13例延髓梗死患者的影像学表现及临床特征分析

袁正光，丁长青

·诊治分析·

13例延髓梗死患者的影像学表现及临床特征分析

袁正光1，丁长青2

目的 分析13例延髓梗死(MI)患者的影像学表现及临床特征。方法 回顾性分析2014年10月—2016年10月徐州市丰县人民医院收治的13例MI患者的临床资料。所有患者经磁共振成像(MRI)检查确诊，同时7例患者行磁共振血管造影(MRA)检查，5例患者行CT血管造影(CTA)检查，1例患者行MRA及CTA检查。结果 13例MI患者中4例为延髓内侧梗死(MMI)，9例为延髓外侧梗死(LMI)。9例LMI患者中6例表现为Wallenberg综合征，2例表现为Avellis综合征，1例表现为Babinski-Nageotte综合征。4例MMI患者中，1例表现为经典Dejerine 综合征，1例表现为Jackson综合征，1例表现为单纯轻偏瘫，1例表现为双侧MMI综合征。LMI、MMI患者中由椎动脉和/或基底动脉粥样硬化所致者分别占7/9、3/4。13例患者中2例因呼吸循环衰竭而自动出院，其余11例经治疗后症状明显改善，但均遗留不同程度肢体运动或感觉障碍、吞咽困难及构音障碍。结论 MI可分为MMI和LMI，其临床表现与梗死部位相关，动脉粥样硬化是导致MI的主要原因；MRI对MI的诊断价值较高。

脑梗死；延髓；诊断，治疗结果

袁正光，丁长青.13例延髓梗死患者的影像学表现及临床特征分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(6)：76-79.[www.syxnf.net]

YUAN Z G，DING C Q.Imaging findings and clinical features of 13 patients with medullary infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(6)：76-79.

延髓位于脑干最下部，与脑桥、中脑相比其血供更为丰富，侧支循环更多，因此，延髓梗死(medullary infarction，MI)发生率较低。受累及范围、内部组织结构、周围组织水肿程度及并发症影响，MI临床表现复杂多样[1]。本研究回顾性分析了13例MI患者的影像学表现及临床特征，旨在提高临床医生对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)起病形式及临床表现与急性脑卒中相符；(2)经影像学检查提示为新发MI。排除标准：(1)临床表现疑似MI但未经磁共振成像(MRI)检查确诊者；(2)临床及影像学检查不能排除延髓肿瘤、炎症、出血、血管畸形、脱髓鞘病变及代谢性疾病者。

1.2 一般资料 选取2014年10月—2016年10月徐州市丰县人民医院收治的MI患者13例，均经MRI检查确诊，其中男7例，女6例；年龄48～84岁，平均年龄(67.5±4.2)岁；有吸烟史者5例，有大量饮酒史者1例；高脂血症7例，高血压4例，脑梗死4例，糖尿病2例，脑出血1例，冠心病1例，风湿性心脏病伴心房颤动1例。

1.3 影像学检查方法 所有患者行MRI检查，采用飞利浦Achieva 1.5T磁共振机，以轴位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ADC序列及矢状位T2WI序列为主。由1位神经内科高年资医师和2位影像科高年资医师共同阅片，协商一致，重点观察MI病灶位置、形态大小、各序列信号特征及颅内病变情况。同时7例患者行磁共振血管造影(MRA)检查，5例患者行CT血管造影(CTA)检查，1例患者行MRA及CTA检查。

2 结果

2.1 MRI检查结果 13例MI患者中4例为延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)，典型影像学改变见图1；9例为延髓外侧梗死(lateral medullary infarction，LMI)，典型影像学改变见图2；单侧梗死12例(包括左侧7例，右侧5例)，双侧梗死者1例，为 MMI。12例患者首次行MRI即明确诊断为MI，MRI呈典型T1WI等低信号、T2WI及FLAIR高信号、DWI高信号及ADC低信号；1例患者于发病5 h后行MRI检查示各序列图像未见明显异常信号，住院1周后复查T2WI及FLAIR呈高信号(见图3)，DWI为略高信号。

