孕期体力活动与健康促进：过去、现在与未来
2017-09-03朱小烽马云陆跃
朱小烽，马云，陆跃
孕期体力活动与健康促进：过去、现在与未来
朱小烽1，2，马云2，陆跃1
对国内、外孕期体力活动与健康促进的历史发展、研究现状进行梳理与总结。国际社会对孕期体力活动的推荐在经历30多年发展后，取得了长足的进步，从最初严格限制孕期的运动类型、强度和持续时间，到承认高强度有氧运动可行性，再到最近呼吁孕期体力活动推荐应更“精准化”这样一个时代发展脉络。研究认为，孕期体力活动对妊娠结局、子代和母体的长远健康都有积极的意义，中等强度的体力活动具有较低的孕期并发症风险。在此基础上，总结和归纳了孕期体力活动与健康促进研究的未来研究趋势：通过干预性实验和大样本、长时间的流行病学调查，彻底厘清孕期体力活动与表观遗传、慢病预防的生理、生化机制；借助体育科学、围产医学、社会心理学和环境行为学等多学科、多领域的交叉与合作，探索孕期体力活动的自我效能提升策略；流行病学主客观相结合的测量方式是未来孕期体力活动测量的主要方向，且方法应更具准确性与实用性；开发适合我国国情的孕期体力活动推荐量，有利于提升国民整体健康水平，对全民健康促进有着积极的意义。
孕期；体力活动；先兆子痫；健康促进；表观遗传；建成环境；静坐行为
前 言
科学研究显示，身体活动对个体的健康促进和各类疾病的预防和控制起到关键的作用［133，138］。女性妊娠产生一系列的生理与心理变化，其结果可能导致孕妇的久坐行为或体力活动水平低下。这种行为与妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）、妊娠诱导的高血压、孕期体重的过度增加（Excessive gestational weight gain，GWG），以及产后的长期肥胖、2型糖尿病和心血管疾病等联系在一起［35］。美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）资料显示，只有15%的孕妇能够完成美国卫生与人类服务部（Department of Health and Human Services，USDHHS）所推荐的每周150 min中等强度体力活动［35］。在国内该领域尚处于起步阶段，鲜见国家层面的数据报道，且现阶段该领域的研究者主要集中在围产医学和公共卫生学科。为较系统介绍该领域的研究内容与研究进展，本文特对孕期体力活动研究的历史发展、研究现状及未来研究展望进行梳理与综述。
1 孕期体力活动研究的历史发展
最早的产前体力活动关注与推荐一定程度上反映了时代的社会和文化特征。圣经时代的作品（约公元前1500年）就已表明，犹太人奴隶往往比久坐的埃及妇女更容易分娩，其产程也显得短暂［105］；在英国的都铎王朝（16世纪中旬）和斯图亚特时期（17世纪初），产科医生也发现了类似的现象：与社会阶层较低的妇女相比，上流社会妇女分娩更加困难［105］。在17～18世纪，孕妇体力活动被认为是有利的，并且认为早期体力劳动与胎儿大小密切相关［105］。孕期会被鼓励做一些体转运动和穿低跟鞋散步，但同时许多运动被禁止，比如跳舞和骑马等。这期间也有建议孕妇增加运动量，但这也引起了不少的争议，其中有人认为这有可能导致胎位不正；也有助产师认为，孕后期的运动会使得子宫下垂，并可能致使胎儿的头部撞击到母亲的骨盆［105］。19世纪维多利亚时代，出于社会礼仪需求，中高阶层妇女须保持“柔弱、精致、典雅”的女性形象，此时，孕期体力活动也就顺其自然地被认为具有不良影响［15］。
第1个关于孕期体力活动推荐是1912年发布的“步行是孕妇最好的运动”［27］。1920～1930年，产前运动计划在美国被推出，它被认为具有改善肌力、减轻分娩疼痛、促进产后减重及增加胎儿供氧的意义［35］。1949年，美国儿童部（U.S. Children’s Bureau）发布了关于产前体力活动的推荐标准：在母体无并发症的前提下，孕期可进行家务、园艺、日常散步和偶尔游泳等体力活动，但应避免高强度的竞技运动［124］。20世纪初，中等强度的孕期体力活动被定义为每天至少步行2～6英里（3.22～9.66 km）［35］。中等强度的体力活动构成了20世纪70～80年代产前体力活动推荐的基础，主要致力于提高母体健康和减轻孕期劳动强度［35］。1980年，Briend第1次对产妇体力活动与妊娠结果之间的相关性进行了研究，并将出生体重作为一个核心要素进行关注，职业性和家务性体力活动的增加将导致子代较低的出生体重［18］；反之，孕妇低体力活动则导致子代出生体重较高［18］。在过去的几十年里，一些流行病学研究评估了产前体力活动与妊娠结局的相关性［26，124］。Clapp等研究发现，与久坐行为的孕妇相比，孕期持续进行中高强度体力活动将使得新生儿出生体重降低300～500 g，然而，这种出生体重的降低仍保持在正常体重的范围之内，组间早产风险也无显著性差异［26］；Sternfeld指出，产前体力活动对妊娠结局的不良影响还缺乏有效的证据［124］。事实上，对于孕期体力活动的科学测量，以及对家务性、职业性、交通性、闲暇性等不同体力活动行为的有效区分对于研究结果而言意义重大［35］。
