吸机辅助呼吸，压力控制模式加呼气末正压8～10 cmH2O有利于改善肺水肿，定期及时吸痰，严格限制补液量，纠正低蛋白血症。糖皮质激素、强心和利尿剂，雾化吸入前列腺素E1对复张性肺水肿有治疗效[16]。

综上所述，胸腔巨大纵膈肿瘤一经确诊，在无手术禁忌证的情况下，应尽早手术治疗，避免延误病情，手术治疗才是提高患者生活质量的最佳手段。

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(本文编辑：黄红稷)

郭楠楠，周少华，张文，等. 50例胸腔巨大肿瘤的外科治疗分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 391-394.

Surgical treatment of thoracic giant tumor: a report of 50 cases

GuoNannan1,ZhouShaohua1,ZhangWen1,LiuYang2.

1DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy,Beijing100048,China;2DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

Correspondingauthor：LiuYang,Email:sunny301x@sina.com

Objective To explore the surgical treatment of thoracic giant tumor and study the special treatment experience for the interoperate and postoperative process. Methods Data of 50 thoracic giant tumor cases (26 male and 24 female)hospitalized from January 2010 to June 2013 in Department of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People′s Liberation Army was analyzed retrospectively. The patients vary in age from 0.5 to 77. Results All 43 tumors were resected completely, the others were subtotal resected. The operation procedures were simple tumor resection in 46 cases, combined superior vena cava and innominate vein angioplasty in 1 case and pulmonary resection in 3 cases. Operation approaches were median longitudinal sternum incision in 8 cases, lateral thoracotomy approach in 39 cases, unilateral chest incision with transverse sternum incision in 1 case, unilateral chest incision with transverse clavicle incision in 1 case, neck transverse incision in 1 case. The weight of the tumors ranged from 628 to 2 586 gram. Bleeding ranged from 400-1500 ml. No postoperative death was observed but only one patient died to DIC caused by reexpansin pulmonary edema. Conclusions The thoracic giant tumor cases always accompany with severe symptoms. Surgery is effective for conservative treatment in the aspect of relieving symptoms. The principle of choosing the approach is to operate close to the tumor and to facilitate the extension of operation. Both Integrity excision and subtotal excision are acceptable. Avoiding bleeding during operation and taking measures for prevention of recurrent pulmonary edema are vital.

Thoracic cavity; Giant tumor; Surgical treatment

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.002

国家自然科学基金资助项目(81573026)

100048 北京，中国人民解放军总医院第一附属医院 胸心外科1

100853 北京，中国人民解放军总医院胸外科2

刘阳， Email: sunny301x@sina.com

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2017-05-24)