本院门诊抗菌药物处方合理性评析

程显枝，梁晶，赵玉梅，曲娜，那丽莎

（1.牡丹江医学院附属红旗医院药学部，黑龙江牡丹江157000；2.哈尔滨医科大学附属第四医院药学部，黑龙江哈尔滨150000）

本院门诊抗菌药物处方合理性评析

程显枝1，梁晶2，赵玉梅1，曲娜1，那丽莎1

（1.牡丹江医学院附属红旗医院药学部，黑龙江牡丹江157000；2.哈尔滨医科大学附属第四医院药学部，黑龙江哈尔滨150000）

目的加强门诊抗菌药物处方管理，促进抗菌药物合理应用，保证患者用药安全、有效、经济、合理。方法系统统计2016年3月～2017年2月门诊抗菌药物处方，按照我国《处方管理办法》、2015版《抗菌药物临床应用指导原则》、本省《关于加强2014年度全省抗菌药物临床合理应用处方点评工作的通知》（《门急诊处方点评标准》）以及药品说明书等相关法律法规，筛选不合理处方，将点评结果分类分析总结。结果系统统计处方共计153 960份，其中抗菌药物处方7641份，抗菌药物处方比为4.9%，点评不合理处方655份，不合理率8.6%。不合理处方中，（1）问题分类：单次剂量过大占2.14%；用药频次不合理占45.8%；溶媒量不适宜占2.9%；超说明书用药占4.12%；超长处方占37.1%；诊断与用药不相符占7.33%；药物存在相互作用占0.92%；重复用药占4.43%；未标注试敏结果占0.15%。（2）药物种类：青霉素类占7.63%；头孢菌素类占43.51%；大环内酯类占28.24%；氨基糖苷类占5.19%；喹诺酮类占8.09%；硝基咪唑类占0.76%；磷霉素（磷霉素氨丁三醇散）占3.81%；林可霉素（克林霉素）占3.36%；头霉素类占1.52%；单环-B内酰胺类占2.29%。结论本院门诊处方抗菌药物使用率及不合理率均符合国家标准，但仍有部分问题尚需完善和改进，本院医师及药师应按照国家法律法规，加强抗菌药物管理，更加规范、合理地使用抗菌药物。

门诊处方；抗菌药物；处方点评；分析管理；合理应用

抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，近年来，其在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，因此在临床中的各个科室应用广泛[1]，药品费用占比也一直比较高，然而随着药物新品种的不断开发和药物滥用，临床不合理使用抗生素导致的严重问题如耐药菌株的不断出现、医源性感染发生比率的上升、抗菌药物的不良反应以及因此而导致的医疗费用的上涨等各项问题也日渐显著[2-3]，为了减少以上问题的发生，国家近些年不断出台相关法律法规，持续加强抗菌药物的合理使用，《处方管理办法》自2007年5月1日起施行，已近10年，2014年5月本省卫计委下发了《关于加强2014年度全省抗菌药物临床合理应用处方点评工作的通知》,《通知》要求要严肃处理不合理应用抗菌药物行为，2004版以及2015年新版《抗菌药物临床应用指导原则》的修订，临床工作者也越来越重视抗菌药物使用的合理性。本次调查研究通过统计抗菌药物处方在本院门诊使用的具体情况，对本院的抗菌药物不合理应用情况作以分析评价，为保证患者的安全合理用药和抗菌素处方的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料本文资料来源于合理用药软件系统统计本院2016年3月～2017年2门诊处方，共计153 960份，筛选出抗菌药物处方7 641份。

1.2 方法根据我国《处方管理办法》、2015版《抗菌药物临床应用指导原则》、本省《关于加强2014年度全省抗菌药物临床合理应用处方点评工作的通知》中《门急诊处方点评标准》以及药品说明书等相关法律法规，对7 641份应用菌药物的处方进行点评，（1）统计不合理处方总数。（2）按不合理项统计抗菌药物处方不合理使用频次及比率。（3）按药品分类统计处方中各类抗菌药物不合理使用频次及比率。并按以上标准对处方不合理之处进行详细分析。

2 结果

点评不合理处方655份，抗菌药物门诊处方不合理率8.57%，其中用法用量不适宜共336份（单次剂量过大14处、用药频次不合理300处、溶媒量不适宜19处、超说明书用药27处），占不合理处方总数的51.30%；超长处方243份，占不合理处方总数的37.10%；无适应症48份，占不合理处方总数的7.31%；不适宜处方39份（药物相互作用6处、重复用药29处、未标注试敏结果1处），占不合理处方总数的5.95%。见表1、表2。

