肺癌切除术后乳糜胸的早期诊断和治疗

薛志强 温佳新 刘毅 任志鹏 王彬 张成伟 刘阳 初向阳

·论著·

肺癌切除术后乳糜胸的早期诊断和治疗

薛志强 温佳新 刘毅 任志鹏 王彬 张成伟 刘阳 初向阳

目的探讨肺癌切除术后乳糜胸的早期诊断和治疗。方法回顾性分析2009年1月至2013年12月我院胸外科肺癌切除术后并发乳糜胸患者的临床病理资料，并比较常规开胸与胸腔镜手术后乳糜胸的差别。结果3 479例肺癌切除患者术后并发乳糜胸12例(0.34%，12/3 479)，胸腔镜手术组的发生率为0.41%(7/1 719)，开胸手术组为0.28%(5/1 760)，两者之间未见统计学显著性差异(P>0.05)。11例(91.7%)采用保守治疗，1例(8.3%)再次手术行胸导管结扎后，全部恢复顺利。胸腔镜手术组乳糜胸患者的手术时间(207±29.1)min、平均出血量(142.9±60.7)ml、清扫淋巴结数(20.1±5.7)枚、带胸管时间(13.9±4.9)d、住院时间(26.7±5.7)d，与开胸手术组乳糜胸患者的手术时间(192±72.2)min、平均出血量(220.0±109.5)ml、清扫淋巴结数(14.4±4.5)枚、带胸管时间(13.2±7.8)d、住院时间(27.0±8.7)d相比，未见统计学有显著性差异(P>0.05)。结论乳靡胸是肺癌术后的一种少见并发症，与手术方式无关，多数可采用保守措施治愈。

支气管肺癌； 乳糜胸； 外科手术； 诊断/治疗

乳糜胸是肺癌术后的一种少见并发症[1-2]。乳糜液中含有丰富的脂肪、蛋白、电解质和淋巴细胞，大量乳糜液丢失，可造成严重的代谢紊乱，甚至威胁生命。目前关于肺癌术后乳糜胸的报道较少，我院2009年1月至2013年12月完成肺癌手术3 479例，发生术后乳糜胸12例，占同期手术的0.34%。现就我院肺癌术后乳糜胸的诊断、治疗及预后总结如下，并进一步比较电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopicsurgery, VATS)与开胸手术后发生乳糜胸的差异。

资料和方法

一、一般资料

本组12例患者，男性10例，女性2例，年龄40～76岁，平均(60.5±10.1)岁。4例患者术前行抗炎治疗(7～10)d，所有患者术前均未行放化疗。术前常规行头颅CT或MRI、胸部CT、腹部超声、全身骨扫描、心电图等检查，排除远处转移，无严重心肺合并症，可耐受手术。病变位于右肺上叶7例、右肺下叶4例、左肺下叶1例。

二、手术方法

12例患者均行肺叶切除并系统性肺门纵膈淋巴结清扫，其中右肺上叶切除7例、右肺下叶切除4例、左肺下叶切除1例；病理类型：腺癌8例，鳞癌3例，腺鳞癌1例；术后病理分期：ⅠA期5例，ⅠB期4例，ⅡB期1例，ⅢA期2例；VATS手术7例，开胸手术5例。全组手术时间105～295 min，平均(200.8±49.2)min。术中出血50～400 ml，平均(175.0±89.2)ml。清扫淋巴结10～29枚，平均(17.8±5.8)枚/例，其中N1淋巴结3～21枚，平均(8.3±5.5)枚/例，N2淋巴结4～19枚，平均(9.4±4.7)枚/例。术后带管时间6～26 d，平均(13.5±6.0)d。住院时间17～42 d，平均(26.8±6.7)d。乳糜液经过破损的胸导管溢入胸腔可以引起乳糜胸，并产生压迫症状，如气促、呼吸困难、纵隔移位等，术后患者乳糜液可经胸管引流出，表现为大量淡黄色胸液，行乳糜实验为阳性即可确诊。

