不同麻醉方法对老年髋部骨折患者术后出现谵妄的影响

黄素芳

（萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡337055）

不同麻醉方法对老年髋部骨折患者术后出现谵妄的影响

黄素芳

（萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡337055）

目的探讨不同麻醉方法对老年髋部骨折患者术后出现谵妄的影响。方法回顾性分析髋部骨折老年患者160例，均给予手术治疗，随机数表法分为两组，全身麻醉组患者80例，椎管内麻醉组患者80例，比较两组患者手术相关指标及术后谵妄发生情况。结果两组患者手术时间及术中出血量比较差异无统计意义；椎管内麻醉组患者术后谵妄发生率明显高于对照组（P＜0.05）；谵妄持续时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。结论对于老年髋部骨折患者，椎管内麻醉较全身麻醉术后谵妄发生率更低，谵妄持续时间更短，尤其以高龄患者全身麻醉术后更易出现谵妄。

髋部骨折；谵妄；椎管内麻醉；全身麻醉；影响

随着人口老龄化现象不断加剧，老年髋部骨折发生率和手术率呈逐年上升趋势，老年髋部骨折术后易发生多种并发症，谵妄是最为常见的并发症之一。作为一种精神错乱状态，谵妄患者常表现为以短暂的睡眠、思维、感受、精神运动及注意力周期障碍为主要症状的器质性颅脑综合征，主要发生于术后1～3天，有报道显示[1]，老年髋部骨折谵妄发生率约为4%～6%。研究发现[2]，麻醉方法的选择是影响髋部骨折谵妄发生率的独立相关因素，椎管内麻醉较全身麻醉预后更好。为更好的指导临床工作，现将调查研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年6月～2016年6月来本院就诊的髋部骨折老年患者共160例，其中行髋关节置换术患者114例，行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者46例，排除长期使用麻醉镇静药物及伴有心脏传导阻滞或心动过缓等严重器质性疾病的患者。美国麻醉医师学会（ASA）分级，Ⅰ级74例，Ⅱ级62例，Ⅲ级72例。随机数表法分为两组，全身麻醉组患者80例，其中男31例，女49例，年龄62～95岁，平均（79.3±6.3）岁，病程3～10 d，平均（6.5±2.4）d；椎管内麻醉组患者80例，其中男25例，女55例，年龄64～97岁，平均（80.4±7.0）岁，病程2～12 d，平均（6.7±2.6）d。本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书，关于两组患者的性别、年龄和病程等因素的分析，差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法[3]全身麻醉：采用舒芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库胺对患者进行全麻诱导，3 min后给予气管插管处理，氧浓度100%，氧流量1～2 L/min，潮气量8 mL/kg，呼吸频率8～10次/min，吸呼比1∶2，呼气末35～45；采用七氟醚吸入、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵静注维持麻醉；手术结束前半小时追加舒芬太尼，停止吸入七氟醚，瑞芬太尼静注维持至手术结束。椎管内麻醉：在腰2-3椎间隙行腰麻和硬麻联合阻滞麻醉，0.5%布比卡因控制在第十胸椎以下，根据术中麻醉平面，选择性追加硬膜外隙麻醉用药。

1.3 评价标准[4]术后谵妄诊断采用美国ICU意识障碍评估方法（CAM），主要包括4个方面：（1）注意力不集中或不注意；（2）急性起病，病情波动大；（3）意识水平发生改变；（4）思维无序。满足上述（1）和（2），再加上（3）或（4），即可确诊为谵妄。谵妄确诊后，采用谵妄严重程度评分（DRS）评价谵妄严重程度，共包括10项内容，每项分为0、1、2、3、4分5个分数级，得分越高者病情越严重。

