复发性流产198例病因分析及孕前预防性治疗

曹卫，孙晓博，陈克丽

(1.益阳市中心医院产科，湖南益阳413000；2.益阳市中心医院药剂科，湖南益阳413000)

复发性流产198例病因分析及孕前预防性治疗

曹卫1，孙晓博2，陈克丽1

(1.益阳市中心医院产科，湖南益阳413000；2.益阳市中心医院药剂科，湖南益阳413000)

目的分析复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）的病因，探讨孕前预防性治疗在复发性流产病人中的作用。方法采用回顾性分析方法，收集就诊于门诊及住院RSA病人病历资料,将其分为孕前预防性治疗组和孕前非预防性治疗组。结果198例复发性流产患者夫妻双方染色体均正常；144例为免疫异常，占72.73%；47例内分泌异常，占23.74%；43例解剖异常，占21.72%；15例感染，占7.58%；11例血液黏度升高，占5.56%；1例胚胎染色体异常，占0.51%；不明原因18例，占9.09%。予以对症治疗后，成功分娩49例，中期妊娠96例，占73.23%。其中90例予以孕前预防性治疗，为研究组，成功分娩25例，中期妊娠49例，占82.22%；108例未予以孕前预防性治疗，为对照组，成功分娩24例，中期妊娠47例，占65.74%，差异有统计学意义（P＜0.05），孕前预防性治疗组妊娠成功率高于非孕前预防性治疗组。结论复发性流产病因多因素混杂存在,免疫因素、内分泌因素及解剖异常是导致复发性流产的主要原因，针对病因进行孕前预防性治疗值得推荐。

复发性流产；病因分析；孕前；预防性治疗；免疫因素

复发性流产的发生率约为0.4%～1.0%，占所有妊娠丢失的15%～20%[1]。其病因复杂，目前对免疫性流产的治疗尚无统一治疗方案，给临床治疗带来很大困难。针对这一现象，现对2012年2月～2015年6月就诊于本院门诊及住院的198例RSA患者的诊疗资料做一回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2012年2月～2015年6月就诊于本院门诊及住院的198例复发性流产患者，并做过系统性检查，诊断标准为人民卫生出版社妇产科学（第8版）[2]。孕周24～182 d，平均孕周（54.47±8.37）d，孕周情况分布见表1。患者年龄22～43岁，平均年龄（30.63±4.33）岁。平均流产数次（2.64±0.79），其流产情况分布见表2。

表1198 例复发性流产患者孕周情况分布表（x±s）Table 1 Distribution of gestational age in 198 cases of recurrent spontaneous abortion(x±s)

表2198 例复发性流产患者流产次数分布表Table 2 Distribution of abortion frequency in 198 cases of recurrent abortion

1.2 方法

1.2.1 检测方法筛选的病例均做过系统检查，包括妇科检查、B超、免疫学检查（ACA、AsAb、EmAb、dsDNA、ANA、TA、AAV、aps、beta2GP1等）、血液黏度检查、内分泌检查（性激素六项、甲亢三项）、TORCH、CT+UU、血型及染色体等检查，如患者为O型和/或Rh（-），查男方血型，如存在血型不合，查相应血型IgG抗体效价，男方查精液常规。

1.2.2 治疗方法免疫学抗体阳性，予以强的松5 mg口服，每天3次和/或人血免疫球蛋白10 g静滴Qd×3～5 d；血液黏度升高，予以阿司匹林50 mg口服Qd和/或低分子肝素钠0.2 mL皮下注射Qd；甲亢予以丙基硫氧嘧啶50μg口服Qd；甲减予以优甲乐50或100μg口服Qd；垂体泌乳素高，予以溴隐亭1.25 mg或2.5 mgQd；黄体功能不全，予以黄体酮20 mg肌注Bid，绒促性腺素2 000 IU肌注Bid；感染予以相应抗生素治疗；血型不合予以茵栀黄口服液10 mL口服Tid，必要时予以强的松治疗等；宫颈机能不全，于孕16～20周或既往流产孕周前1～2周行宫颈环扎术。对未找到明确病因的，即原因不明者，向其宣讲生殖保健知识，在确定妊娠后用VitE 100 mg口服Bid，地屈孕酮10 mg口服Bid，至孕3个月。其中90例于孕前予以预防性治疗，如孕前存在免疫学、内分泌、感染及解剖等异常，予以相应药物或手术治疗后达到治愈标准后妊娠。

