原发性肝癌肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素分析

许显志 刘进忠 李志锋 杨宁 窦剑

（保定市第一医院肝胆外科，河北保定 071028）

原发性肝癌肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素分析

许显志 刘进忠 李志锋 杨宁 窦剑

（保定市第一医院肝胆外科，河北保定 071028）

目的：分析原发性肝癌肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素，为患者术后肝功能衰竭的预防提供参考。方法：回顾417例原发性肝癌行肝切除术患者资料。计算患者术后肝功能衰竭发生率并比较发生组、未发生组患者临床特征，运用多因素Logistic回归分析，总结影响原发性肝癌切除术后发生肝功能衰竭的危险因素。结果：417例患者中，共有29例于肝切除术后发生肝功能衰竭，发生率为6.95%；肝功能衰竭分级：A级21例B级6例，C级2例；29例发生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率为13.79%。Logistic多因素回归分析显示术中出血量≥1000 mL、肿瘤直径≥10 cm、合并癌栓和（或）胆栓是影响原发性肝癌切除术后发生肝功能衰竭的独立危险因素，术前肝功能Child-pugh分级A级、不规则切除及术前TACE为保护因素（P＜0.05）。结论：原发性肝癌患者肝切除术后有一定的肝功能衰竭发生风险，这与手术创伤、肝功能状态、肿瘤直径、术前治疗方案及手术方案均具有密切关联，应全面评估患者肝功能衰竭发生风险并选择危险度更小的治疗方案与处理方法。

原发性肝癌；肝切除术；肝功能衰竭；影响因素

近十年来，全球每年新发肝癌患者约60～100万，而中国大陆新发肝癌患者占全球45%以上，且死亡率高达20.4/10万，仅次于胃癌[1]。肝切除术是原发性肝癌治疗最为有效的方法，但部分患者术后会发生肝功能衰竭，该类患者病死率可达1.6%～34.0%[2]。既往临床评估原发性肝癌肝切除术后肝功能衰竭风险主要根据患者身体状况及肝功能状态，但由于肝功能衰竭机制复杂、影响因素众多，单纯根据上述指标预测的准确性不高[3]。此次研究选取417例原发性肝癌患者，就其肝切除术后肝功能衰竭发生率及影响因素进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年1月至2017年1月417例临床资料完整的行肝切除术的原发性肝癌患者为研究对象进行回顾性分析。排除术前已发生肝功能衰竭者[4]。患者肿瘤直径3.3～14.6 cm，平均（7.18±2.06）cm；术前Child-pugh肝功能分级：A级189例，B级183例，C级45例；手术出血量630～1700 mL，平均（1022.38±291.50）mL。

1.2 分析方法

肝功能衰竭判断标准[5]：术后5 d或更长时间内血清胆红素水平超过3 mg/dL且排除术前合并肿瘤压迫胆管等引起的胆道梗阻从而引发的高胆红素血症，和（或）凝血酶原时间延长50%以上，和（或）国际标准化比值超出正常值；肝功能衰竭分级[6]：A级：实验室检查结果异常，无需特殊处理或改变用药方案；B级：改变用药方案后病情稳定，无需有创治疗；C级：改变用药方案后病情无明显改善，需有创治疗。

整理并比较发生肝衰竭组、未发生组患者临床资料，年龄、性别、术前肝功能Child-pugh分级等计数资料均以（n/%）表示，并采用χ2检验，肝切除术中出血量等计量资料以表示，以P＜0.05为差异有统计学意义，以SPSS21.0统计软件进行分析。将单因素分析中存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响原发性肝癌肝切除术后发生肝功能衰竭的危险因素。

2 结果

2.1 肝功能衰竭发生情况

417例患者中，共有29例于肝切除术后发生肝功能衰竭，发生率为6.95%；肝功能衰竭分级：A级21例（72.41%），B级6例（20.69%），C级2例（6.90%）；29例发生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率为13.79%。

2.2 单因素分析

发生组与未发生组年龄、术前肝功能Child-pugh分级、术中出血量、手术方式、肿瘤直径、癌栓和（或）胆栓合并情况、术前TACE情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

