集束化护理在老年危重患者人工气道管理中的应用

罗春霞 刘妙秋 曾丽云 余海华 黄福娣 罗三娣

集束化护理在老年危重患者人工气道管理中的应用

罗春霞 刘妙秋 曾丽云 余海华 黄福娣 罗三娣

目的:探讨集束化护理在清除老年危重患者人工气道分泌物，预防肺部感染发生及气管导管痰痂堵管，缩短气道护理工时的应用效果。 方法：2015年10月～2016年9月入住ICU建立人工气道老年危重患者128例，随机等分成试验组和对照组，试验组应用集束化气道护理方法；对照组应用传统气道护理方法，比较两组肺部感染、痰痂堵管、气道护理工时及入住ICU时间。结果:两组肺部感染，痰痂堵管及气道护理工时比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组入住ICU时间无统计学意义(P>0.05)。结论：集束化气道护理老年危重患者人工气道能加强气道湿化，有效清除气道分泌物，减少气管导管痰痂堵管的发生，阻止细菌黏附，降低肺部感染率，缩短气道护理工时。

集束化护理；老年人；危重症；气道管理

据统计2015年末我国60岁及以上老人已经达到2.22亿左右，占人口总比例16.1%[1]。老年危重患者人群也不断增多，老年危重患者病情严重、复杂、多变，随时可能发生生命危险，加之老人的脊柱后凸，胸廓前后径增大，胸廓变形日趋明显，膈肌张力降低，下移，造成胸廓容量增加，肺泡和终末支气管被动扩张，呼吸道分泌物滞留其中，不易排出，成为病原体的良好培养基，故老年患者容易罹患肺部感染[2]。呼吸道管理是疾病治疗成功的重要措施之一,也是预防肺部感染，减轻老年患者痛苦的有效方法。本研究应用集束化气道护理有效保持老年危重患者人工气道通畅，降低堵管率，减少院内肺部感染的发生，减轻护理工作量,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月～2016年9月入住我院ICU建立人工气道的老年危重患者，排除入院已诊断及入院48 h内发生肺部感染的患者， 共128例，其中男83例，女45例。年龄最大89岁，最小60岁，平均(69.80±7.20)岁。随机将其分为对照组和试验组，两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统方法即分散进行人工气道管理，护理措施包括口腔护理每日2次；及时吸痰，体位管理，使用呼吸机患者呼吸机管道管理，湿化管理，雾化吸入，肺部物理疗法等。试验组采用集束化护理方案进行人工气道管理，集束化护理方案包括科室通过成立一个循证小组，制定相关措施，集束化护理老年危重患者的人工气道。集束化护理方法包括：一步体位指没有禁忌半坐卧位，即床头提高30°～45°。二步雾化指严格无菌技术加药(注射用水+布地奈德+沙丁胺醇)；氧气驱动雾化装置；准确有效雾化，用时约15 min。三步胸背部叩击:(1)背部。①对侧肺下缘至主气道。②近侧肺下缘至主气道。③对侧肺外缘至主气道。④近侧肺外缘至主气道。⑤主气道自下而上。按照由下而上、由外向内、由对侧至近侧、最后沿主气道方向的原则，每步6～8次叩击，用时约5 min。(2)胸部两侧。沿着腋中线自下而上，用时约2 min。(3)胸前区。自下而上，胸骨两侧，避开心前区，用时约2 min。四步无菌技术操作下经人工气道吸痰，用时约3 min。五步经气管导管膨肺吸痰，向气管导管注入生理盐水3～5 ml，给予约800 ml潮气量挤压球囊3～5次，刺激再次咳嗽，使肺部痰液松动，易于排痰，再经人工气道吸痰，用时约5 min。六步口腔护理，时间约3 min。循证小组成员按照顺序连续操作一个循环，时间约30 min，每6 h一个循环，每日4次。实践指导实施人员协同责任护士进行临床实践，医师作为雾化用药指导。

1.3 效果观察 对入选老年危重患者进行入住ICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分(APACHⅡ)；每周2次抽取下呼吸道分泌物行病原学检查及药敏试验；入住ICU时拍床边胸片，查血常规，以后每3 d复查胸片，血常规，观察记录气道分泌物性状及量，肺部体征。比较两组患者肺部感染发生率、ICU住院时间、痰痂堵管例数、每个患者每天集束化气道护理时间。

1.4 肺部感染诊断标准[3-4]根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》及《医院感染诊断标准》进行诊断，排除发病前肺部感染。(1)咳嗽、咳脓痰、呼吸深快等呼吸道症状。(2)双肺听诊有干湿啰音和(或)不同程度的肺实变体征。(3)体温升高≥38.5℃，伴有外周白细胞计数增高≥1.0×109/L。(4)X线胸片呈炎性改变。(5)痰痂堵管的症状：血氧饱和度下降情况(3%以上)、痰痂形成、气道高压持续报警、呼吸困难。凡入住ICU 48 h后出现上述5项中任意3项者即可诊断为并发肺部感染。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者肺部感染、痰痂堵管发生比较(表1)

表1 两组患者肺部感染及痰痂堵管发生比较(例)

2.2 两组患者入住ICU时间及气道护理工时的比较(表2)

表2 两组入住ICU时间及气道护理工时的比较

3 讨 论

3.1 集束化气道护理能有效清除气道分泌物，阻止细菌黏附，降低肺部感染发生率 传统的气道护理是单个措施起作用，而集束化气道护理是集合每个措施集中发挥作用。集束化护理是2002年由美国健康研究所首先提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，集束化护理是指一组护理干预措施，它将分散的有效的资源进行优化、整合，使其系统化和科学化[5]，经临床证实其每个元素都能改善患者结局，共同实施比单独执行更能改善患者结局。相对于针对单方面因素的单个措施，集束化已被证实能够对多因素的临床问题进行更有效的干预。

