延长球囊扩张时间治疗胆总管结石的疗效观察

杨涛，席利力，张志强，姚萍

（新疆医科大学第一附属医院消化科，新疆乌鲁木齐830000）

延长球囊扩张时间治疗胆总管结石的疗效观察

杨涛，席利力，张志强，姚萍

（新疆医科大学第一附属医院消化科，新疆乌鲁木齐830000）

目的本研究旨在比较十二指肠乳头切开联合大球囊扩张1～3 min球囊扩张持续时间与低于1 min持续时间治疗胆总管结石患者的疗效及并发症发生率。方法分析行十二指肠乳头小切开联合大球囊扩张操作的768例胆总管结石患者的临床资料，根据球囊扩张持续时间不同（1～3 min VS＜1 min）分为短时扩张组与延时扩张组，分析两组患者一般资料，插管时间、手术时间、完整取石率、机械碎石率、并发症发生率（术后胰腺炎发生率、出血发生率、感染发生率、穿孔发生率）。结果短时扩张组与延时扩张组患者一般资料、插管时间、手术时间、完整取石率、机械碎石率，两组比较差异无统计学意义，延时扩张组较短时扩张组出血发生率（P=0.032）和术后胰腺炎（P=0.028）发生率较低，差异有统计学意义。结论十二指肠乳头括约肌小切开联合大球囊延时扩张治疗胆总管结石术后胰腺炎及出血发生率更低，值得临床推广及进一步应用研究。

经内镜逆行胰胆管造影；经内镜乳头括约肌切开；大球囊扩张；胆总管结石；疗效

自1968年ERCP技术问世以来[1]，胆胰管疾病诊断方法迎来了新篇章，ERCP起初为诊断技术，1974年Kawai，Classen分别报道经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy,EST）治疗胆管结石[2-3]方法用于临床，随着技术及器械的改进，目前ERCP已经发展为治疗胆总管结石的首选方法之一，鉴于EST存在出血、穿孔等风险，Staritz M等[4]于1983年首次报道采用球囊扩张（endoscopic papillary ballon dialation,EPBD）方法开放乳头以达到治疗胆总管结石的方法，为ERCP诊疗带来一条新的思路，随后部分研究认为EPBD存在术后胰腺炎风险，Fujita等[5]研究认为EPBD为ERCP术后胰腺炎的危险因素，目前欧美国家相当部分ERCP学者仍坚持EPBD作为乳头旁憩室、凝血功能障碍患者EST高风险时的备选措施，而随着我国及日韩等亚洲学者的大量研究，目前认为EPBD可能不是ERCP术后胰腺炎的危险因素，以往EPBD球囊扩张直径常常小于8 mm，由此导致其治疗胆总管结石存在一定局限，2003年Ersoz G等[6]首次报道了十二指肠乳头括约肌小切开联合大球囊扩张（endoscopic sphincterotomy plus endoscopicpapillarylargeballoondilation,ESTPlus EPLBD）治疗胆总管结石，由于其效果良好，并发症少，治疗胆总管巨大结石存在较大优势，受到我国及亚洲学者的青睐，成为临床常用治疗胆总管结石方法之一，但目前国内外关于EST Plus EPLBD球囊扩张持续时间存在一定争议，相关临床研究及报道较少，鉴于此，本研究通过对比分析不同的球囊扩张持续时间治疗胆总管结石，以期为今后临床诊疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料2014年3月～2016年7月于本院行十二指肠乳头括约肌小切开联合大球囊扩张患者符合纳入标准者768例，其中延时扩张组患者为399例，短时扩张组患者369例。本研究收集行十二指肠乳头括约肌小切开联合大球囊扩张不同球囊扩张时间患者术前、术中及术后情况资料，其中扩张持续时间为1～3 min（定义为延时扩张组）患者为399例，扩张持续时间＜1 min（定义为短时扩张组）患者369例，对比分析两组患者基本临床资料、手术情况及术后并发症发生情况，以期比较不同时间球囊扩张对经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）治疗胆总管结石手术操作有效性及安全性的影响。

1.2 纳入及排除标准纳入标准包括：（1）所需收集的临床资料记录完整；（2）术前明确诊断胆总管结石；（3）完善术前检查，无ERCP禁忌证；（4）ERCP手术过程中行括约肌小切开，后行大球囊扩张乳头操作，扩张球囊直径≥12 mm。排除标准：（1）行括约肌切开及球囊扩张乳头操作，但并非小切开（切开范围＞1/3“缠头皱襞”）；（2）单纯括约肌切开，未行球囊扩张；（3）单纯大球囊扩张，未行括约肌切开操作；（4）行括约肌切开及球囊扩张，球囊直径＜12 mm；（5）球囊扩张失败者，扩张过程中患者疼痛无法耐受或加压扩张后“腰不消失”。