三、统计学方法

结 果

本组肺癌患者术后乳糜胸的发生率为0.34%(12/3 479)，其中胸腔镜肺癌手术的发生率为0.41%(7/1 719)，开胸肺癌手术的发生率为0.28%(5/1 760)，两组间未见统计学显著性差异(P>0.05)。肺癌切除术后2～6 d诊断为乳糜胸，均未拔出胸管。主要表现为经口进食后胸腔引流液量增多或颜色变为浑浊，胸水引流量100～1 150 ml，胸水乳糜实验为阳性。确诊乳糜胸后给以禁食或低脂饮食，保持胸管通畅，静脉营养支持、维持水电解质平衡，胸腔内注入鸦胆子乳剂促进胸腔粘连，定期复查血象及血生化。经上述处理后胸水引流量逐渐减少，9例患者在术后6～14 d后痊愈拔出胸管，3例患者术后15 d时引流量仍大于400 ml/d，2例患者拒绝手术要求继续保守治疗，分别在术后20、21 d痊愈，另1例在术后20 d再次手术结扎胸导管，恢复顺利。全组患者在治疗期间未出现其他并发症，无围手术期死亡。术后随访3～6月，均无乳糜胸复发。

12例患者按手术方式分为胸腔镜手术组7例和开胸手术组5例，两组之间的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、带胸管时间、住院时间均未见统计学显著性差异，P>0.05，见表1。

表1 腔镜手术组乳糜胸与开胸手术组乳糜胸的比较±s)

讨 论

乳糜液由胸导管漏出积聚在胸膜腔即造成乳糜胸。大量乳糜液丢失，如不及时补充，会迅速导致机体严重的代谢紊乱、营养障碍、机体免疫能力下降[3-4]。胸导管跨越颈胸腹三部位，与周围结构关系复杂，变异较多，手术中易损伤。最常合并乳糜胸的手术是食管癌切除术，肺癌手术后乳糜胸的发生率较低，约0.9%～4%[1-2]。Sekine[5]认为随着能量手术设备的进步、早期肺癌亚肺叶切除增加，近年来肺癌术后乳糜胸的发生率呈降低趋势。Wang等[6]报道VATS肺癌切除术后乳糜胸的发生率为0.28%(4/2 579)，开胸肺癌切除术后的发生率 0.4%(10/2 799)，但两者无显著差异(P>0.05)。本研究中肺癌术后乳糜胸的发生率为0.34%(12/3 479)，VATS发生率为4.1%(7/1 719)，开胸手术的发生率为2.8%(5/1 760)，VATS术后乳糜胸的发生率与常规开胸手术比较并未增加。万黎等[7]认为TNM分期越晚的患者术后并发乳糜胸的机率增高，也就是瘤体越大、淋巴结转移范围越广，术后并发乳糜胸的机率越高。本研究中12例患者中Ⅰ期9例，我们认为乳糜胸主要与淋巴结清扫有关，无论是早期还是晚期肺癌、无论是采用VATS还是采用开胸手术，只要是进行了系统性纵膈淋巴结清扫，都有可能损伤胸导管、发生乳糜胸。本组病例中右侧患者11例，左侧患者仅1例，表明右侧肺癌术后乳糜胸的发生率显著高于左侧，与文献报道一致[8-9]。

肺癌术后尤其是在进食后胸水增多、颜色变浑浊，应警惕乳糜胸，应及时行胸水乳糜实验检查。确诊乳糜胸后应首先行保守治疗，保持胸管通畅，给以低脂、高蛋白、高热量饮食，或通过静脉营养支持、维持水电解质平衡。Cho 等[8]报道采用包括胸膜粘连在内的保守治疗，是肺癌切除术后处治乳糜胸的第一选择。本研究中5例患者应用了醋酸奥曲肽，可以有效减少乳糜液产生、缩短病程。本组12例患者经积极内科治疗后9例患者在术后6～14 d后痊愈拔出胸管。3例患者术后15 d时引流量仍大于400 ml/d，2例患者拒绝手术要求继续保守治疗，分别在术后20、21 d痊愈，另1例在术后20 d再次手术结扎胸导管，恢复顺利。