1985年，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists ，ACOG）发布了第1个关于产前体力活动的指南［50，53］，指南强调了大多数有氧运动的安全性，但是，高强度的体力活动则不被推荐，如跑步等。指南源于当时有限的研究证据，严格限制了孕期的运动类型、强度及持续时间，从而减少母亲和胎儿的意外风险［78］；1994年，ACOG修订的指南有了较大的改变，其中对孕期体力行为几乎没有了任何限制，并去除了运动时的心率、持续时间的上限［6］；2002年，ACOG再一次更新指南，强调对于没有妊娠并发症的孕妇，推荐每周的多数日子里，进行30 min中等强度的体力活动，同时大量休闲性体力活动被建议是安全的［7］；与ACOG一致， USDHHS在2008年颁布了美国体力活动指南，强调了无医学并发症的孕妇人群每周至少进行150 min中等强度的体力活动［118］。该指南第1次涉及了高强度有氧体力活动的锻炼可行性。该报告为中等强度体力活动的安全性提供了强有力的科学证据，确定了其不会导致低出生体重、早产或早期流产风险性的增加。此外，指南还强调，孕期体力活动可以降低妊娠并发症（例如，先兆子痫、妊娠期糖尿病）的风险［118］。
值得注意的是，国际上孕期体力活动指南大都与美国的较为一致。例如，荷兰采用了美国2008年USDHHS颁布的体力活动指南来指导孕期的体力活动实践［35］；加拿大、英国和澳大利亚都分别指出：孕妇在没有禁忌症情况下都应该鼓励参与有氧和抗阻性的体力活动，并将其作为健康生活的一部分［135］。此外，加拿大运动医学院进一步规定，孕前体力活动活跃的妇女可以在孕期前3个月继续进行体力活动，每周最多可以进行3～4次，每次30～40 min［35］。
鉴于过去10多年对孕期体力活动的研究日益增多，较多组织呼吁ACOG更新其2002年的体力活动指南，其中包括了对中等强度体力活动有必要进行重新定义，或指明每周需要达到的能量消耗量。此外，高强度体力活动对母体/胎儿的健康影响机制也急需证实与阐明［35］。世界范围内肥胖人口的急剧增长，需要及时地更新体力活动指南来解决孕期相关的特殊肥胖问题。尤其是最新的研究证实［46，71，102］，宫内胎儿直接暴露于母体肥胖，将使子代糖耐量异常、超重或肥胖风险急剧增加。
2 孕期体力活动与健康促进研究现状
2.1 孕期体力活动与妊娠结局
由于妇女参与社会劳动和休闲性体力活动的增加，关于孕期体力活动与妊娠结局的研究日趋增多。这种孕期体力活动对妊娠结局影响的研究主要集中在对先兆子痫、胎儿的生长发育、分娩方式及产程长短、母体孕期体重增加及产后康复等方面的影响［42，43，64，89］。
2.1.1 孕期体力活动与先兆子痫
先兆子痫是妊娠20周以后“妊娠高血压综合征”（简称妊高征）的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，特别在妊娠晚期发展至最严重情况时，以抽搐及昏迷为特点，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。研究报道其发病率为3%～7%［101］。氧化应激被认为是最有可能引起先兆子痫特征的内皮功能障碍机制［106］。已有研究也证实了孕前和孕期规律的闲暇性体力活动可以降低先兆子痫的风险［60，109，122，123］。此外，先兆子痫与孕前的BMI值也具有一定的关联［77］。孕期体力活动降低先兆子痫风险潜在的中间效应包括：降低了母体血压［54］及外周循环中促炎细胞因子和瘦素浓度［94］，改善了氧化应激［11］和血浆脂蛋白浓度等［20］。
2.1.2 孕期体力活动与新生儿出生体重