2.2 MRA或CTA检查结果 单侧椎动脉纤细对侧代偿性增粗3例，Willis环不完整者(缺如或发育不良)2例，胚胎型大脑后动脉2例；颅内动脉未见明显狭窄3例，颅内动脉较为局限或呈弥漫性、轻重不一狭窄6例。LMI、MMI患者中由椎动脉和/或基底动脉粥样硬化所致者分别占7/9、3/4。

2.3 颅内病变情况 同侧小脑急性梗死2例，其中1例为小灶性梗死，1例复查时发现小脑梗死灶变大(见图4)；同侧枕叶急性小灶性梗死1例；放射冠及半卵圆区新鲜急性小灶性梗死1例；基底核区陈旧性出血所致软化灶1例；陈旧性梗死6例，其中基底核区3例、多灶性2例、脑桥及中脑1例；脑白质异常3例。

图1注：A为MRI检查结果，DWI高信号，提示左侧延髓内侧梗死；B为MRA检查结果，示左侧基底动脉轻度狭窄(箭头所指处)

图1 1例72岁男性MMI患者影像学检查结果

Figure 1 Imagining findings of a 72 years old male patient with MMI

图2注：DWI高信号，提示右侧延髓外侧梗死

图2 1例73岁男性LMI患者MRI检查结果

Figure 2 MRI findings of a 73 years old male patient with LMI

图3注：T2WI高信号，提示双侧MI

图3 1例49岁女性MMI患者MRI复查结果

Figure 3 MRI reexamination results of a 49 years old female patient with bilateral MI

图4注：DWI高信号，提示左侧延髓及左侧小脑半球大面积梗死

图4 1例70岁男性患者MRI复查结果

Figure 4 MRI reexamination results of a 70 years old male patient

2.4 临床特征 9例LMI患者中6例表现为Wallenberg综合征，2例表现为Avellis综合征，1例表现为Babinski-Nageotte综合征；4例MMI中1例表现为经典Dejerine综合征，1例表现为Jackson综合征，1例表现为单纯轻偏瘫，1例表现为双侧MMI综合征。

2.5 治疗及预后 所有患者确诊后给予抗血小板聚集药物、自由基清除剂、改善微循环药物、他汀类药物等，同时进行对症治疗和康复治疗。13例患者中2例因呼吸循环衰竭而自动出院，余11例患者经治疗后症状明显改善，但均遗留不同程度肢体运动或感觉障碍、吞咽困难及构音障碍。

3 讨论

3.1 延髓的解剖结构特点 延髓的血供主要来源于脊髓前动脉、椎动脉和基底动脉发出的分支，且侧支循环丰富。根据血供来源可将延髓分为前内侧、前外侧、外侧和后侧4个部分，双侧MMI即梗死灶累及前内侧和前外侧延髓[2]。在MRI矢状位可将延髓分为3段：延髓脑桥沟至小脑下脚为上段，小脑下脚至下橄榄为中段，下橄榄至枕骨大孔为下段[3]；还有学者将上段脑桥延髓交界及下段延髓颈髓交界单列出来而将延髓分为5个解剖平面[4]。

3.2 MI的危险因素 研究表明，高龄、高脂血症、糖尿病、长期吸烟、高血压、动脉粥样硬化、心房颤动、冠状动脉病变、妊娠期高血压综合征等是MI的危险因素[5-7]。本组LMI、MMI患者中由椎动脉和/或基底动脉粥样硬化所致者分别占7/9、3/4，提示动脉粥样硬化是导致MI主要原因[8]。邓本立等[9]研究结果显示，MMI患者椎动脉V1段狭窄发生率最高，脊髓前动脉狭窄发生率最低。血管内栓子脱落、锁骨下动脉盗血综合征、椎动脉及小脑后下动脉夹层动脉瘤和夹层分离[10-13]、椎-基底动脉延长扩张症[14]、后循环变异及脊髓前动脉异常起源[15]、颈椎病、枢椎脱位及非典型性颞动脉炎、梅毒性血管炎、脑膜瘤等压迫脊髓前动脉[6]也可导致MI的发生。