对于手术结扎胸导管治疗术后乳糜胸的时机，目前尚未取得一致意见。Uchida 等[2]研究认为手术后至经口进食的胸管引流量是决定乳糜胸需要早期手术干预的重要预测因素。Liu 等[10]报道肺癌VATS切除术后乳糜胸的发生率为2.58%，大部分患者可以经保守治疗痊愈，对于经保守治疗术后第4天胸腔引流量仍无减少趋势的患者，可尽早采用手术干预。Sekine[5]认为患者连续5 d引流量在500～1 000 ml/d，可尽早采用手术结扎胸导管, 在胸液少于200 ml/d可及时拔除胸管。我们的观点是术后10 d胸液量大于500 ml/d，应考虑手术治疗，目前胸导管结扎可以在胸腔镜下完成[11-12]。本组患者中1例在胸腔镜下经右胸行胸导管结扎，手术顺利。因保守治疗的时间越长，淋巴液损伤越多，对机体的消耗也越大，因此对于保守治疗效果不佳者，及时采用手术结扎胸导管，可明显缩短住院时间[13-15]。

总之，肺癌术后并发乳糜胸如能早期诊断及时治疗，大部分患者可以通过保守治疗恢复，但是对于渗出较多的乳糜胸亦应及时手术。

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(本文编辑：王亚南)

薛志强，温佳新，刘毅，等. 肺癌切除术后乳糜胸的早期诊断和治疗[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 395-397.

Early diagnosis and treatment of postoperative chylothorax after lung carcinoma surgery

XueZhiqiang,WenJiaxin,LiuYi,RenZhipeng,WangBin,ZhangChengwei,LiuYang,ChuXiangyang.

DepartmentofThoracicSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Correspondingauthor：XueZhiqiang,Email:xuezhiqiang301@126.com

Objective To explore the early diagnosis and treatment of postoperative chylothorax after lung carcinoma surgery. Methods The clinical data of patients with postoperative chylothorax after lung cancer surgery from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed, the difference between the video-assisted thoracoscopy surgery (VATS) and thoracotomy was compared. Results Twelve patients with postoperative chylothorax were identified among 3 479 patients who underwent lung carcinoma surgery (0.34%，12/3 479). Proportion of postoperative chylothorax was 0.41% in VATS group (7/1 719) and 0.28% in thoracotomy group (5/1 760), the difference was not significant (P>0.05). 11 patients with postoperative chylothorax

conservative therapy, and 1 patient underwent thoracic duct ligation, all patients recovered smoothly. Comparing the VATS with the thoracotomy groups, the mean operative time was 207±29.1 minvs. 192±72.2 min, with no significant difference (P>0.05); and the average blood loss was 142.9±60.7 mlvs. 220.0±109.5 ml, with no significant difference (P>0.05). Comparing the two groups of patients data, the number of lymph node dissection: 20.1±5.7 in VATS group and 14.4±4.5 in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05); postoperative drainage time: 13.9±4.9 days in the VATS group and 13.2±7.8 days in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05); hospital stay: 26.7±5.7 days in the VATS group and 27.0±8.7 days in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05). Conclusions Postoperative chylothorax is a rare complication of lung carcinoma resection. The incidence of postoperative chylothorax is not related with operation type. The prognosis is good of chylothorax by early diagnosis and effective conservative treatment.

Bronchogenic carcinoma; Chylothorax; Surgery; Diagnosis/treatment

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.003

国家自然科学基金资助项目(81573026)

100853 北京，中国人民解放军总医院胸外科

薛志强， Email: xuezhiqiang301@126.com

R563

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2017-05-24)