出生体重是婴儿重要的生长发育预测指标。如果出生体重小于2 500 g则将增加围产期的死亡率，提高成年期高血压和糖尿病的致病风险；相反，如果出生体重达到或超过4 000 g也会增加其他并发症的风险，如难产、剖宫产及产道撕裂等。另外，巨大儿与成年期的某些疾病也密不可分，例如2型糖尿病［3］、女性的乳腺癌［81，97］、肥胖等［10］。多年来，研究者一度认为孕期体力活动将影响胎儿的体重，因为孕妇体力活动导致血液重新分配，致使胎盘内的血液循环量减少。理论而言，这在一定程度上会影响胎儿正常生长。因此，已有研究多集中于孕期体力活动对出生体重的不利影响［52，79，112］，如，Sanjose等在苏格兰收集了252 147名新生儿（1981—1984年间）数据，发现父母亲是传统手工产业工人的则其子代低出生体重风险要高出50%［112］。也有研究指出孕期体力活动与新生儿出生体重无显著关联［117］，Lokey的研究结果也有类似结论［73］。另外，一些系统综述也分析了孕期体力活动与新生儿出生体重之间的关系［51，99，120］，由于体力活动的持续时间、强度和频率的不同，难有一致性的研究结果。但是，已有研究主要认为，孕期中小强度且规律的体力活动可以降低新生儿极端出生体重的风险［63，90，99］。Barakat在一项随机对照试验后指出，孕中期和孕晚期进行小强度的抗阻训练（每周3次，每次30～40 min）对新生儿的出生体重和整体健康没有负面影响，运动干预可减少孕前母体体重过大对新生儿出生体重的不利影响［13］；此外，Jukic等也同样证实，较大强度的闲暇体力活动能降低早产的风险［63］。孕期规律的体力活动导致胎儿出生体重良性发展的机制主要是由于胎盘功能能力的增加，通过增加胎盘表面积，改善血流量来适当地增加营养物质，以达到灌注平衡［43］。有趣的是，与人类的研究结果相仿，健康的啮齿动物在孕期进行中小强度运动干预后，与非运动组比较，出生体重无统计学意义［107］。Monteiro等发现，与运动相比，饮食是子代出生体重的决定因素［84］。上述队列研究的局限之处就是未有对孕妇的膳食进行控制，其研究人群也主要是健康人群。在以后的研究中，应特别注意遗传、营养等混杂因素的控制，及开展多群体、多样本的队列对照和干预性研究，这对于挖掘孕期体力活动与子代出生体重的关联显得意义非凡。
2.1.3 孕期体力活动与分娩方式
1985年以来，国际医疗卫生界认为剖宫产率应控制在10%～15%。近几十年，在世界范围内剖宫产分娩稳步增长，虽然由于医学手段的进步，剖宫产较之前更为安全，但其仍旧是侵入式的手术，短期的风险包括感染、血栓栓塞和大出血，甚至危及生命；长期的风险可能在实施剖宫产很多年后才会显现。2014年10月，WHO对剖宫产进行了再一次的申明：“在无相应的医学指征下，应该限制使用剖宫分娩。” 最近，著名医学杂志Lencet刊文，报告中国的剖宫产率由1978—1985年的2.0%上升至2014年的55%［134］。因此，采用必要的措施来降低剖宫产率显得尤为重要。孕期体力活动对分娩方式的影响主要是对剖宫产率的关注。Domenjoz等通过对16个随机对照试验中3 359名孕妇的Meta分析，发现孕期完善的体力活动计划使剖宫产率风险降低15%［34］；另一项800人的前瞻性研究发现，与孕期开展规律运动的产妇相比，久坐的人群剖宫产风险增加了4倍［55］；此外，已有研究也对孕期中等强度的运动可以减少剖宫产率风险予以了证实［17，121，128］，其机理可能与孕期运动可以增加羊水指数，减少孕妇的水肿［110］，减弱下背痛的强度［44］，增加盆底肌群的力量［86］及运动能力增强有关［113］。另外，还有研究涉及孕期体力活动对产程时间的影响［67，73］：Kondo等认为，孕晚期的体力活动对缩短产程时间具有积极的意义［67］；Lokey的系统综述则对比了久坐与孕期体力活动活跃者，发现两者对产程的影响不具有统计学意义［73］。孕期体力活动可以增强人体核心肌群的肌力，增强腹内压，但对于是否有利于缩短分娩进程，相关研究较少，尚无一致性结论，还有待进一步的求证。
2.1.4 孕期体力活动与母体体重
母体的肥胖或孕期GWG都已证实对妊娠结局有不利的影响，如，高血压、妊娠期糖尿病、先兆子痫、围产期死亡、巨大儿和分娩困难等［46］。此外，与正常BMI值女性相比，孕前肥胖或超重的妇女具有更大的流产风险，因此，为了提高成功怀孕的概率，建议在备孕期体重控制在最佳范围［132］。WHO曾把受孕至幼儿2周岁这1 000天的发展历程确定为未来疾病风险的关键时期［100］。Drake和Walker认为：这种“代际效应”是由于母亲和孩子之间某些特有的遗传片段表示出共同的属性［37］，而肥胖患者不良的代谢改变了子宫内环境，从而影响了子代的健康。此外，肥胖孕妇由于胰岛素的抵抗作用，使得宫内胎儿营养素可用性增加［69］。孕前BMI与孕后体重的增加幅度可以有效地预测子代的出生体重［33］。孕期规律的体力活动可以有效降低孕期GWG，以及产后的肥胖［24，104］。Olson在纽约的一项前瞻性研究调查了孕期的体力活动行为、营养摄入、母乳喂养及相关的社会学特征，发现孕期体力活动不活跃与GWG存在高相关［95］。Jiang的研究也获得了同样的结果：孕期体力活动水平与孕期体重增长呈负相关，与活跃组（＞10 000步/天）相比，久坐组（＜5 000步/天）在最后3个月的妊娠期中，体重多增加了1.45 kg（占GWG的8%）［62］。