建立人工气道是临床抢救和治疗老年危重患者呼吸道梗阻及呼吸衰竭等疾病的重要措施。但人工气道的建立使气道自身湿化作用明显降低甚至消失，易出现气道干燥，痰痂形成，吸痰困难等一系列问题。气管导管的空腔是细菌生物膜生成聚集的场所，而生物膜的形成是院内肺部感染的重要危险因素。目前临床上并没有有效的方法来阻止生物膜的形成和脱落。据报道在生物膜形成前先有呼吸道分泌物的黏附与聚集,然后才有细菌的定植，因此有效清除气管导管内分泌物是阻止细菌黏附和生物膜形成、预防院内肺部感染的关键。集束化气道护理经过每6 h 1次，每日4次，每次约30 min的气道湿化，气道分泌物有效清除；口腔清洁等管理，保持气道通畅的同时保证了气道清洁，有效清除气管导管内分泌物，阻止细菌黏附和生物膜形成，降低肺部感染发生率。

3.2 集束化气道护理能降低气管导管痰痂堵管发生率 建立人工气道后，由于吸入气体湿化由气管支气管树完成,使呼吸道黏膜失水；如机械通气增加通气量，使呼吸道水分蒸发增加；经气管导管高流量吸氧或气道湿化不充分使呼吸道黏膜干燥；吸痰管外拉时带出残留在导管内的黏痰被机械通气或氧气气流吹干，导致痰痂形成。湿化不足,分泌物黏稠，不易排出，增加痰痂形成。老年危重患者存在脊柱后凸，胸廓前后径增大，胸廓变形日趋明显，膈肌张力降低，下移，造成胸廓容量增加，肺泡和终末支气管被动扩张，呼吸道分泌物滞留其中，不易排出，痰痂容易形成[6]。集束化气道护理在传统的持续气管导管湿化基础上，增加每6 h 1次雾化吸入，及经气管导管膨肺吸痰，加强人工气道湿化，使支气管及以下痰液松动，易于痰液排出，加之无菌技术吸痰，能有效清除气道分泌物，降低痰痂堵管的发生率。同时经气管导管膨肺吸痰能有效保持气管导管通畅，改善老年患者血氧饱和度，预防肺不张，增加肺顺应性，利于通气，减少肺部并发症[7]。

3.3 集束化气道护理能减少老年危重患者气道护理工作量 传统的气道护理是单个措施独立执行，护士在为患者雾化、胸部物理疗法、吸痰护理、口腔护理等操作频率及时间不定，护理工时分散，平均护理工时增加。而集束化气道护理是将多个有效的护理措施集中，整合进行，是一种预防性的综合护理方案，在降低肺部感染发生率及气管导管痰痂堵管的效果下，能有效缩短护理工时，减少护士工作量。集束化气道护理措施集中，间断进行，增加老年危重患者气管导管耐受性，有效改善患者通气情况，有助于气道治疗。

本研究的集束化气道护理方法降低肺部感染发生率及气管导管痰痂堵管率，缩短气道护理工时。但每天集束化气道护理频次缺乏患者个体差异性，是本研究的缺陷，集束化气道护理实施的个体化合理频次有待进一步临床实践研究。

[1] 刘崇林.从老年人的社会作用谈老年教育问题[J].科技创新导报，2016(30)：171-173.

[2] 施蓉芳，曹勇军，陈冬琴.老年急性脑梗死患者肺部感染临床特点及治疗分析[J].中华医院感染学杂志 , 2014 , 24 (6) :1413-1415.

[3] 李彦州，刘宝敏.颅脑损伤患者肺部感染的预防及护理对策[J].临床合理用药杂志,2014,7(13):181.

[4] 吕 均，岳良明，贾天贵,等.ICU患者肺部感染发病情况的临床调查与中医诊治思维的探讨[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(20):38-41.

[5] 郭晓梅，张春苗，刘 阳，等．集束化护理研究进展[J]．护理研究，2015，29(2) ：647-649．

[6] 黄仕瑛．集束化护理用于呼吸机相关性肺炎的研究进展[J]．当代护士，2016(4):3-6.

[7] 刘 巧.两种吸痰方法在心脑术后机械通气患者中的应用[J].护理实践与研究，2016，13(4)：116-117.

(本文编辑 陈景景)

Application of cluster nursing in artificial airway management in critical elderly patients

LUO Chun-xia,LIU Miao-qiu,ZENG Li-yun,et al

(Sanming Second Hospital,Sanming 366000)

Objective:To explore the effects of cluster nursing in the removal of artificial airway secretions in critically ill patients with old age and to prevent the occurrence of pulmonary infection and tracheal catheters as well as to shorten the application of airway care. Methods: A total of 128 critical elderly patients admitted in ICU to establish article airway from October 2015 to September 2016 were selected and they were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was treated with intensive airway care. The control group was treated with traditional airway nursing. Compared the two groups in lung infection, sputum scrapping, airway care hours and stay ICU time. Results:There was significant difference between the two groups in lung infection, phlegm obstruction in tube and airway care(P<0.05). There was no significant difference between the two groups in ICU hospitalization time(P>0.05). Conclusion: The artificial airway can strengthen the airway humidification, effectively remove the airway secretions, reduce the occurrence of tracheal tube sputum scrapping, prevent bacterial adhesion, reduce lung infection rate and shorten the airway nursing hours.

Cluster nursing;Elderly;Critical illness;Airway management

366000 三明市 福建省三明市第二医院重症医学科

罗春霞:女，本科，主管护师，护士长

2017-04-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.056