肺泡表面活性物质联合机械通气对胎粪吸入综合征患儿肺功能影响

黎敏 刘润宁

（重庆市第五人民医院儿科，重庆 400060）

肺泡表面活性物质联合机械通气对胎粪吸入综合征患儿肺功能影响

黎敏 刘润宁

（重庆市第五人民医院儿科，重庆 400060）

目的：分析肺泡表面活性物质（Pulmonary surfactant，PS）联合机械通气（Mechanical ventilation，MV）对胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）患儿肺功能的影响。方法：以2013年1月至2015年12月收治的84例MAS患儿为研究对象，进行前瞻性对照分析。患儿随机均分为观察组、对照组，均给予常规支持治疗及MV，在此基础上，观察组加用PS治疗，比较两组患儿治疗前后肺氧合功能、MV参数、血气指标变化，并观察其存活率及并发症发生率。结果：与治疗前相比，两组患儿治疗后OI、Raw、FiO2、MAP、PaCO2均逐渐降低，Cydn、PaO2、pH、PaO2/FiO2、a/APO2均逐渐升高，观察组变化更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后PEEP逐渐降低，对照组治疗后PEEP逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组机械通气时间、氧暴露时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组呼吸机相关性肺炎并发症发生率低于对照组，存活率为95.24%，高于对照组的90.47%，但差异无统计学意义（P＜0.05）。结论：PS联合MV对于MAS患儿肺功能的改善与生存质量的提高具有积极意义，在降低患儿并发症发生风险方面也发挥了重要作用。

肺泡表面活性物质；机械通气；胎粪吸入综合征；肺功能

胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）是由胎儿宫内窘迫、胎粪吸入引发的呼吸道和肺泡机械性阻塞、肺泡表面活性物质（Pulmonary surfactant，PS）失活以及肺组织化学性炎症，病死率较高[1]。机械通气（Mechanical ventilation，MV）的广泛应用降低了MAS患儿病死率，但新生儿肺部发育不成熟，单纯MV治疗并不能逆转PS失活现象[2]。因此，有学者认为，在综合治疗的基础上给予PS能够改善MAS患儿广泛性肺泡萎缩、顺应性降低状态，提高治疗效果[3]。为验证这一观点，本研究选取84例MAS患儿进行了前瞻性对照分析。

1 资料与方法

1.1 患儿资料

入选标准：符合第四版《实用儿科学》中MAS诊断标准[4]，胎龄≥37周、出生体质量≥2.5 kg且出生至发病＜12 h，排除10 min Apgar评分＜3分、合并先天性畸形及监护人放弃治疗者。以2013年1月至2015年12月收治的84例MAS患儿为研究对象，在征得监护人知情同意后，使用随机数字表将84例患儿分为观察组、对照组各42例。两组患儿均接受MAS常规综合治疗[5]，并予经口气管插管、气管冲洗，使用呼吸机，选择同步间歇指令通气、容量控制模式，观察组经气管导管给予PS制剂固尔舒（猪肺磷脂注射液，意大利凯西公司），一次性给药，剂量200 mg/kg，给药后6～8 h内不吸痰，而后按照患儿临床表现适当调整通气参数，若PS用量达120 mg但仍见明显胎粪残留，可再次经气管导管给予PS制剂[6]。两组患儿胎龄、日龄、出生体质量、1 min Apgar评分、性别、分娩方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分析方法

分别于治疗前（MV治疗开始时）、治疗24 h后、治疗48 h后、治疗72 h后记录患儿肺氧合功能、MV参数、血气指标变化，其中肺氧合功能以氧合指数（OI）表示；MV参数包括呼吸机顺应性（Cydn）、阻力（Raw）、吸入氧浓度（FiO2）、平均气道压（MAP）及呼气末正压（PEEP）；血气指标包括pH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压与吸入氧浓度比值（PaO2/ FiO2）及动脉与肺泡氧分压比值（a/APO2）。呼吸机撤机参数[7]：呼气末正压＜3 cmH2O。以统计分析软件比较两组患儿肺氧合功能、MV参数、机械通气时间、氧暴露时间、住院时间以及存活率、并发症等指标，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与治疗前相比，两组患儿治疗后OI均逐渐降低，观察组降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

与治疗前相比，两组患儿治疗后Cydn均逐渐升高，Raw、FiO2、MAP均逐渐降低，观察组变化更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗后PEEP逐渐降低，对照组治疗后PEEP逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表2 两组患儿治疗前后MV参数变化比较

表2 两组患儿治疗前后MV参数变化比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05，与对照组比较#P＜0.05

指标时期观察组（n=42）对照组（n=42）OI治疗前22.18±2.2422.09±2.35治疗24 h后14.31±1.52*#18.85±2.61*治疗48 h后11.08±1.63*#16.34±2.55*治疗72 h后10.26±1.87*#13.59±1.79*Cydn（mL/cmH2O·kg）治疗前0.47±0.090.49±0.11治疗24 h后0.72±0.13#0.57±0.10治疗48 h后0.96±0.18#0.80±0.18治疗72 h后1.24±0.25#0.85±0.21 Raw（cmH2O/L·S）治疗前88.63±19.2588.31±19.36治疗24 h后65.20±11.48#80.13±15.63治疗48 h后50.84±12.61#72.63±13.28治疗72 h后40.39±17.25#67.64±14.75 FiO2治疗前0.53±0.100.55±0.11治疗24 h后0.36±0.14#0.47±0.12治疗48 h后0.30±0.09#0.42±0.10治疗72 h后0.28±0.07#0.40±0.13 MAP（cmH2O）治疗前17.26±1.7317.53±1.89治疗24 h后12.81±5.06*#15.37±2.24*治疗48 h后10.65±2.28*#13.05±2.04*治疗72 h后8.13±1.35*#11.27±1.68*PEEP（cmH2O）治疗前4.87±0.524.70±0.34治疗24 h后4.50±0.37*#5.74±0.78*治疗48 h后4.20±0.74*#6.81±0.94*治疗72 h后3.08±0.76*#6.26±0.85*

