经阴道三维超声在宫内节育环评估中的临床价值

陈瑞云，刘 晓，田 丰，顾燕娜，潘 敏（通讯作者）

（广州中医药大学深圳医院<福田>超声科 广东 深圳 518034）

宫内节育环主要通过影响子宫内环境，影响孕卵在子宫内着床和胚胎的存活等达到避孕效果，且宫内节育环具有安全有效、经济简便并可随带随取等优势，已成为广大妇女的首选避孕方式[1]。宫内节育环位置异常，可导致患者出现阴道不规则流血、腰痛、白带增多、带环妊娠及下腹坠胀等各种不良反应，因此，定期检查患者宫内节育环是十分必要的。二维超声目前是检查节育环位置的主要方法，但由于宫内节育环异位的种类及位置变化多样，二维超声检查存在一定的局限性[2]。三维超声弥补了二维的不足，可从多角度、多切面进行图像分析，并可获得子宫冠状面，图像更立体、直观，空间结构更明确。本次研究通过对比经阴道二维及三维超声对宫内节育环形状及位置异常的判断及分析，评估经阴道三维超声在节育环异位诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2019年1月—2020年10月在我院超声科进行超声检查的带环妇女215例，年龄24～70岁，平均年龄36岁。其中8例患者放环时间≥20年，35例患者为10～20年，65例患者为5～10年，107例放环时间≤5年。无临床症状者97例（45.11%），病史回顾分析常见的临床症状为：月经不规律41例（19.07%）、白带异常23例（10.70%）、腰痛23例（10.70%）、阴道出血31例（14.42%）。此次研究患者知情同意。

1.2 方法

采用仪器：美国GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪或韩国三星WS80A型彩色多普勒超声诊断仪；腔内探头频率5～7.5 MHz。经阴道检查前，患者排空膀胱，取膀胱截石位，将阴道探头涂上耦合剂套上避孕套后，缓缓送入阴道内并进行检查，常规二维超声检查了解子宫大小、形态、肌层、内膜及节育环情况，重点关注节育环形状及其在宫腔的位置情况，获得满意的二维图像后，启动仪器的三维功能，对容积取样框进行X、Y和Z轴的调节，将最佳的三维冠状切面显示出来后并存储。检查者由有5年以上工作经验的妇产超声医师进行。

1.3 判定标准

节育环位置正常的超声表现：节育环上缘距宫底外缘的距离，正常值不超过20 mm[3]。

节育环异常情况[3]：①脱落：指宫内未见节育环声像，排除节育环外移；②移位：包括节育环偏移、旋转、横置或节育环下移；③嵌顿：节育环嵌入肌壁但未穿透浆膜；④穿孔：节育环部分或全部穿透子宫肌壁、浆膜层。

2 结果

2.1 经阴道二维及三维超声观察节育环形状及位置

经阴道二维超声可辨认的节育环形状有：O形、T形、i形、V形，启动三维模式后对比二维超声，还可辨认形状有：宫形、元宫形、Y形、γ形、曼月乐及母体乐（见图1、图2）。

图1 三维超声清晰显示节育环形状

图2 三维超声清楚显示节育环位置异常

215例研究对象中，经阴道二维超声识别节育环位置异常者39例（18.14%），经阴道三维超声识别节育环位置异常者68例（31.63%），其中，单纯位置下移29例，节育环偏移横置17例，节育环下移并嵌顿22例（穿透子宫壁2例）。

节育环位置异常者68例中，放环时间≥20年者8例（11.76%），放环时间10～20年者7例（10.29%），5～10年者13例（19.12%），≤5年者40例（58.82%）。

2.2 三维超声识别的各种类型的节育环及其位置异常的具体分型及例数见表1，T形环（32.35%），V形环（25.00%）及曼月乐环（13.24%）具有较高的异位率。

表1 经阴道三维超声识别节育环位置异常的类型[n（%）]

3 讨论

目前宫内节育环检查常用方法有X线和超声两种，前者操作简单，图像清晰，但不能显示周边软组织的情况，难以辨认宫内节育环与子宫之间的关系，且具有放射性，对患者健康有一定的影响。超声检查具有简单、安全、无损伤、费用低、无放射性及可重复性等优势，已成为临床应用检查宫内节育环的首选[4]。虽然二维超声在节育环检出中具有十分重要的临床指导价值，但由于节育环种类繁多，质地不尽相同，且不同地域常用的节育环均不相同，部分节育环形态接近二维超声声像图而难以区分，仅能看见节育环的某一部分，极少数能较完整地在同一切面显示，即便经验丰富的超声医生也很难通过节育环的材质、形状准确判断节育环的具体类型。有研究发现，经阴道二维超声诊断节育环位置异常的准确率有75%～80%，存在一定的漏误诊，从而导致患者错过最佳手术或治疗时间[5]。

本研究在阴道二维超声基础上结合应用三维超声对宫内节育环成像技术，能形象、完整地显示宫内节育环的整体，清晰显示节育环的形状、位置、与宫腔的关系、有无嵌顿及其嵌顿的部位和程度，并且三维超声能显示二维超声无法获到的子宫冠状面相关信息，更加直观清晰地显示出节育环在宫内的情况，有效避免了漏误诊的发生[6]。

在本研究中，节育环单纯下移者占13.5%，节育环偏移横置者占7.9%，可能由于本组患者带环时间较久，且部分患者是人流术后或哺乳期间放置，节育环存在与宫腔面积大小不匹配，部分患者存在多发子宫肌瘤或腺肌症可导致宫腔受压变形，月经量增多及重体力劳动时等均引起节育环下移或横置[6-7]。而节育环发生下移并嵌顿的比例较高，占2.4%，T型及V形节育环下移及嵌顿的发生率最高。其原因可能是：T环和V环具有两个侧臂，在节育环放置宫内其两侧臂需与宫角紧密贴合，长期不断刺激子宫，导致子宫频繁收缩，引起宫内节育环位置异常；其次，操作者上环技术不够娴熟或轻柔时[7]，节育环在放置过程中也容易发生异位甚至嵌顿。大多数节育环异位的患者无明显的临床症状，常规的超声体检非常重要。而我们的研究发现经阴道二维超声对于判断节育环的形状及位置异常方面存在局限性，可能由于二维超声下显示子宫的切面局限，检查者的操作水平可能对检出率也有影响。而结合三维超声成像检查，更能直观显示节育环在宫腔内的位置关系，有利于提高诊断率。

综上所述，经阴道二维联合三维超声诊断能充分明确节育环的形状及位置，并具有无创、成像清晰、定位准确、耗时小及可重复性等优点，可有效避免漏误诊的发生，为临床医生制定合理取环方案提供十分重要的依据，值得临床进一步推广使用。