表1 抗菌药物不合理处方问题分类

表2 不合理处方中的抗菌药物种类

3 讨论

3.1 抗菌药物不合理情况分析

3.1.1 给药频次300处给药频次不合理，如头孢呋辛酯片说明书规定12岁以上儿童及成人1天2次给药，处方医嘱开具1天3次给药，不合理；莫西沙星及左氧氟沙星这类浓度依赖性药物，说明书推荐18岁以上成人1天1次给药，处方医嘱开具1天2次给药；罗红霉素胶囊说明书推荐成人和老人1天2次给药，处方医嘱开具1天3次给药，磷霉素氨丁三醇散说明书推荐1天给药≤1次，处方医嘱开具1天2次或3次，等。根据抗菌药物的PK/PD理论将抗菌药物分为时间依赖性和浓度依赖性，对于时间依赖性抗菌药物应1天多次给药，以保证T＞MIC时间，浓度依赖性药物1天1次给药，保证最大杀菌浓度，随意增加给药频次不仅不能增加抗菌药物的疗效，反而可能增加药物的不良反应，对于老年人肝肾功能不佳的患者，甚至容易导致药物代谢慢而蓄积中毒[4]。

3.1.2 单次剂量过大11处单剂量给药过大，如克林霉素单次给药1.2 g或1.8 g每天1次，超出说明书的单次给药剂量；磷霉素单次剂量9 g，每天1次，这里难免由于医生操作失误或为了方便误开给药剂量和频次，但错误的处方医嘱可能导致不良医疗后果，在此也强调，合理开具处方的重要性。对于部分药品说明书对于浓度有要求的，应按照说明书配置，单纯加大抗菌药物剂量而不调整溶媒量的，如氨曲南2.5 g配以100 mL生理盐水属于不合理，说明书明确说明氨曲南的配置浓度不超过2%。

3.1.3 超说明书给药左氧氟沙星注射液口服、依替米星滴眼、甲硝唑氯化钠注射液静脉注射20 mL等，我国《抗菌药物超说明书用法专家共识》[5]中提到的一些抗菌药物的超用法已有明确说明，临床上超说明书用药现象也比较多见，根据医疗机构药事管理相关规定，超说明书用法应在药事管理委员会备案说明，避免超说明书用法引起不良事件造成不必要的医疗纠纷。

3.1.4 无适应证用药多数为诊断为病毒性感染疾病处方开具抗细菌药物，无适应证，不合理。抗菌药物的应用应与临床诊断相符，所点评处方中，部分医师诊断书写不明确，如诊断写“咳嗽”，“支气管哮喘”，“带状疱疹”，“真菌性皮炎”等，不符合《处方管理办法》的处方书写要求，单纯的此类诊断无抗菌药物应用指征。国内外相关指南对于病毒性感染不推荐抗细菌药物治疗，只在有指征的病毒感染继发的细菌感染建议使用，无适应证的滥用抗菌药物不仅不能使病情得到有效控制，反而增加细菌耐药的机会[6]。

3.1.5 超长处方主要表现为无慢性病诊断普通处方超过7天用量。对于超长处方应标明原因，电子处方应加以说明。源于信息技术等问题，无理由超长处方已然存在，此项问题仍有待解决。

3.1.6 不适宜处方如药物相互作用、重复用药以及未标注试敏结果等提醒广大医生开具处方时多加关注药物相互作用，不开具药理作用相同的两种及以上同类药物，联合一起使用，不仅会加重患者及家属们的压力，同时会提高微生物的耐药性，还会造成药物的浪费[7]。试敏应按照说明书及《中华人民共和国药典》相关要求合理操作。

3.2 抗菌药物的品种选择从表2可以看出，头孢菌素类抗菌药物的使用量最大，这与我国大部分地区应用情况相同[8]，其次为大环内酯类、喹诺酮类和青霉素类。门诊抗菌药物的使用集中在医保科、呼吸内科、急诊科、泌尿外科、妇产科、皮肤科等，根据感染部位的不同，各科室用药习惯略有差异，呼吸门诊患者常见上呼吸道感染、急性支气管炎、慢阻肺急性发作、肺炎等，常见致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等为主，青霉素类、头孢菌素类以及呼吸喹诺酮类对呼吸系统感染有较好的疗效，对于社区获得性肺炎、急性支气管炎、慢阻肺急性发作不严重的情况，国家微生物指南仍然推荐青霉素类、一二代头孢菌素类、呼吸喹诺酮类，虽然我国大环内酯类抗生素对肺炎链球菌耐药率高达80%以上，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%～60.4%[9-10],但大环内酯类对非典型病原菌仍然具有较好的疗效，也常与以上药物联合使用。泌尿系统感染性疾病常见病原菌主要以肠杆菌科为主，左氧氟沙星对大肠埃希菌耐药率高，但80%经肾排泄，因此尿药浓度较高，结合本院细菌耐药情况，左氧氟沙星在泌尿系统感染的应用也比较广泛。磷霉素氨丁三醇散用于对其敏感的致病菌所引起的呼吸道感染，下尿路感染（如膀胱炎、尿道炎）和肠道感染以及皮肤软组织感染，从适应症可以看出，磷霉素氨丁三醇散在门诊泌尿外科、皮肤科应用较为广泛。覆盖相应致病菌，肝肾浓度高，组织分布广，经肾脏排泄，口服剂型适合轻中度泌尿系统感染患者。