与治疗前相比，两组患儿治疗后PaO2、pH、PaO2/FiO2、a/APO2均逐渐升高，PaCO2均逐渐降低，观察组变化更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿治疗前后血气指标变化比较

表2 两组患儿治疗前后血气指标变化比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05，与对照组比较#P＜0.05

指标时期观察组（n=42）对照组（n=42）PaO2（kPa）治疗前45.28±7.1445.02±6.99治疗24 h后63.69±8.18*#52.19±9.24*治疗48 h后72.56±7.71*#63.14±6.25*治疗72 h后80.23±7.68*#70.58±6.33*PaCO2（kPa）治疗前59.71±6.2860.64±6.59治疗24 h后48.15±6.94*#56.39±7.24*治疗48 h后41.20±5.48*#50.97±5.25*治疗72 h后35.48±3.97*#43.46±5.82*pH治疗前7.10±0.137.11±0.15治疗24 h后7.34±0.11*#7.20±0.09*治疗48 h后7.40±0.15*#7.25±0.08*治疗72 h后7.42±0.13*#7.31±0.14*PaO2/FiO2治疗前82.31±11.2682.25±11.35治疗24 h后178.85±13.94*#102.59±11.43*治疗48 h后235.82±16.65*165.58±17.29*治疗72 h后236.71±16.38*#180.31±19.52*a/APO2治疗前0.20±0.030.19±0.04治疗24 h后0.48±0.06*#0.31±0.06*治疗48 h后0.68±0.13*#0.42±0.05*治疗72 h后0.70±0.11*#0.49±0.08*

观察组、对照组机械通气时间（84.62±18.85）hVS（127.05±43.69）h、氧暴露时间（120.35±29.64）hVS（165.28±33.79）、住院时间（11.34±2.28）dVS（17.26±3.59）d，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组气漏1例、呼吸机相关性肺炎2例），对照组气漏1例、败血症1例、呼吸机相关性肺炎8例，观察组呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患儿存活率为95.24%（40/42），高于对照组的90.47%（38/42），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

MAS是新生儿重症肺部疾病， 患儿缺氧及混合性酸中毒状态引发的肺毛细血管通透性增强、肺泡表面嗜伊红透明膜形成、毛细血管气体弥散功能障碍是造成患儿死亡的主要原因[8]。MV能够改善缺氧及酸中毒状态，在增加肺泡面积、改善肺顺应性、减少肺内分流、改善氧合方面具有积极意义，从而避免呼吸道塌陷、降低呼吸阻力，达到改善肺通气功能、降低MAS患儿病死率的作用[9-10]。然而，为有效改善MAS患儿肺氧合功能，MV往往需较长的治疗时间，但治疗过程中不可避免地会造成气道粘膜损伤，为细菌的迁移和繁殖提供了有利条件，故长期应用MV可导致呼吸机相关性肺炎等并发症发生率显著上升[11]。在本次研究中，对照组患儿治疗后肺氧合功能、血气指标改善明显，但呼吸机相关性肺炎发生率达19.4%，说明该方案的安全性仍有待提高。

PS的缺乏是造成MAS病情进展的主要原因[12]。作为一种以磷脂和特异性蛋自质为主要成分的混合物，PS主要衬覆于肺泡内面，具有降低肺表面张力、稳定肺泡、防止肺泡萎陷、保持功能残气量、稳定肺泡内压、减少肺泡渗出等多种作用，在肺泡正常通气功能的维持中发挥重要作用[13-14]。外源性PS给药不仅能够拮抗肺组织间隙内蛋白渗出、调控炎症反应，还可拮抗胎粪中胆固醇、游离脂肪酸和胆红素等物质的抑制作用，从而达到尽快改善肺功能、降低肺部炎性损伤程度的作用[15]。因此，本研究观察组患儿治疗后肺氧合功能、血气指标改善更为明显，且机械通气时间、氧暴露时间均低于对照组，这有利于避免或减少长期持续高氧和高压力通气造成的肺损伤，从而有效预防MV相关并发症的发生[16]。

PS改善MAS患儿肺功能的可能机制包括增加表面活性物质代谢池，减少肺泡间隙蛋白渗入，并拮抗胎粪、卵磷脂对PS活性造成的抑制[17]；下调核转录因子的表达和调节，进而改善促炎因子引发的肺部炎症反应[18]。在PS作用机制的基础上，配合MV较高的PEEP，能够使呼气末萎陷肺泡保持相对开放状态，在改善肺功能的同时，也可有效减少人机对抗的发生、降低治疗痛苦，二者在MAS的治疗中优势互补，进一步提高治疗效果与治疗安全性。此次研究的局限性在于随访时间有限，关于PS对MAS患儿远期预后的影响，有待日后长期随访加以观察。

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R725.6

A

2095-5200(2017)04-119-03

10.11876/mimt201704048

黎敏，硕士，主治医师，研究方向：儿科呼吸临床，Email：liminlm456@163.com。