3.3 MI的临床特征

3.3.1 LMI LMI患者以Wallenberg综合征(延髓背外侧综合征)最为多见，也可表现为Avellis综合征及Babinski-Nageotte综合征等部分性延髓外侧综合征。Avellis综合征主要表现为同侧软腭和咽喉肌麻痹及对侧偏瘫和/或偏身感觉减退，可能由第Ⅸ、Ⅹ对脑神经损伤引起，其典型MRI表现为上段延髓自延髓中外侧表面向背内侧延髓实质内延伸的条带状病灶[1，3，16]。Babinski-Nageotte综合征除具备Wallenberg综合征的所有临床表现外，还需具备延髓背外侧损伤向外扩展累及同侧锥体束所致对侧瘫痪[1，17]。近年来随着对LMI的研究深入，一些延髓背外侧综合征不典型或少见表现逐渐被发现：(1)延髓尾侧部外侧型梗死，此类型患者常无构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、Homer综合征和双侧三叉神经分布区感觉障碍，而主要表现为孤立的肢体或躯干感觉障碍，可能与梗死灶多位于延髓尾侧部外侧表浅位置或仅累及脊髓丘脑束、而稍深部三叉神经脊束及三叉神经脊束核未受损有关[18]；(2)患侧面部触觉及感觉减退，此类型与MI的典型感觉障碍〔患侧面部及对侧躯干和肢体热感觉减退、痛觉减退、触觉(轻触摸)一般不减退〕不同[19]；(3)严重躯干共济失调而无LMI前庭症状[20]；(4)同侧眼球偏斜反应(ocular tilt reaction，OTR)[21]、跷跷板(seesaw)和半跷跷板样眼球震颤(hemi-seesaw nystagmus)等眼征[22]；(5)并发致命性中枢性肺泡换气不足综合征(central alveolar hypoventilation syndrome)[23]。

3.3.2 MMI 有学者根据患者临床表现将MMI分为4型[1]：(1)经典Dejerine综合征，患者主要表现为病灶对侧轻偏瘫、深感觉障碍和同侧舌瘫三联征；(2)感觉运动性卒中，患者主要表现为对侧轻偏瘫、深感觉减退但无舌瘫；(3)单纯轻偏瘫；(4)双侧MMI综合征，患者主要表现为四肢较为对称的轻瘫、双侧深感觉障碍、吞咽困难、发音困难、构音障碍及呼吸衰竭等。Jackson综合征为不典型Dejerine综合征，患者主要表现为病灶侧舌瘫及对侧肢体瘫，而深感觉正常，MRI检查示病灶位于延髓前部，其与经典Dejefine综合征的区别在患者可因舌咽、迷走神经受累而出现构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳等，但无内侧丘系受损所致深感觉障碍[1]。梗死灶累及延髓前内侧及前外侧的双侧MMI综合征患者MRI检查可见典型的“心”形，累及后侧或双侧内侧脑桥延髓交接区时则可呈“Y”形，前内侧部受累则呈“V”形。有学者研究认为，双侧MMI综合征MRI表现呈“心”形者瘫痪重、预后差，而呈其他形状者则病情多较轻[24]。

3.3.3 其他 椎动脉闭塞等可导致半侧延髓梗死而表现为延髓半切综合征(hemimedullary syndrome)，又称Reinhold综合征[25]，其既有LMI所致Wallenberg综合征表现，又有MMI所致经典Dejerine综合征表现，而其与Babinski-Nageotte综合征的区别在于前者有舌下神经麻痹，后者则无舌下神经麻痹。

3.4 MI的诊断 MRI检查T2WI、FLAIR序列，尤其是DWI序列可早期发现较小MI，病灶呈T1WI等低信号，T2WI、FLAIR及DWI高信号时提示存在细胞毒性及血管源性水肿(提示血-脑脊液屏障破坏)；在病灶演变过程中DWI呈等信号而T2WI及FLAIR仍可维持较长时间高信号，这与T2WI及FLAIR主要反映病灶中血管源性水肿成分有关，因此FLAIR能更好反映病灶后期变化情况，但部分患者在发病6 h内仍可呈阴性表现，复查MRI可明确诊断。本组1例患者于发病5 h后行MRI检查示各序列图像未见明显异常信号，住院1周后复查T2WI及FLAIR呈高信号。MRA及CTA虽然难以较好地显示延髓细小供血动脉，但其在病因学诊断方面仍具有重要应用价值。

