肝动脉栓塞化疗结合氩氦刀治疗中晚期肝癌的临床疗效

李景东

（吉林医药学院附属医院普通外科，吉林吉林132013）

肝动脉栓塞化疗结合氩氦刀治疗中晚期肝癌的临床疗效

李景东

（吉林医药学院附属医院普通外科，吉林吉林132013）

目的研究分析肝动脉栓塞化疗结合氩氦刀冷冻消融对中晚期肝癌的治疗的临床效果。方法选择120例中晚期肝癌患者。随机分为3组，每组40例。A组单纯用氩氦刀冷冻消融治疗；B组单纯用肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗；C组用氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗。观察各组在治疗前后AFP、肿瘤复发率及生存期情况。结果A、B、C组肿瘤完全坏死率分别为52.5%、27.5%和87.5%；1年生存率分别为62.5%、42.5%和82.5%；C组患者血清AFP下降的程度明显低于其他两组（P＜0.05）。结论氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗中晚期肝癌安全、有效，临床效果明显优于单纯用氩氦刀冷冻消融肝动脉和单纯栓塞化疗。

氩氦刀；肝动脉栓塞化疗；肝肿瘤

肝癌（HCC）在我国具有较高的发病率。由于HCC的早期临床表现很不典型，容易被患者忽视，就诊时往往已经进展到中晚期。且HCC具有的高转移/复发和化疗耐药特性导致常规的手术和化疗效果欠佳，且患者常合并肝硬化，因此绝大部分中晚期肝癌患者需要接受非手术治疗[1-2]。介入治疗、射频消融术、氩氦刀是近年开展的肝癌非手术治疗方法，具有安全、创伤小、高效等优点[3-4]。本次研究收集2012年5月～2014年12月在我科住院治疗的中晚期肝癌患者120例，分别应用单纯TACE，单纯肝动脉栓塞化疗和肝动脉栓塞化疗结合氩氦刀冷冻消融治疗，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选自2012年5月～2014年12月期间在本院接受治疗的120例原发性中晚期肝癌患者作为研究对象。所有患者均经组织病理学检测证实为肝细胞肝癌，诊断均符合2001年肝癌临床诊断标准和临床分期。男82例，女38例，平均年龄(48.7±6.3)岁；术前肝功能Child-Pugh分级：A级79例，B级41例；肿瘤直径5.5～14.2 cm，平均（8.4±3.5）cm；病灶数目1～3个，其中单发86例、多发34例；AFP阳性96例，AFP平均值（639.82±112.73）ng。将其随机分为3组，各40例。组间临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯氩氦刀治疗A组采用美国Endocare公司生产的氩氦超导手术系统。根据病灶大小、部位、氩氦刀的性能参数确定冷刀数量和型号。局麻后在超声引导下沿拟定的穿刺点用氩氦刀特制穿刺针刺入肿瘤靶点，抽出针芯和扩张管，留置管鞘，置入氩氦刀。B超确定氩氦刀到位后，启动超低温手术系统。共进行两次冷循环：第一循环冷冻，在60 s内氩氦刀尖温度即下降到-135℃～-145℃。持续冷冻10 min后急速升温至20℃左右；5 min后再进行第二次循环，维持-135℃～-145℃冷冻15 min后急速升温至0℃～5℃。B超实时动态观察肿瘤冷冻情况，冷冻范围应延至肿块周边l cm左右的正常肝组织以保证病灶被完全包括在冷冻有效范围内。肿瘤较大者可分别应用2～4把氩氦刀同时进行冷冻，对病灶巨大者或4个以上病灶可问隔5～7 d分数次治疗。术毕拔除氩氦刀，止血绫填塞肿瘤穿刺针道。术后常规予止血、抗生素及保肝护肝治疗。

1.2.2 单纯TACE治疗B组采用Seldinger法，在数字减影(DSA)监视下，经皮行一侧股动脉穿刺、插管。将导管置于肝动脉开口处造影，明确肿瘤位置、大小、血供后，将导管进一步超选到供瘤动脉，注入超极化碘油(5～20 mL)＋表阿霉素(40～60 mg)＋氟尿嘧啶(500～1 000)mg＋顺铂(60～120 mg)进行栓塞，明胶海绵加强栓塞效果。注药完毕后，再行DSA造影。术后常规予止血、抗生素、止吐及护肝治疗。