2015年国家卫生计生委、国家中医药管理局印发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》。根据《通知》，国家卫生计生委就进一步加强抗菌药物临床应用管理工作提出要求。包括严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求、加强抗菌药物临床应用的综合管理、切实作好抗菌药物处方点评工作、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系等六点要求。对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。同时2015年8月国家卫生计生委、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部印发了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，《原则》中对抗菌药物临床应用的基本原则，抗菌药物临床应用管理，各类抗菌药物的适应证和注意事项，各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则作出了较为明确的规定。2017年2月底国家卫生计生委办公厅发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》，继续重点管控抗菌药物的合理使用。以上种种表明，细菌耐药形式严峻，抗菌药物的合理使用应从每一位医务工作者做起，门诊抗菌药物的合理使用对于遏制细菌耐药更是起到了积极而重要的作用，在今后的处方点评工作中，我们应该继续加强管控，有效沟通，定期组织学习，改善临床不合理用药习惯，提高医师合理用药意识，促进抗菌药物的合理使用。

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Arationality evaluation of outpatients’antimicrobial prescription in our hospital

Cheng Xian-zhi1,Liang Jing2,Zhao Yu-mei1,Qu Na1,Na Li-sha1
(1.Pharmaceutical Department of the Hong QiAffiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Heilongjiang,Mudanjiang, 157000,China;2.Pharmaceutical Department of The FourthAffiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang,Harbin, 150000,China)

Objective In order to strengthen the management of outpatient’s antimicrobial prescription,promote the reasonable application of antibacterial drugs,and ensure patients'drug using safely,effectively,economically and reasonably.Methods System counted the outpatient antimicrobial prescription from March 2016 to February 2017,according to our country"prescription management method",the 2015 edition of the clinical application of antibacterial drugs guiding principles,the work notice about strengthening the clinical reasonable application of antimicrobial prescription comment on our province in 2014("this prescription review criteria")and in the drugs’instructions and other relevant laws and regulations,screening unreasonable prescription,analyze the comment of the results and summarize them classifiably.Results System counted prescription a total of 153 960,including antimicrobial prescription 7641,antimicrobial prescription ratio is 4.9%,unreasonable prescriptions 655,unreasonable ratio is 8.6%.In unreasonable prescriptions,question classification:The single dose over more accounted for 2.14%;Unreasonable dosing frequency accounted for 45.8%;Unsuitable solvent’s dose accounted for 2.9%;Off-label use accounted for 4.12%;Prescriptions overtime accounted for 37.1%; Diagnosis was not consistent with what medicine accounted for 7.33%;Drug interaction accounted for 0.92%;Repeat medication accounted for 4.43%;Unmarked sensitivity results accounted for 0.15%.Drug categories:Penicillins accounted for 7.63%;Cephalosporins accounted for 43.51%; Macrolides accounted for 28.24%;Aminoglycosides accounted for 5.19%;Quinolones accounted for 8.09%;The Nitroimidazoles accounted for 0.76%;Fosfomycin(Fosfomycin Trometamol Powder)accounted for 3.81%;Lincomycin(clindamycin)(3.36%);Cephamycins accounted for 1.52%;Monocyclic B-lactams accounted for 2.29%.Conclusion Both the antimicrobial using ratio and unreasonable ratio of our hospital’s outpatient prescription are accord with national standard,but there are still some problems need to improve,our physicians and pharmacists should be in accordance with state laws and regulations,in order to strengthen the management of antimicrobial agents,and make the use of the antimicrobial agents more standardized and reasonable.

Outpatient prescription;Antibacterial agents;Comments on prescription;Analysis and management;Reasonable using

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.031

梁晶，E-mali：Liangjing0421@163.com