2.2 孕期体力活动与子代长远健康
孕期规律的体力活动不仅短期内正面影响胎儿的健康，而且在子代长期的生长发育过程中都具有一定的积极意义。许多孕期环境应激的改变都可以通过表观遗传修饰而影响子代［22］。运动被认为是一种有机体的应激，孕期体力活动诱导的围产期编程具有长久的表观遗传修饰作用［71］。同时，运动表观遗传学认为，可以通过急性运动修饰表观基因组（如，通过DNA甲基化）达到短期调控目的（如，RNA表达）［22］。Laker等在C57小鼠中证实了鼠类孕期运动可以改变后代的表观基因组，妊娠期母体运动减少了高脂饮食诱导的PGC-1α高甲基化，并改善了子代在9月龄时的相关代谢功能障碍［70］。
此外，May等发现，孕期进行有氧运动干预可以通过减少胎儿静息心率和增加HR储备来积极地影响胎儿血流动力学［80］。孕期运动可能在孕中期和孕晚期影响胎儿自主神经系统的发育，从而影响胎儿HR［80］。因此，孕期运动可能是子代改善心血管健康最早的干预措施。前瞻性的队列研究发现，母亲孕期的体力活动与孩子15岁后心血管健康存在相关性，但把可能产生的混杂因素进行校正后，这种相关性也随之消失了［83］。事实上，仅凭这一些研究还不足以推断孕期体力活动对子代的心血管健康存在长远的影响，后续的长年跟踪性研究中众多干扰因素的控制就显得格外的重要。
Clapp通过对5岁孩子的一般智力、语言能力、入学准备技能、运动表现和感知运动技能5项神经发育特征进行评估，发现孕期体力活动活跃者与对照组相比，其子代一般智力和语言能力2项指标具有更高的分数［25］。Polanska的研究也具有类似的结果［102］：发现孕期体力活动符合推荐量的母亲，其孩子在2岁时，语言能力发展迅速。这一定程度上也印证了产前的体力活动对子代的积极效果具有长久性。相比之下，另外一个纵向研究指出［64］，产前体力活动对子代语言能力的影响不具有永久性，他们认为这种语言能力的优势在38个月后就消失。因此，关于孕期体力活动行为及其子代神经发育的研究还未有统一的定论。
还有研究涉及了孕期运动对子代心理和神经疾患的影响。Tuovinen发现，孕期母体高血压，子代在70岁后精神和心理障碍的风险增加［130］；芬兰一项为期11.5年的随访研究发现，孕期有高血压征象的母亲，其子代轻度认知障碍的风险性增加［61］。也有不少研究证实了孕期体力活动对母亲的产前抑郁具有一定的积极调解作用，这种调节机制也影响子代［115，131］。这种间接的保护机制似乎可以认为产前运动能在一定程度上降低子代神经发育和精神疾患的风险。
近日，Leite指出，母体肥胖对子代的健康影响具有“滞后效应”［71］。Mourtakos研究报道了8岁儿童的肥胖指数与母亲孕期的生活习惯具有相关性［88］。因此，孕期健康饮食与活跃的体力活动是预防“两代”肥胖风险的重要途径，可使得这种代际间的肥胖遗传风险得到有效的防控。人类孕前和围产期的运动对降低子代成年后糖尿病和心血管疾病风险具有重要的意义［72，132］。
关于母体孕期体力活动对子代出生后乃至长期的积极健康效益的文献报道仍然有限。直到现在，这些研究还没有彻底地澄清这些变化的触发机制，使得产前体力活动和子代的健康联系还存在某些不确定性。孕期运动跟大多数的应激物一样，会对子代的表观基因组产生剂量反应，即高剂量的负效应。现阶段还缺少相关孕期体力活动对子代表观遗传影响剂量和效应的研究。
2.3 孕期体力活动与母体健康
积极的生活方式被认为是孕期健康促进的重要因素。健康相关生活质量（Health-related quality of life，HRQoL）是一种自我健康状况的评估，包括了身体、精神和社会适应等层面［66］。总体而言，孕期的HRQoL呈现下降的趋势，产前情绪变化、焦虑和疲劳等都通常负面地影响着HRQoL［21，32，103］。研究显示，孕期生活质量的下降与较低水平的身体活动有关［12，59，126］，有良好运动习惯的孕妇在孕早期和孕中期焦虑、特异性压力都显著减少［30］。Arizabaleta设计了一项为期3个月的孕期有氧运动干预，整个过程包括步行10 min、有氧运动30 min、拉伸10 min和放松10 min，结果发现干预组HRQoL有了显著的改善［85］。