1.3 术前准备（1）完善相关血常规、术前前凝血功能等相关术前检查；（2）明确有胆总管结石行ERCP手术指征；（3）未见无法耐受内镜、消化道狭窄无法行内镜诊治等ERCP手术禁忌；（4）签署ERCP诊疗知情同意书；（5）术前30 min及术后2 h给予预防性抗生素；（6）术前5 min左右给予肌肉注射解痉剂消旋山莨菪碱10 mg、镇静剂地西泮5 mg、镇痛剂盐酸哌替啶50 mg。

1.4 手术操作由经验丰富的内镜医师操作十二指肠镜循腔插镜至十二指肠降段，拉镜使十二指肠镜直线化，寻找到主乳头，并使用大小螺旋、进退旋转镜身等方法调整好位置，观察乳头旁有无憩室、乳头开口形态等，采用导丝引导插管方法，选择性胆管插管（沿11～12点方向右下向上插管），X线下见导丝沿胆管方向走形提示进入胆管，如插管困难，采取预切开、双导丝、胰管支架占据等技术辅助插管，插管成功后进行胆管造影及摄片，仔细观察胆总管形态，管壁及腔内情况，胆管结石数量、大小、胆管末端是否存在狭窄等，造影明确胆总管结石后行括约肌小切开后行大球囊扩张乳头，记录球囊扩张时间，开放乳头后行网篮或球囊取石，如取石困难时行机械碎石网篮碎石后取石，结石取净后造影确认胆总管无残留结石并摄片，留置鼻胆管引流胆管，如碎石、取石等均无法一次性完全取石，留置胆管支架引流胆管。

1.5 术后处理给予抗感染、抑制胰酶等治疗，监测患者术后2 h、24 h血常规、血淀粉酶指标，观察患者症状及体征变化，记录术后出血、胰腺炎、感染、穿孔并发症发生情况，如出现术后并发症给予积极治疗并随访治疗结局。

1.6 观察指标（1）患者基本临床资料：性别、年龄、冠心病、高血压、糖尿病、肝硬化等基础病情况；（2）患者手术情况：术中插管时间、手术时间、完整取石率、机械碎石率；（3）手术安全性评价情况：手术相关并发症，包括ERCP术后胰腺炎（post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP）发生率、术中及术后出血发生率、穿孔发生率、胆管炎发生率。

1.7 统计学方法收集到的数据采用SPSS 16.0进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料情况两组在性别构成、年龄、合并冠心病患者的比例、合并高血压患者的比例、合并糖尿病患者的比例、合并肝硬化情况上差异均无统计学意义。延时扩张组球囊扩张时间为（71±11）s，短时扩张组球囊扩张时间为（42±17）s。见表1。

表1 两组患者基本临床资料情况Table 1 Baseline characteristics of the two groups

2.2 两组患者手术情况两组插管时间、手术时间、完整取石率、机械碎石率比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of the operation between the two groups

2.3 术后并发症发生情况（1）ERCP术后两组胰腺炎发生率上差异有统计学意义（P=0.032）；（2）两组在胆管炎发生率上差异无统计学意义（P=1.067）；（3）两组在消化道出血发生率上差异有统计学意义（P=0.028）；（4）穿孔：两组均未发生穿孔情况。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况Table 3 Postoperative complications in the two groups

3 讨论

3.1 十二指肠乳头括约肌切开联小切开合不同时间球囊扩张的临床有效性本研究发现：不同球囊扩张时间对插管时间及手术时间无影响，这与Carr-Locke DL等[7]研究报道一致，分析可能的原因主要包括：ERCP插管时间影响因素主要为患者乳头开口形态，是否存在胃肠改道等解剖学异常等因素主导，球囊扩张持续时间对整体手术插管及手术操作时间影响比较小，手术操作时间方面，延时扩张组与短时扩张组亦未见明显差异，我们分析其中可能的原因：手术操作时间的主要因素为插管及结石数量、大小及性质等因素，球囊扩张时间在手术操作的整体时间方面影响不大，完整取石率方面：延时扩张组为93.9%，短时扩张组为92.9%，两者无明显统计学差异，这与Hwang JC等[8]研究报道一致，由于扩张球囊直径相对于传统球囊发生变化，以往的研究在使用球囊扩张时常常采取小于8 mm的扩张球囊，这导致乳头开放不够完全，对于直径大于1 cm的结石常常需要补充EST或者机械碎石，Lee DK等认为：区别于以往小球囊扩张乳头，当球囊直径在1 cm以上时，乳头开口较大，方便了取石网篮及球囊等器械进出胆管，有利于取石成功[9]，同时：大球囊相对传统小球囊方面，由于乳头开放足够完全，治疗胆总管大结石存在优势[10]，综上：延时扩张组与短时扩张组在完整取石率及机械碎石率等比较无明显差异，均可达到高质量治疗胆总管结石的目的。