1.2.3 观察指标的判断如就诊时孕周＜12周，将妊娠超过3个月、B超检查未见异常或分娩活婴视为妊娠成功；如就诊时孕周≥12周且＜28周，将分娩活婴视为妊娠成功。

2 结果

RSA病例病因主要为免疫学、内分泌、解剖、感染、血粘度升高及不明原因，198例复发性流产患者夫妻双方染色体均正常；144例为免疫学异常，占72.73%；47例内分泌学异常，占23.74%；43例解剖异常，占21.72%；15例感染，占7.58%；11例血液粘度升高，占5.56%；1例胚胎染色体异常，占0.51%；不明原因18例，占9.09%。因很多病例存在多因素病因，故各百分率相加＞1。见图1。198例RSA患者经治疗，成功分娩49例，中期妊娠96例，占73.23%。其中，90例予以孕前预防性治疗，为研究组，成功分娩25例，中期妊娠49例，失防1例，占82.22%；108例未予以孕前预防性治疗，为对照组，成功分娩24例，中期妊娠47例，失防2例，输卵管妊娠1例，占65.74%，孕前预防性治疗组妊娠成功率高于非孕前预防性治疗组（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 病因分析

图1 198例复发性流产病因分析Figure 1 Analysis of the causes of 198 cases of recurrent spontaneous abortion

3.1.1 免疫学因素近年来，许多学者的生殖免疫研究表明，免疫学因素是导致RSA发生的重要原因[3-4]。本研究中免疫学因素异常144例，占72.73%。其中成功分娩36例，中期妊娠62例，失访1例，妊娠成功率68.53%，低于总的妊娠成功率73.23%，分析可能与以下两方面原因有关：（1）部分病例未行孕前预防性治疗或治疗疗程不足，即预防性治疗未使阳性抗体转阴即开始本次妊娠；（2）孕早期未及时行免疫调节治疗，部分患者在出现腹痛、阴道流血等先兆流产症状，或β-HCG长势欠佳及B超提示未见心管博动时，才开始免疫调节治疗。因目前对免疫性流产治疗尚无统一标准，这两方面原因为本研究所得，还需进一步证实。

3.1.2 内分泌学因素内分泌异常包括黄体功能不全、甲状腺功能紊乱、多囊卵巢综合征（PCOS）、糖尿病、高泌乳素血症等。本研究中PCOS10例，占5.05%，主要内分泌特征包括雄激素过多、雌酮过多、LH升高和促性腺激素比例失常以及胰岛素抵抗等,这些内分泌异常尤其是雄激素和LH升高会导致卵子和子宫内膜异常。糖尿病可以引起血管病变,导致子宫内膜血运不良,使胚胎发育受阻,有资料表明,显性糖尿病自然流产率较正常人增加3倍,胰岛素依赖型糖尿病复发性流产率约为30%[5]。泌乳素水平的升高会抑制黄体功能,使黄体期缩短,孕酮分泌不足,高水平的泌乳素还会影响子宫局部PRL水平,影响胚胎发育,造成流产。

3.1.3 解剖因素据文献报道，约有8%～15%的习惯性流产妇女与子宫畸形有关，尤其与纵隔子宫、宫颈机能不全、宫腔粘连及子宫肌瘤有关。子宫畸形影响胚胎着床、发育，引起流产。有学者认为子宫纵隔不一定需手术切除,因为解剖死后妇女的子宫,发现超过20%有不同程度子宫纵隔,但这些妇女多数有足月分娩史。本研究认为对有晚期流产史或早产史，纵隔较深，超过宫腔1/3，或使宫腔明显变形或变窄者，应考虑手术。重度宫腔粘连导致不孕，轻中度宫腔粘连引起流产。子宫肌瘤对RSA患者的影响应根据子宫肌瘤的数量、位置及影响宫腔形态的严重程度而定。该类患者多于孕前手术纠正，或于孕期行宫颈环扎术，否则大多数患者均出现流产复发。

3.1.4 感染因素全身性感染可致高热，促进子宫收缩导致流产。弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、支原体及衣原体等感染，影响胚胎生长发育而致流产。感染可经阴道逆行致宫腔感染，导致流产，亦可经母血感染胎盘，引起绒毛膜和毛细血管内皮损伤而导致流产。因此，感染对RSA患者的影响不可低估。