产前的抑郁症状包括睡眠质量下降、心情悲伤、运动兴趣丧失、决策困难、烦躁不安和饮食习惯的改变等［32］，而同样的症状也有可能出现在产后，这类症状统称为产前或产后抑郁症（Prepartum or Postpartum depression，PPD）。近年来，越来越多的研究开始关注产前情绪障碍。围产期规律的体力活动有助于产妇缓解压力，提高自我效能感和愉悦身心。Padmapriya 等最近一项对中国、马来西亚和印度女性孕期抑郁症状进行调查发现，在1 144例孕妇中，产前有抑郁倾向的占7.3%，而有焦虑症和严重焦虑症状的则占了46.1%，进一步研究发现，孕期久坐行为与抑郁、焦虑具有一定关联性［98］；其他一项涉及141名孕妇的调查研究，其结论也与之类似［75］。孕期妇女的生理结构和激素变化可能会改变身体活动行为和睡眠质量，而这两者对胎儿的分娩方式都有一定影响。Tsai使用体力活动量表和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）分别评估体力活动相关能量消耗和睡眠质量，通过Logistic回归分析发现，当睡眠质量“差”时，剖腹产相对概率提高到1.22（95%CI = 1.01～1.48），相比之下，体力活动上升时，这种风险下降至0.76（95%CI = 0.60～0.97）［129］。不同的是，Borodulin［16］和Loprinzi［74］研究结果认为，睡眠质量和孕期体力活动之间关联较小。研究结论不一致有可能与各研究队列中运动形式与运动强度的不同及其他因素有关。
在维持足够营养素摄入的基础上，产后适量的体力活动对母乳的营养成分和分泌量不会产生不良的影响［31］。研究人员建议，在哺乳后进行运动或者运动后1 h再进行哺乳，哺乳的热量消耗约为每天600 kcal［31］。另一方面，产后的体重滞留非常多见，高达20%的初产妇产后1年体重仍滞留5 kg以上，导致长期的健康风险增加［132］。Lim的一项Meta分析发现，运动干预对产后体重的降低具有显著性的意义［72］；更多的研究则显示，强化膳食管理联合更多积极地运动干预才能对产后的体重调节起到根本的作用［9，93］。
2.4 孕期体力活动的科学测量与评估
准确地测量与评价对孕期体力活动的科学干预来讲显得尤为重要。计步器与加速度计常被用来客观记录各类人群的体力活动［19］。孕期体力活动一般都以步行为主，研究认为，计步器可以作为量化孕妇体力活动的主要仪器［27］。对于非孕人群通常使用双标水法（Doubly labelled water，DLW）作为评价“金标准”，但作为孕妇这一特殊人群则常用加速度计来代替［56］。Chasan-Taber利用加速度计验证了妊娠不同阶段体力活动问卷的有效性［23］；McParlin同样利用加速度计和量表对BMI≥25 kg/m2的孕期肥胖和超重人群进行了体力活动测量［82］。然而，Shepherd指出，肥胖者大量的腹部脂肪组织可以缓冲仪器的垂直加速度，这又恰恰是记录体力活动所必需的［119］，因而会一定程度上造成测试误差。孕期腹内由于胎儿和羊水的缘故可能对孕妇体力活动的监测精度也会有相似的影响［27］。随着妊娠的发展，生物力学和解剖学等因素的改变，通常妊娠中期后导致步态和步速的变化，这些改变会不会影响加速度计测量误差，也是值得我们去验证的。
体力活动日记可以较为准确地收集孕妇一天中的全部体力活动及各体力活动的具体情况，其优点是能比较准确的反映体力活动水平，其缺点是信息量较大，需要花费较多的时间和精力去进行记录，该方法不适宜大样本的调查。在孕期体力活动的大样本流行病学调查中，通常用量表的形式进行体力活动测量与评估［76，137］。现阶段的体力活动量表大多已在孕妇人群中进行过信效度检验（表1）。各量表需要回答问题的数量不一，且评估体力活动的种类也存在差异，如，Godin的闲暇性体力活动问卷（Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire，GLTEQ）只需简单回答3个问题，而孕期体力活动问卷（Pregnancy physical activity questionnaire，PPAQ）则需要填写36个条目，对其总体体力活动水平和各分项都有涉及。量表的局限主要是存在主观偏倚或者回忆偏倚，有研究认为，自我报告的形式通常存在对客观体力活动水平的低估［14］。
表1 部分体力活动量表汇总Table 1List of Partial Physical Activity Scale
使用HR表评估孕期体力活动也有一定的局限性，因为妊娠期间的HR变化较为多见，且除体力活动外可能还受到其他暴露因素的影响［35］。理想的孕妇人群体力活动测量方法应该具有准确、客观、简便易行、低成本、无干扰、易于被接受、可以记录体力活动的细节、可以在人群中大规模应用等特点。但目前还没有一种理想的方法可以进行精确的测量。现阶段，关于孕期体力活动的评估更多的是联合运用体力活动日记、问卷和客观测量等多种评估手段［108］。如何在孕期能够准确地测量总体力活动水平、持续时间、运动强度和频率，同时又能区分出家务性、职业性、交通性与闲暇性体力活动的界定是现在测量与评价的关键所在。随着新技术的不断更新和可穿戴式装备使用，将有助于研究人员更准确地阐明体力活动作为孕期/前暴露因素与健康促进结果之间的剂量与效应关系。