3.2 十二指肠乳头括约肌小切开联合不同时间球囊扩张的手术相关并发症以往欧美研究认为，EPBD可能为PEP的危险因素[11]，在美国学者的一项前瞻性研究中[12]，EPBD组出现致死性并发症的情况，这导致在欧美国家：EPBD常常作为EST的备选方案，而随着近些年我国及亚洲学者广泛使用球囊扩张，且将扩张球囊直径增加至1 cm以上，我们认为球囊扩张可能不是ERCP术后胰腺炎的独立危险因素，在使用大球囊扩张治疗胆总管结石时，PEP发生率为4%～6%，Seo YR等[13]研究发现：ERCP过程中使用球囊扩张乳头与经皮肝穿刺顺行造影乳头球囊扩张（percutaneous transhepatic papillary dilation,PTPD）其术后胰腺炎发生率并无显著差异，有效反驳了球囊扩张增加胰腺炎的观点，实际上足够长的球囊扩张持续时间可能会更加有利于器械通过乳头从而避免PEP的发作[14]，我们的研究也发现，延时扩张组术后胰腺炎发生率低于短时扩张组。

另一方面，Baron TH等[15]认为球囊扩张可减少出血并发症的发生，但最合理的球囊扩张时间尚不明确，我们发现，足够的球囊扩张持续时间可能更加有利于减少出血的发生，这可能是因为球囊扩张过程中出血主要原因为毛细静脉撕裂渗血，多数可以自行停止，而足够长的球囊扩张时间起到了压迫止血的作用。

关于ERCP术后胆道感染，与胆管通畅情况，造影剂浓度及造影习惯等因素相关[16]，术中执行严格无菌操作，造影过程中避免过多充盈以及放置鼻胆管充分引流是减少胆道感染的基本方法。不同扩张时间不会导致胆道感染的差异。

综上所述，十二指肠乳头括约肌小切开联合大球囊延时扩张治疗胆总管结石术后胰腺炎及出血发生率更低、更安全，值得临床推广及进一步应用研究。

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The clinical effects of prolonging balloon inflation duration for patients with common bile duct stones

Yang Tao,Xi Li-li,Zhang Zhi-qiang,Yao Ping
(Department of Gastroenterology,The FirstAffiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang,830000,China)

Objective This study aim to compare the therapeutic benefits and complication rates of 1-3 minute at duration of balloon inflation in small endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilatation with those of less than 1 minute for patients with common bile duct stones.Methods We analyzed the clinical data of 768 patients with common bile duct stones.These patients underwent small endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilatation,they were divided into long duration of balloon inflation group(1-3 minute)and the short duration of balloon inflation group (less than 1 minute).Baseline characteristics of two group,the time of cannulation and operation,complete stone removal rate,mechanical lithotripsy usage rate,complication rate(include post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis rate,gastrointestinal bleeding rate,balliary infestion rate and perforation rate)were analyzed.Results 399 patients were divided into long duration of balloon inflation group,compared with 369 patients(short duration of balloon inflation group).There was no significant difference from baseline characteristics,time of cannulation,operation,complete stone removal rate to the mechanical lithotripsy usage rate between the long duration of balloon inflation group and the short duration of balloon inflation group.The long duration of balloon inflation group had lower rate of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis(P=0.032)and gastrointestinal bleeding compared with short duration of balloon inflation group(P=0.028).Conclusion Compared with short duration balloon inflation,prolong the duration of balloon inflation to 1-3 minute reduced the overall occurence of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and gastrointestinal bleeding,which is worth of clinical application and further discussion.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;Endoscopic sphincterotomy;Large-balloon dilatation;Common bile duct stones; Clinical effects

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.013