3.1.5 血黏度因素通常血液黏度升高并大多存在于免疫学异常患者，但仍部分RSA患者表现为单纯血液黏度升高，免疫学指标为阴性[6-7]。妊娠阶段为获得性血液高凝状态，饮食习惯亦有可能影响血液黏度，引起患者外周循环系统和胎盘种植部位的血栓形成而致流产发生。通过系统检查排除免疫、内分泌、感染、解剖及双方染色体异常，11例单纯血液黏度升高，占5.56%。通过建议患者清淡饮食，予以长期小剂量阿司匹林或低分子肝素皮下注射纠正血液黏度，其中4例成功妊娠。

3.1.6 遗传因素染色体及基因的异常，可引起胎儿的畸形及习惯性流产,本文仅有1例存在染色体异常，这主要是由于我们未对所有流产胚胎或胎儿进行染色体分析，同时不能排除与地域及环境有关。

3.1.7 不明原因通过系统筛查，排除了免疫、内分泌、解剖、感染及遗传方面异常，将此类患者定义为不明原因RSA。本文资料统计有198例RSA患者中有18例，占9.09%，可能因检查不够完善，部分病因未检测到，还有可能与患者精神状态、不良习惯及环境因素有关[8-10]。

3.2 孕前预防性治疗的必要性本文资料统计显示孕前预防性治疗组与未进行孕前预防性治疗组妊娠结局差异有统计学意义。内分泌因素和免疫因素是导致复发性流产的两大主要因素，孕前预防性治疗一般针对这两方面的异常，在孕前预防性治疗之前首先解决其他可能导致流产的问题，如生殖道感染、子宫肌瘤和盆腔子宫内膜异位症等。任何内分泌功能失调均有可能影响卵子的质量和胚胎的正常发育。FSH分泌不足及LH过度分泌提示黄体功能不足，FSH水平升高＜20 IU/L也预示着卵泡的发育将不够成熟,这可导致流产的发生。PCOS患者LH/FSH＞2～3,其势必导致卵泡发育不够成熟，进而影响黄体功能，我们采用克罗米芬+人绒毛膜促性腺激素进行预防性治疗,促进卵泡发育，并预防黄体功能不足，疗效显著。

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Etiology analysis and pre-pregnant prophylactic treatment by the 198 cases of recurrent spontaneous abortion

Cao Wei1,Sun Xiao-bo2,Chen Ke-li1
(1.Department of obstetrics,Yiyang Central Hospital,Yiyang,Hunan,China;2.Department of Pharmacy,Yiyang Central Hospital, Yiyang,Hunan,China)

Objective To study the etiology of recurrent spontaneous abortion and the value of pre-pregnant prophylactic treatment in the anagement of these patients.Methods 198 cases diagnosed as RSA who were retrospectively reviewed and divided into two groups:pre-pregnant prophylactic treatment group and un-treatment group.Results Of all these 198 cases,The chromosomes of the 198 couples were normal,144 women hadmimunological abnormality,accounting for 72.73%,47 women showed dyscrinism,accounting for 23.74%,43 cases were of anatomical abnormalities,accounting for 21.72%,15 cases had infection,accounting for 7.58%,11 cases showed elevated blood viscosity,accounting for 5.56%;1 case was of fetal chromosomal abnormalities,accounting for 0.51%;18 cases were of unknown causes,accounting for 9.09%.The success ratio of symptomatic treatment was 73.23%,of which 49 women delivered successfully,96 women were in their mid-pregnancy.90 cases were pre-pregnancy preventive treatment group for the study group,of which 25 women delivered successfully,49 women were in their mid-pregnancy pregnancy,The success ratio was 82.22%;108 cases were not pre-pregnancy preventive treatment for the control group,of which 24 women delivered successfully,47 women were in their mid-pregnancy.The success ratio was 65.74%,and it was statistically significant(P＜0.05).It means the success ratio of prepregnancy preventive treatment group was higher than that of non-pregnancy preventive treatment group.Conclusion The etiology of recurrent spontaneous abortion is multifactor and the causes of each patient may be complicating.Immunological disturbance,Endocrinological and anatomical abnormalities are blamed to be the main possible culprits.Pre-pregnant prophylactic treatment based on etiological analysis are recommended in the management of these patients.

Recurrent spontaneous abortion;Analysis of etiology;Pre-pregnant；Prophylactic treatment;immune factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.021