2.5 孕期体力活动的影响因素
基于社会生态学模型分析影响孕期体力活动因素的研究近些年逐渐得到国外学者关注（图1）。已有研究利用内在层次的理论来解释影响孕期体力活动相关的因素。这些理论包括计划行为理论（Theory of Planned Behavior）［36］、健康信念模式（Health Belief Model）［41，125］、生物整合理论（Organismic Integration Theory）［45］及来源于社会认知模型（Social cognitive theory）［29］中的自我效能结构。
图1 孕期体力活动的多维影响因素Figure 1.Multilevel Determinants of Prenatal Physical Activity
健康行为理论来源于内在层次，有研究指向孕期体力活动的主观感知受益，包括：可以改善母体和子代的健康、产后减肥等［49，91］。除此以外，还有研究对阻碍孕期体力活动内心行为进行了分析，包括认为运动会引起疲劳、疼痛及孕期身体功能特异性障碍等［57］。自我效能是孕期体力活动行为重要的促进部分。一项研究将自我效能视为两个独立的结构，即自我效能障碍（克服运动障碍的信心）及自我效能促进（运动能力的信心）［125］。Cramp和Bray报道，自我效能是孕期体力活动行为主要的预测因素［29］。另外，Zahra一份最近的研究认为，孕期体力活动水平与其受教育水平和工作状态存在显著相关［136］。
影响孕期体力活动的人际理论研究较少，但作为孕妇积极生活方式的支持方，在人际关系层面进行深入剖析也具有一定的意义。研究者认为，孕期健康护理者（医护人员）是体力活动支持的重要来源［125］。然而，另一方面家庭成员通常建议孕妇在怀孕期间尽量避免体力活动，因此，家人和朋友的支持对胎儿的保育具有重要的促进作用［40］。此外，另外两项研究认为，孕期最好有固定的运动伴侣［92，114］。
在怀孕期间，邻里环境及政策等也是影响体力活动行为的因素。通常这些因素都是描述性或定性研究，而不作为预测性的研究［127］。这些因素包括工作冲突、缺乏保育、天气和气候的变化、建成环境安全性及运动健康促进服务等［29，92，127］。
2.6 我国孕期体力活动研究现状
国内孕期体力活动研究，犹如“风声已到，而水未起”的状态，已有研究只是针对孕期体力活动影响某一问题的综述，如，对妊娠结局［2，4］、糖尿病预防的研究［1］，缺少临床干预性的研究报道，且具体的生理生化机制研究严重缺乏；研究方法相对滞后，对于日常体力活动的测量与评价也较多局限于计步器或者体力活动日记的形式，还未有应用加速度计测量的报道（受到样本量的限制），相关孕期体力活动量表的开发或者国内人群应用的信、效度检验也未有效实施；孕期体力活动研究的领域相对较窄，对于交通性、职业性、闲暇性的体力活动的区分度不高。
近几年，国家社科基金指南（体育类）中已经明确将我国妇女体育健康干预的研究列为重点研究领域，但对于孕期这一人群的研究仿若“犹抱琵琶半遮面”。研究成果匮乏的同时，我国也普遍存在孕期体力活动不足，孕妇认知观念偏离、意识薄弱的现象［3］。究其原因有多个方面，主要是传统孕期养生理念与国际社会孕期体力活动推荐产生偏离。
3 孕期体力活动与健康促进的未来研究展望
虽然近些年对孕期体力活动行为的影响因素研究取得了长足进步，但某些心理活动和动机影响孕妇体力活动自我效能的机制还未得到充分证实，有必要在理论层面上把握产前体力活动心理、行为及相关生物学决定因素之间的相互作用，以便更好地开展干预措施。随着健康生态学模型的兴起，环境因素，尤其是建成环境（人造环境）对个体体力活动行为的影响机制，已成为运动健康促进领域的研究热点。有关影响女性孕期体力活动的户外环境要素分析，不同孕期阶段对户外环境感知偏好及户外环境对孕期体力活动的作用机制的研究，现阶段国内、外还近乎空白，特别缺乏基于社会调查数据、逻辑演绎定量分析的机理性和系统性的研究。尝试从体育学、社会心理学和环境行为学相结合的视角，在充分评估女性孕期体力活动行为的基础上，系统探究并揭示建成环境与孕期体力活动行为的交互关系，并创造性地开发孕期体力活动相关建成环境主管评价工具，尝试建立适合我国女性生理、心理特征的孕期体力活动推荐量。