指标发生组（n=29）未发生组（n=388）P值年龄＜65岁5（17.24）131（33.76）＜0.05≥65岁24（82.76）257（66.24）性别男18（62.07）251（64.69）＞0.05女11（37.93）137（35.31）术前肝功能Child-pugh分级4（13.79）15（3.87）＜0.05无25（86.21）373（96.13）术前TACE有5（17.24）245（63.47）＜0.05无24（82.76）143（36.86）A级8（27.59）181（46.65）＜0.05 B级14（48.28）169（43.56）C级7（24.14）38（9.79）基础疾病有8（27.59）99（25.52）＞0.05无21（72.41）289（74.48）术中出血量＜1000 mL19（65.52）317（81.70）＜0.05≥1000 mL10（34.48）71（18.30）手术方式不规则切除12（41.38）236（60.82）＜0.05半肝或肝叶切除17（58.62）152（39.18）肿瘤直径＜10 cm16（55.17）327（84.28）＜0.05≥10 cm13（44.83）61（15.72）癌栓和（或）胆栓有

2.3 Logistic多因素回归分析

术中出血量≥1000 mL、肿瘤直径≥10 cm、合并癌栓和（或）胆栓是影响原发性肝癌切除术后发生肝功能衰竭的独立危险因素，术前肝功能Child-pugh分级A级、不规则切除及术前TACE为保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响原发性肝癌切除术后发生肝功能衰竭的多因素回归分析结果

3 讨论

肝功能衰竭是原发性肝癌肝切除术后最严重且危险的并发症，也是影响患者术后生存质量的首要原因[7]。导致残余肝衰竭的因素众多，慢性肝炎、肝硬化、黄疸、肝切除术后余肝功能不足以及术中麻醉、创伤、失血、低血压和术后感染、电解质紊乱等均可引发肝细胞缺氧、坏死以及肝功能失代偿[8-10]。

此次研究患者术后肝功能衰竭发生率为6.95%，与多数报道一致[11-12]。有文献统计，单纯肝功能衰竭者，其病死率即达到80.0%，而合并感染、肾功能衰竭者，其病死率则升至85.7%[13]。本研究29例发生肝功能衰竭的病死率为13.79%，一方面考虑与患者肝功能衰竭分级多集中在A级、B级，残余肝功能恢复尚可有关，另一方面，随着近年来临床对于肝切除术后肝功能衰竭认识的加深，患者术后肝功能衰竭的发生可被早期诊治，而积极护肝、补液、控制感染、利尿、血液透析等综合治疗措施均可有效减少毒素对肝功能细胞的破坏作用，从而早期促进肝功能恢复[14]。

尽管完善的术后治疗能够在一定程度上降低肝切除术后肝功能衰竭对患者生存质量的影响，但在根本上控制危险因素，将肝功能衰竭发生率降低至最低水平方为临床关注的重点。此次研究通过多因素分析，发现术中出血量、肿瘤直径等因素均可造成患者术后肝功能衰竭发生风险上升。归纳其原因：1）肝是机体重要的血液聚集地，术中出血量大，超过1000 mL可导致失血性休克，造成肝细胞受到不可避免的缺血再灌注损伤；同时，机体失血量超过1000 mL时，代偿机制往往使得体液大量转移，进而造成细菌转移、全身炎症反应发生发展，加之机体凝血障碍引发的腹腔内出血与感染，均造成肝功能衰竭风险急剧增加[15-16]。2）肿瘤直径≥10 cm往往造成术中难以避免的大范围切除，而半肝以上切除可大幅增加肝功能衰竭风险且难以逆转，有报道表明，若剩余肝脏体积低于250 mL/m2体表面积，患者术后肝功能衰竭及死亡风险均成倍上升，而较半肝或肝叶切除而言，肝脏不规则切除能够尽可能保留残余肝脏功能，故被认为是肝切除术后肝功能衰竭的保护因素[17]，与此次研究结果一致。3）门脉癌栓与胆栓的出现可对肝脏血供造成严重影响、引发胆道梗阻，加之手术操作对肝脏血流、胆道通畅度的影响，均使得该类患者肝功能衰竭发生风险上升。4）肝功能Child-pugh分级的升高意味着肝脏储备不足、肝细胞缺血缺氧，而手术创伤与肝血流阻断可进一步加重上述状态[18]，故Child-pugh分级A级患者较B级、C级患者的肝功能衰竭风险更低。5）术前TACE对于缩小原发性肝癌病灶、降低术中出血量均具有积极意义，故也是肝切除术后肝功能衰竭发生的保护因素。

总之，原发性肝癌肝切除术后肝功能衰竭与术中出血量、肿瘤直径、肝功能Child-pugh分级、手术方式等众多因素有关，应注重术前风险评估、强调术中谨慎操作、优化术后诊治策略。

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R735.7

A

2095-5200(2017)04-031-03

10.11876/mimt201704014

许显志，硕士，主治医师，研究方向：普外临床，Email：378974515@qq.com。