1.2.3 TACE结合氩氦刀治疗TACE和氩氦刀治疗方法同前所述，TACE后2周行氩氦刀治疗。

1.3 疗效评价和随访根据CT平扫和增强检查及DSA造影结果行疗效判断：（1）完全坏死：病变区无强化，且DSA造影显示无肿瘤染色；（2）不完全坏死：病变部位仍有强化，DSA造影显示有肿瘤染色，肿瘤坏死范围在90%～99%；（3）部分坏死：病变部位仍有强化，DSA造影显示有肿瘤染色，肿瘤坏死范围在50.0%～89.9%。术后1个月复查CT（平扫+增强）观察肿瘤坏死情况，以后平均每3个月复查1次。术后2周及1、3、6月检测肿瘤标记物AFP。所有患者中随访最短时间3个月，最长12个月。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验；Kaplan-Meire法进行术后复发率和生存率相关分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.13 组肿瘤完全坏死程度的比较3组患者在治疗30d后分别行CT和DSA检测，并根据病变区域的强化程度来判断肿瘤的坏死程度。结果显示，氩氦刀冷冻消融组肿瘤完全坏死率为52.5%(21/40)，TACE组肿瘤完全坏死率为27.5%(11/ 40)，氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗组肿瘤完全坏死率为87.5%(35/40)。C组肿瘤完全坏死率明显高于其他两组，经统计学比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表13 组肿瘤坏死程度比较

2.23 组病理治疗前后血清AFP水平情况治疗前各组患者血清AFP水平比较无明显差异。治疗后各组患者血清AFP水平均有显著降低，在治疗后3个月左右各组患者血清AFP达到谷值，此后趋于平稳甚至开始出现回升。在治疗后各时间点，氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗组患者血清AFP水平均明显低于其他两组（P＜0.05）。见表2。

表23 组治疗前后AFP变化情况比较（x±s）

2.33 组病例生存及肿瘤复发情况随访时间为4～12个月，随访结果显示单纯氩氦刀组、单纯TACE组和氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗组患者1年生存率分别为62.5%、42.5%和82.5%；联合治疗组患者的1年生存率要明显高于其他两个单纯治疗组（P＜0.05）。

3 讨论

HCC是目前全球最常见的恶性肿瘤之一，流行病学数据显示近年来HCC发病率在全球呈上升趋势。在美国，HCC是近年来发病率上升最快的恶性肿瘤；我国2008年数据显示每年新发HCC超过70万例[5]。由于HCC早期症状和体征不明显或缺乏特异性，大都在病情进入中晚期才发现、治疗，导致其预后较差。而我国大部分HCC患者均合并乙肝后肝硬化，且由于患者本身的身体情况较差，大大限制了手术切除肿瘤的实施[6]。目前常用的HCC非手术疗法有：经皮射频消融治疗(PRFA)、瘤内无水酒精注射(PEIT)和TACE等。其中PRFA和PEIT对小肝癌，尤其是肿瘤直径＜3 cm的小肝癌具有很好的效果。然而对于肿瘤直径＞5 cm的中晚期HCC，治疗效果和患者生存期则不理想。TACE治疗由于存在肿瘤组织结构差异、异位供血、坏死不完全和化疗药物浓度及滞留等不利因素影响，单纯TACE对HCC肿瘤的完全坏死率仅在20%左右[7]。因此研究有效的非手术治疗方法来延长HCC患者的生存期及提高生活质量，甚至治愈HCC，仍是目前临床医生为之努力的目标。