已有研究表明，孕期中等强度运动不会对胎儿产生危险，但应进一步开展实验性和干预性的研究，来充分验证产前体力活动与健康促进之间剂量与效应的关系，尤其是运动强度对GDM、先兆子痫、子代的生长与发育之间的联系；对于有健康并发症风险的孕妇，尤其是肥胖患者，还需要更多的循证研究来评估和探索运动强度、持续时间和体力活动方式的最佳组合。运动风险筛查和运动处方制定应该更 “精准化”。在具体实施运动干预前需要进行严格的风险筛查与健康评估，实施过程强化医务监督。尝试在运动生物力学、运动解剖学和计算机仿真等领域开展孕期不同阶段的步态研究与健康相关分析，强化孕期运动的安全筛查和健康评估。
未来应致力于提高孕期体力活动测量的准确性和实用性，更加科学合理地评估体力活动方式、运动强度及持续时间。虽然一些体力活动自我报告（量表）被证实具有一定的有效性和可靠性，但这些工具还是存在回忆偏倚的特性，所以，加强对孕期体力活动客观监测方法及可穿戴装备的研发已时不我待。
“健康与疾病发育起源学说”（Developmental Origins of Health and Disease，DOHaD）表明，婴儿发育受到诸多因素的影响，包括遗传学、行为学、心理学和环境因素等方面。如果生命在发育过程的早期（包括胎儿和婴幼儿时期）经历不利因素（子宫胎盘功能不良，营养不良等），将会增加其成年后患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的发病概率，这种影响甚至会持续好几代人。因而，产前体力活动与孕期久坐行为对胎儿健康的不利影响，以及急性运动或长期运动对子代的表观遗传机制也是未来该领域研究的焦点所在。
低氧暴露或高原训练通常能使机体产生一系列的适应，从而提高运动能力。新生儿短暂性缺氧是神经元损伤的主要原因，通常导致神经功能障碍，研究者利用不同的动物模型探讨了生命初期的缺氧机制。Akhavan经动物实验发现，孕期母鼠自主跑轮运动增加了子代海马神经元和血管的数量，对产后的轻度缺氧暴露具有一定的保护作用［8］；最近一项对459名孕妇的问卷调查发现，经常性开展高原旅行和孕期锻炼的人群，具有较低的孕期并发症风险［65］；Dux的研究发现，低氧运动后大鼠血脑屏障超微结构出现病理性的变化［38］；Entin和Coff i n对孕期在不同海拔高度的运动及生理表现进行了研究，建议当海拔超过1 600 m时，孕期运动应该采取相对保守的态度［39］。关于低氧或高原暴露对孕期健康影响的研究结论存在不一致性，伦理学因素也限制了该领域的干预性研究。高海拔地区孕期运动保健建议，高原或低氧暴露对子代的影响及世居高原群体的大样本流行病学调查显得意义斐然。
4 结语
在过去的几十年，国外孕期体力活动与健康促进领域的研究呈现逐年递增趋势，内容也由孕期体力活动对妊娠结局的关注，逐渐过渡到对慢性疾病长远影响的研究上来。对国内运动科学领域而言，这还是一个崭新的研究视野。由于研究人群的特殊性和其他多方面的原因，国内对该领域研究还未有充分的挖掘。关于孕期体力活动对表观遗传、基因多态性、慢病的调控机制以及产后运动对糖脂代谢转归等领域的基础研究还需继续深入。此外，社会生态学理论视角下对孕期体力活动自我效能促进的研究也方兴未艾。相信在不久的将来，孕期体力活动与健康促进领域的研究成果将会呈现几何式增长。在“医体结合”的时代背景下，体育学、围产医学、预防医学、社会心理学等多学科的交叉融合也是该领域研究团队组建的必然之路。
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Physical Activity and Health Promotion during Pregnancy: The Past, Present and Future
ZHU Xiao-feng1，2，MA Yun2，LU Yue1
This paper summarizes the historical development and research status of physical activities and health promotion at home and abroad during the pregnancy. The recommendations of the international community on physical activities during pregnancy have made considerable progress after three decades of development，from the initial strict restrictions on the type，intensity and duration of exercise，to the recognition of the feasibility of high-intensity aerobic exercises and then to the recent