医护合作模式提高曼月乐节育环治疗妇科疾病的效果评价

沈燕芬，卞晓萍，高红艳，王 清，陈继明*

（1．苏州大学附属第三医院妇产科，江苏 常州 213003；2．重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400100）

医护合作模式提高曼月乐节育环治疗妇科疾病的效果评价

沈燕芬1，卞晓萍1，高红艳1，王 清1，陈继明2*

（1．苏州大学附属第三医院妇产科，江苏 常州 213003；2．重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400100）

目的 探讨医护合作模式对提高放置曼月乐节育环治疗妇科疾病的临床效果。方法 选取2015年3月～2016年12月在苏州大学附属第三医院妇产科计划生育室放置曼月乐节育环的66例患者，按照随机数字表法分为对照组和研究组各33例，对照组采用常规护理模式进行健康教育，研究组采用医护合作模式共同完成患者的健康教育和优质护理。对患者进行12个月的定期门诊随访和电话回访，记录两组患者治疗前后月经量和天数，痛经程度，对医护人员护理的满意度，患者对自身疾病、曼月乐的作用机制和不良反应的了解程度，患者的心理状态。结果 研究组患者对自身疾病、曼月乐的作用机制的了解和对医护人员的满意度明显高于对照组，不良反应和焦虑担忧的心理状态发生率明显低于对照组，临床症状改善情况也明显优于对照组。结论 医护合作模式可能有效提高患者对曼月乐治疗妇科疾病的效果。

医护合作模式；曼月乐；疗效

很多女性由于体内孕激素和雌激素的调节异常，常引起痛经、月经紊乱和异常子宫出血，这些问题往往影响患者的生理和心理健康。导致这些问题的最为常见的疾病有：子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜增生和子宫肌瘤。曼月乐节育环含有左炔诺孕酮宫内缓释系统，目前，采用宫内放置曼月乐节育环治疗雌激素相关性疾病取得了良好的临床效果[1]。但是由于放置曼月乐引起的乳房胀痛、下腹不适、不规则阴道出血、月经减少甚至闭经是比较常见的不良反应，部分患者会在出现不良反应后产生焦虑不安等情绪并且不配合医生的治疗，导致不能进行有效的护理措施，甚至放弃治疗[2]。如何有效提高接受曼月乐节育环治疗的患者的依从性和满意度，是亟待解决的问题。为此，有学者提出医护合作模式，取得了比较满意的效果[1]。医护合作模式是指通过医生和护士成立合作小组，全方位深度合作，合理分工，共同为病人制定相应的治疗护理计划，提供个性化宣教，满足患者的需要，促进患者早日康复[2]。苏州大学附属第三医院妇产科计划生育室自2015年开始实施将医护一体化合作模式用于放置曼月乐治疗妇科疾病的手术中，以提高患者使用曼月乐的依从性和对医护人员的满意度，现将相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2016年12月在苏州大学附属第三医院妇产科计划生育室放置曼月乐节育环治疗妇科疾病的66例患者为研究对象。所有患者的临床表现均为不同程度的痛经、月经紊乱或子宫异常出血。按照随机数字表法分为对照组和研究组各33例，对照组患者年龄30～45岁，其中小学文化3例，中学7例，中专6例，大专以上17例。33例患者中子宫内膜异位症8例，子宫腺肌症14例，子宫内膜增生6例，子宫肌瘤5例（排除粘膜下肌瘤）。研究组患者年龄28～48岁，其中小学文化4例，中学5例，中专9例，大专以上15例。33例患者中盆腔子宫内膜异位症8例，子宫腺肌症15例，子宫内膜增生7例，子宫肌瘤4例（排除粘膜下肌瘤）。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准

①患有上述疾病，自愿接受宫内放置曼月乐节育器；②无宫颈严重裂伤及子宫畸形；③实验室检查排除妊娠和恶性肿瘤；④对左炔诺孕酮无过敏；⑤年龄28～48岁，无生育要求，均未绝经；⑥小学以上文化，无精神障碍可以有效沟通者。