1.4 统计学方法本临床统计结果采用SPSS 19.0的统计软件进行统计处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标及术后谵妄发生情况比较两组患者手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义；椎管内麻醉组患者术后谵妄发生率明显高于对照组，谵妄持续时间较对照组明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析高龄对术后谵妄产生的影响，按≥80岁和＜80岁进行组间比较，≥80岁患者88例，共发生谵妄44例，其中全身麻醉组28例，椎管内麻醉组16例，差异具有统计学意义（χ2= 7.27，P＜0.05）；＜80岁患者72例，共发生谵妄11例，其中全身麻醉组6例，椎管内麻醉组5例，差异无统计学意义（χ2= 0.11，P＞0.05）。分析基础疾病对术后谵妄产生的影响，按ASA评分进行组间比较，Ⅰ～Ⅱ级患者136例，共发生谵妄41例，其中全身麻醉组25例，椎管内麻醉组16例，差异无统计学意义（χ2=2.83，P＞0.05）；Ⅲ级患者24例，共发生谵妄14例，其中全身麻醉组9例，椎管内麻醉组5例，差异无统计学意义（χ2=2.74，P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标及术后谵妄发生情况比较(x±s)

3 讨论

谵妄是老年髋部骨折患者术后常见的脑急性器质性并发症，主要表现为意识障碍，是由神经元活性调节异常引起的神经行为学综合征，仅次于全身性系统紊乱，谵妄的诊断包括急性起病、认知或注意力缺陷和波动性病程3个关键要素。专家指出[5]，椎管内麻醉较全身麻醉对老年髋部骨折患者血流动力学影响更小，术后并发症和谵妄发生率更低。

本临床调查同样证实，虽然两组患者手术时间及术中出血量未表现出明显差异，但是椎管内麻醉组患者术后谵妄发生率明显低于对照组，谵妄持续时间较对照组明显缩短。全身麻醉是老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素，丙泊酚和芬太尼等全身麻醉药物会破坏脑内乙酰胆碱等神经递质的平衡[6]，影响中枢神经系统功能，进而产生谵妄表现。此外，虽然患者全身麻醉无知觉，术中舒适感更佳，但术后患者较易出现恶心呕吐症状，阿片类药物对老年患者也会带来风险，导致患者舒适度降低、住院时间延长和死亡率升高。椎管内麻醉虽然实施麻醉时肢体摆放会使患肢产生不适感，术中长时间侧卧制动和意识清醒会给老年患者带来紧张情绪，但椎管内麻醉药物可作用于蓝斑，降低手术应激，维持血流动力学稳定，起到满意的镇静效果，进而降低术后谵妄发生率[7]。

目前，临床倾向认为，术后谵妄的发生与高龄、基础疾病、疼痛、麻醉和手术等因素有关[8]。本临床调查研究发现，高龄对术后谵妄发生具有显著影响，高龄患者全身麻醉术后谵妄发生率更高，与高龄患者乙酰胆碱和胆碱能受体减少有关。并且，高龄患者松果体褪黑素和5-HT通路也均发生不同程度的异常，证实高龄是术后谵妄发生的独立危险因素。同时，分析基础疾病对术后谵妄产生的影响，证实无明显统计学意义。

总之，椎管内麻醉用于老年髋部骨折患者手术，较全身麻醉术后并发症和谵妄发生率更低，谵妄持续时间得以降低，明显改善患者预后，尤其以高龄患者全身麻醉术后更易出现谵妄。因此，对于老年髋部骨折患者术后，应充分做好早期筛查、早期识别、早期预防和早期处理，降低谵妄发生率，减轻谵妄对患者带来的危害，改善患者预后。

[1]鲍宏玮，严力生，陈红梅，等.麻醉选择对老年人髋部骨折术后谵妄的影响[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（4）：393-394.

[2]王振恒，郭亭，赵建宁，等.老年髋部骨折行手术治疗患者住院日影响因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（8）：745-747.

[3]张曙报，顾尔伟，王靖宇，等.3种麻醉方式对老年髋关节置换手术患者术后转归的影响[J].安徽医科大学学报，2016，51 (7)：1062-1066.

[4]蒋敏敏.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].当代医学,2014,20(23)：20-21.

[5]李世杰.不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年患者术后认知功能的影响[J].当代医学,2012,18(15)：145-146.

[6]费建平，张代玲.老年髋部手术麻醉方法选择的探讨[J].中华临床医师杂志，2015，9（24）：4707-4711.

[7]窦东梅，张永乐，李瑞玲.不同术式对高龄髋部骨折患者术后发生谵妄的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（4）：1088-1089.

[8]李晖，李清，杨风顺，等.多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究[J].中华骨科杂志，2013，33（7）：736-740.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.056