appeal of the“ precise” pregnancy physical activities as an era of the developmental context. The study suggests that physical activities during pregnancy have a positive effect on the long-term health of pregnancy outcomes，offspring and mothers，and moderate intensity physical activities have a lower risk of complications during pregnancy. Based on this precondition，conclusion and induction regarding the future research trends of physical activities and health promotion during pregnancy are offered in this paper. Through the intervention experiment，the collection of large samples，and long-term epidemiological investigation，this dissertation clari fi es the physical activities，epigenetic mechanism during pregnancy，and the physical and biological mechanisms of chronic disease prevention. With the help of physical education and perinatal medication，social psychology，environmental behavior and other disciplines can enhance the self-ef fi cacy of physical activity during pregnancy through multi- fi eld cross and cooperation. The method of combining the subjective and objective epidemiology is the main direction of measuring the physical activities in the future，and the method should be more accurate and practical. Developing the recommended physical activities suitable for the China’s national conditions is conducive to enhance the overall health of the people，and is of positive meaning for the national health promotion.
pregnancy；physical activity；preeclampsia；health promotion；epigenetic；built environment；sedentary behavior
G806
A
2017-04-18；
2017-08-04
嘉兴市科技计划项目（2017AY33078）； “十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAK21B02-03）。
朱小烽，男，讲师，在读博士研究生，主要研究方向为妇幼体力活动与健康促进，Tel：（0573）85564821，E-mail：zhuxiaofeng102@126.com；马云，女，主任医师，博士生导师，主要研究方向为运动医务监督，E-mail：tiyuyiyuan_my @163.com；陆跃，男，副教授，主要研究方向为体力活动与健康促进。
1.嘉兴学院 师范学院，浙江 嘉兴 314200；2.国家体育总局运动医学研究所，北京 100061
1.Jiaxing University，Jiaxing 314200，China；2.National Research Institate of Sport Medicine，Beijing 100061，China.