1.2.2 排除标准

①已知或怀疑妊娠；②下生殖道感染合并盆腔感染；③孕激素依赖性肿瘤；④急性肝脏疾病或肝肿瘤；⑤不明原因的异常阴道流血；⑥子宫出血宫腔深度＞10 cm。

1.3 手术方法

二连浩特是一座依靠对外交通运输而兴起的边境口岸城市，历史上就是内外蒙古地区交通往来的必经通道，对外交通十分便捷。早在元代时期就在现在二连浩特市境内设立玉龙栈，清嘉庆二十五年(1820年)在盐池西北坡设置“伊林”驿站。1918年，张家口旅蒙商景学钤等人创办“大成张库汽车公司”，开通了张家口至库伦(今蒙古国乌兰巴托)汽车运输线，二连盐池成为这条运输线上的重要站点之一，站名“滂北”。[注]参考二连浩特市地方志编纂委员会编：《二连浩特市志》，第3—4页，内蒙古文化出版社，2003年。拉开了二连浩特交通现代化发展的序幕。

由计划生育室专科医师放置，患者均于月经开始的7天以内（避开月经量多的时候），探查宫腔深度不超过10 cm，将曼月乐宫内节育器放入宫腔内。月经前行妇科检查排除生殖道炎症，宫颈液基细胞学检查排除宫颈恶性病变，血常规检查正常，B超检查确定无放置其他宫内节育器，子宫内膜较厚的患者予诊断性刮宫，病理报告排除子宫内膜恶性病变。确保曼月乐宫内节育系统的密闭与无菌，患者术前签署上环及随访知情同意书。

1.4 医护干预措施

对照组和研究组患者分别采用不同的干预措施，对照组采用常规护理模式进行健康教育，研究组采用医护合作模式共同完成患者的健康教育和优质护理。

1.4.1 对照组采取的干预措施

采用常规护理干预模式，向放置曼月乐宫内节育器的患者讲解疾病知识，治疗目的。介绍计划生育室环境、术前注意事项、手术过程及时间、术后注意事项、可能出现的并发症、不良反应及定期随访内容和方式。

1.4.2 研究组采取的干预措施

针对研究组采用医护合作模式进行干预，包括以下几个方面：①成立计划生育室合作小组，由2名医生和3名护士组成，共同完成患者的健康教育和优质护理及相关随访工作。计划生育室专科医师定期开展业务学习，提高护士的专科知识水平和综合素质，要求护士熟悉并掌握妇科常见疾病及曼月乐节育环治疗的相关知识，每月实行专科知识考核，以提高优质护理和健康教育的质量。②计划生育室专科医师根据患者所患疾病的不同类型向该患者认真讲解疾病的病因、发展、治疗及预后，尽量避免使用专业术语，采用通俗易懂的语言让患者在最短的时间内了解自己所患疾病的知识。向患者讲解曼月乐节育环的成分，适应症，治疗的作用机制，禁忌症，不良反应，随访安排，注意事项以及相应的处理方法。使患者充分了解曼月乐，提高使用的依从性。③计划生育室专科护士热情接待患者，向其介绍计划生育室的环境，手术前注意事项，安慰患者，介绍同种疾病放置曼月乐后症状明显改善的病例，增强病人的自信心，缓解压力，解除焦虑恐惧感。④专科护士在整个手术过程都陪伴在患者身边，与患者交谈，播放轻松愉快的音乐，分散患者的注意力，缓解患者术中的焦虑恐惧感，以便更好地配合医生操作；密切观察生命体征的变化，发现异常立即配合医生积极处理。⑤术后安置患者于舒适体位，向患者交待术后注意事项：注意休息，一周内避免重体力劳动，补充营养，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，防止便秘[3]。术后两周内不得同房，保持阴道清洁卫生，可洗淋浴，禁忌盆浴。告知患者放置曼月乐后可能出现经期延长、阴道不规则出血等现象，不必过于紧张担心，如经期超过十天以上或者出血量超过月经量及时到医院检查。⑥随访：告知患者术后1个月，3个月，6个月，12个月门诊定期随访，B超检查节育环的位置、子宫内膜厚度、子宫体积大小、盆腔和附件的情况。计划生育室专科护士定期电话回访，对两组患者放置曼月乐后痛经程度，月经量和天数，不良反应及心理状态做好详细记录，由计划生育室专科医生根据患者出现的不同症状采用有针对性的处理方法，详细讲解曼月乐的作用机制、注意事项和可能出现的不良反应，耐心解答患者提出对疾病的疑问和放置曼月乐后的顾虑，提高患者继续使用曼月乐的依从性。