3.5 MI的鉴别诊断 MI临床及MRI的鉴别诊断主要包括以下几个方面[1，24，26]：(1)吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barrés syndrome，GBS)：MI与GBS患者均可出现四肢瘫痪、麻痹及呼吸困难，但GBS患者发病前多有感冒或腹泻史，行脑脊液检查可见蛋白分离现象，而延髓MRI检查结果为阴性；(2)脑干脑炎：脑干脑炎患者多有前驱感染史，脑脊液检查常见蛋白含量增高，MRI检查可见延髓肿胀，但病灶边缘不清，不具备血管分布特征；(3)脑干脱髓鞘疾病：脑干脱髓鞘疾病患者多为多发病灶，病灶不具备血管分布特征且病变范围较大、形状欠规则、活动期行MRI检查有强化表现，一般为缓慢发病，部分患者表现为缓解后复发等；(4)脑干肿瘤：脑干肿瘤患者MRI检查多表现为占位效应及周围水肿，增强扫描多出现强化，多呈进行性增大。

综上所述，MI可分为MMI和LMI，其临床表现与梗死部位相关，动脉粥样硬化是导致MI的主要原因；MRI对MI的诊断价值较高。

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(本文编辑：李伟)

Imaging Findings and Clinical Features of 13 Patients with Medullary Infarction

YUANZheng-guang1，DINGChang-qing2

1.DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofFengCounty，Xuzhou，Xuzhou221700，China2.ImagingDepartment，thePeople′sHospitalofFengCounty，Xuzhou，Xuzhou221700，ChinaCorrespondingauthor：DINGChang-qing，E-mail：dcqdcq123@163.com

Objective To analyze the imaging findings and clinical features of 13 patients with medullary infarction.Methods From October 2014 to October 2016，a total of 13 patients with medullary infarction were selected in the people′s Hospital of Feng Cunty,Xuzhou，and their clinical data was retrospectively analyzed.All of the 13 patients were diagnosed by MRI，meanwhile 7 patients

MRA，5 patients received CTA，1 patient received MRA and CTA.Results Of the 13 patlents，4 patients were medial medullary infarction(MMI)，9 patients were lateral medullary infarction(LMI).Of the 9 patients with LMI，6 patients performed as Wallenberg syndrome，2 patients performed as Avellis syndrome，1 patient performed as Babinski-Nageotte syndrome.Of the 4 patients with MMI，1 patient performed as classic Dejerine syndrome，1 patient performed as Jackson syndrome，1 patient performed as isolated mild hemiplegia，1 patient performed as bilateral MMI syndrome.Of the 9 patients with LMI，7 patients were caused by vertebral artery and/or basilar artery atherosclerosis；of the 4 patients with MMI，3 patients were caused by vertebral artery and/or basilar artery atherosclerosis.Of the 13 patients，2 patients discharged due to respiratory and circulatory failure without cure，other 11 patients′symptoms significantly relived after treatment，with varying degrees of limb movement or feeling disturbance，dysphagia and dysarthria.Conclusion Medullary infarction can be divided into LMI and MMI，the clinical features are associated with infarction location，and atherosclerosis is the leading cause；MRI has relative high diagnostic value on medullary infarction.

Brain infarction；Medulla oblongata；Diagnosis；Treatment outcome

2014年江苏省卫生厅医学科研立项课题(YG201419)；“徐州市第一期医学青年后备人才培养工程”资助(徐卫科教2014年3号)

丁长青，E-mail：dcqdcq123@163.com

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.019

2017-02-15；

2017-05-10)

1.221700江苏省徐州市丰县人民医院神经内科

2.221700江苏省徐州市丰县人民医院影像科