氩氦刀冷冻消融是近10年来才应用于临床的，采用全监控准确定位微小创伤经皮穿刺治疗恶性肿瘤的高技术治疗手段。其利用常温高压下气体突然释放进入低压区快速变温的原理，通过对局部肿瘤组织急速低温冷冻和冷热循环逆转，从而达到彻底摧毁肿瘤的效果。研究数据表明，氩氦刀对HCC的治疗效果要优于PRFA、PEIT和TACE，其杀灭癌细胞更彻底有效，因而在增强机体免疫力、减少肿瘤残留/转移和延长生存期方面具有明显的优势[8-9]。然而，同其他非手术疗法一样，肿瘤病灶大小、形态和与血管的位置也会严重影响氩氦刀的治疗效果。可能导致病灶边缘残留或冷冻范围不足。TACE通过导管注入化疗栓塞剂栓塞肿瘤供养血管以阻断肿瘤血供，进而引起局部肿瘤组织的缺血坏死。此外，对于直径比较大的肿瘤，TACE也可以使肿瘤体积缩小以便进一步治疗。因此，从理论上讲，氩氦刀冷冻消融联合TACE可以通过优势互补极大地提高氩氦刀对肿瘤，尤其是较大肿瘤的治疗效果。有文献报道，氩氦刀联合栓塞化疗可以使中晚期肝癌的完全坏死率超过80%，随访结果显示联合治疗组患者的生存率也要明显高于单纯治疗组[10]。

本次研究采用对比分析氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗和单纯用氩氦刀或TACE对中晚期肝癌患者的疗效。统计学分析结果显示氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗组中肿瘤完全坏死率明显高于单纯氩氦刀组和单纯TACE组（P＜0.01）。血清AFP浓度水平也是反映HCC治疗效果的有效指标。治疗后各组患者血清AFP水平均有显著降低，在治疗后3个月左右各组患者血清AFP达到谷值，此后趋于平稳甚至开始出现回升。但在治疗后的各时间点，联合治疗组患者血清AFP水平均要显著低于其他两组（P＜0.05）。且在反映最终预后的生存率上，联合治疗组患者的1年生存率也是明显高于单纯治疗组的。

总之，以上数据表明，氩氦刀冷冻消融联合TACE治疗中晚期肝癌安全、有效，其临床效果明显优于单纯用氩氦刀冷冻消融肝动脉和单纯栓塞化疗。能显著减轻HCC患者的痛苦，延长其生存时间并提高生活质量。

[1]Beaugrand M,Trinchet JC.Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma.An overview[J].Cancer Radiother,2005,9(6-7)：464-469.

[2]El-Serag HB,Rudolph KL.Hepatocellular carcinoma：epidemiology and molecular carcinogenesis[J].Gastroenterology,2007,132(7)：2557-2576.

[3]Cheng BQ,Jia CQ,Liu CT,et al.Chemoembolization combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm：a randomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2008,299(14)：1669-1677.

[4]Mahnken AH,Bruners P,Gunther RW.Local ablative therapiesinHCC：percutaneousethanolinjection andradiofrequencyablation[J].DigDis,2009,27(2)：148-156.

[5]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2)：69-90.

[6]Tong MJ,Sun HE,Hsien C,et al.Surveillance for hepatocellular carcinoma improves survival in Asian-American patients with hepatitis B：results from a community-basedclinic[J].DigDisSci,2010,55(3)：826-835.

[7]曾沛强，吴泽建，黄仲初.肝动脉栓塞化疗联合射频消融术治疗原发性肝癌[J].中国基层医药,2006,13(2)：259-260.

[8]Wang C,Lu Y,Chen Y,et al.Prognostic factors and recurrenceofhepatitisB-relatedhepatocellular carcinomaafterargon-heliumcryoablation：aprospectivestudy[J].ClinExpMetastasis,2009,26(7)：839-848.

[9]Yang Y,Wang C,Lu Y,et al.Outcomes of ultrasoundguided percutaneous argon-helium cryoablation of hepatocellularcarcinoma[J].JHepatobiliaryPancreat Sci,2012,19(6)：674-684.

[10]周怡婷，曹建民，许健，等.氩氦刀联合栓塞化疗治疗中晚期肝癌的临床研究[J].介入放射学杂志,2009,18(10)：733-736.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.042