观察患者放置曼月乐后痛经程度，月经量和天数，不良反应及心理状态。①满意度调查：给患者发放我科室自制的满意度调查问卷表，此调查问卷表包含以下几个方面：对自身疾病的了解程度、曼月乐的相关知识、放置曼月乐后的注意事项、对医护人员的满意度、曼月乐的续用率及依从性。调查问卷表一共10题，总分100分，≥80分为良好，≥60分合格，＜60分为不合格。66例患者填写完成后全部收回，回收率100%。②痛经疼痛程度：采用数字评定量表（NRS）进行评估，0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。③月经量：应用Higham JM提出的月经失血图对月经量进行评估[4]，轻度（1分）：血染面积＜整张卫生巾的1/3；中度（5分）：血染面积占整张卫生巾的1/3-3/5；重度（20分）：血染面积基本为整张卫生巾。将每张卫生巾的评分，卫生巾数量、天数都做好详细记录，最后算出总分。总分＞100分，则为月经量过多（约多于80毫升），总分＜25分，则为经量过少（约少于20毫升）。④不良反应：月经模式的改变（包括出血时间延长、阴道不规则出血、月经稀发和闭经）、下腹部疼痛、乳房肿块、头痛、情绪抑郁等。⑤患者焦虑/抑郁心理状态评估：采用Hamilton编制汉密尔顿焦虑表来评估患者焦虑和抑郁的心理状态。总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，定义为没有焦虑症状。

1.6 统计学处理

采用SPSS13.0对本次研究的数据进行处理分析，计量资料采用t检验，计数资料进行x2检验，以P≤0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

患者年龄分布：对照组患者年龄30～45岁，平均年龄35.52±2.30岁；对照组患者年龄28～48岁，平均年龄36.12±1.01岁。患者文化程度分布：对照组中小学文化3例，中学7例，中专6例，大专以上17例；研究组中小学文化4例，中学5例，中专9例，大专以上15例。疾病类型分布：对照组33例患者中子宫内膜异位症8例，子宫腺肌症14例，子宫内膜增生6例，子宫肌瘤5例（排除粘膜下肌瘤）。研究组33例患者中盆腔子宫内膜异位症8例，子宫腺肌症15例，子宫内膜增生7例，子宫肌瘤4例（排除粘膜下肌瘤）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者的满意度调查问卷结果

研究组调查问卷表评分（包含对自身疾病的了解程度、曼月乐的相关知识、放置曼月乐后的注意事项、对医护人员的满意度、曼月乐的续用率及依从性评分）均≥80分，研究组患者对医护人员的满意度为100%，调查问卷表评分明显高于对照组（P＜0.05）。而研究组患者的焦虑/抑郁心理状态评分情况明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者放置节育环干预前后的各临床指标比较

治疗前临床指标（痛经程度评分、月经量及月经天数）研究组与对照组之间无显著性差异（P＞0.05）；组内自身比较，放置曼月乐节育环干预后研究组及对照组临床指标均较干预前明显改善（P＜0.05或P＜0.01）；将研究组与对照组干预后的临床指标进行比较发现，研究组月经量及月经天数指标与对照组无显著性差异（P＞0.05），而研究组干预后的痛经程度评分明显低于对照组（P＜0.01）。见表3。

2.4 两组患者放置曼月乐治疗期间不良反应情况比较

研究组中乳房胀痛发生情况明显低于对照组（P＜0.05）；研究组与对照组不规则阴道出血及卵巢囊肿的发生情况无显著性差异（P＞0.05）；研究组不良反应的总发生率较对照组有下降趋势，但差异无统计学意义（P=0.064）。见表4。

3 讨 论

左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）是一种塑料的T型形状的宫内节育器，内含52 mg左炔诺孕酮，放置后开始时持续向宫腔释放左炔诺孕20 μg/日，可维持5年，5年后约降为10 μg/日[5]。左炔诺孕酮是一种抗雌激素活性的高效孕激素，主要在宫腔局部内发挥孕激素的作用，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用。由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少，有的甚至发展为月经过少或者闭经[6]。然而，曼月乐节育环对受者的卵巢功能并没有影响。所有患有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜增生和子宫肌瘤（排除粘膜下肌瘤）等妇科疾病引起的痛经、月经紊乱和子宫异常出血的患者放置曼月乐后，痛经明显改善，月经量明显减少，月经持续天数也明显缩短[7]。本研究结果也证实，放置曼月乐节育环后，患者的相关临床症状均得到有效改善。但是，部分患者在放置曼月乐的初期会出现出血模式的改变，包括出血时间延长、阴道不规则出血，月经稀发和闭经，还有部分患者出现乳房胀痛、痤疮、下腹部疼痛和头痛，从而使患者产生焦虑不安的情绪[8-9]。本研究结果显示，采用医护合作模式后，研究组中的患者对疾病知识、曼月乐的作用机制、放置曼月乐后的注意事项的了解程度均明显高于对照组，研究组使用曼月乐的续用率和依从性也明显高于常规组，通过医护合作式健康教育和护理干预不仅可以减轻患者放置曼月乐治疗后的焦虑心理，还可以提高患者的自我管理能力，有利坚持治疗，减少不良反应，改善患者的自信心，提高使用曼月乐治疗的依从性，有利用建立良好的医患关系[2]。

随着社会的发展进步，人们的健康意识与维权意识的明显提高，现阶段的治疗服务过程中不仅要求医疗人员提供高水平的医疗服务质量，还要求护理人员提供全面而优质的护理服务。患者在治疗过程中，由于对护理人员角色认识的不足，对护士健康教育的依从性往往低于医生。通过医护合作模式的展开，护理人员在业务的学习中，可以得到有关疾病知识的更为深入和前沿的学习与指导，在丰富医学知识的同时，也无形中提升了自身业务学习的积极性及护理能力[2,10]。医护合作的同时也增加了患者对护士的尊重和依从性，改变了护理人员在患者心中的形象，增加了护理人员在医疗活动中的参与度与自信心，这有利于建立良好的医患关系、护患关系以及医护关系。医护之间加强沟通与合作，共同参与患者的健康教育与管理，不仅可以增加医护之间的信任与默契，保证健康教育的一致性，还可以实现相互促进、共同提高的目的。对患者采用医护合作模式进行健康教育和管理有助于提高患者对医护人员的满意度，有助于减少医疗护理纠纷的发生。因此，医护合作的健康教育管理模式应值得在临床上进一步推广应用。

表1 2组放置曼月乐前患者一般资料比较

表2 2组患者满意度及焦虑程度比较

表3 2组干预前后各项临床指标比较

表4 2组放置曼月乐期间不良反应比较

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本文编辑：刘帅帅

Medical cooperation mode improves the therapeutic effect of Mirena IUD on gynecological diseases

SHEN Yan-fen1, BIAN Xiao-ping1, GAO Hong-yan1, WANG Qing1, CHEN Ji-ming2*
(1.Department of Obstetrics and Gynecology,Jiangsu Changzhou 213003, 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Second Hospital Af fi liated to Chongqing Medical University, Chongqing 400100,China)

ObjectiveTo investigate the role of medical cooperation mode to improve the clinical effect of Mirena IUD on gynecological diseases. Methods 66 cases were randomly divided into control group and study group with 33 cases in each group, who accepted Mirena IUD placement in family planning room of Obstetrics and Gynecology Department of the Third Affiliated Hospital of Soochow University. In the control group, the patients accepted routine nursing mode for health education, in the study group, the medical cooperation model was administrated to complete the health education and the nursing care with high quality. Regular follow-up for 12 months and telephone follow-up were offered for the patients, the data were recorded for two groups before and after treatment, including the volume and duration of menstruation, dysmenorrheal degree, satisfaction questionnaire for medical and nursing staff, understanding of the their diseases and the mechanism and adverse reaction of Mirena,the psychological status of the patients.ResultsCompared to the control group, the patients in the study group had better understanding of their diseases and the mechanism of Mirena, and better satisfaction questionnaire score. The incidence rate of adverse reactions and anxiety psychological state in study group was significantly lower than control group, and the clinical symptoms improvement significantly better than the control group.ConclusionThe medical cooperation mode may effectively improve the curative effect of mirena for the patients with gynecological diseases.

Medical cooperation mode; Mirena; Curative effect

R711.74

A

ISSN.2095-8803.2017.09.5.04

本研究为常州青年医学创新人才工程项目资助（常卫科教（2010）368号）

陈继明，E-mail：cjming@126.com

沈燕芬（1983-），女，主管护师，本科学历，研究方向：妇产科临床护理