空心钉锁定钢板与空心钉治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

罗建红 苏福锦 黄国福 李伟光

(广西北流市人民医院骨一区,北流市 537400)

空心钉锁定钢板与空心钉治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

罗建红 苏福锦 黄国福 李伟光

(广西北流市人民医院骨一区,北流市 537400)

目的 比较空心钉锁定钢板与空心钉治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。方法 48例老年股骨颈骨折患者随机分为A组26例，B组22例，分别采用空心钉锁定钢板与空心钉治疗，记录患者的术口长度、术中出血量、手术时间、末次随访Harris评分。结果 患者均获得随访，A组术口长度(5.15±0.91)cm，术中出血量(51.53±9.77)mL，手术时间(53.34±9.37)min，末次随访Harris评分为(82.38±6.39)分；B组术口长度(1.59±0.56)cm，术中出血量(17.32±6.79)mL，手术时间(52.36±10.76)min，末次随访Harris评分为 (76.06±5.86)分。两组术口长度、术中出血量、末次随访Harris评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与空心钉固定相比，空心钉锁定钢板治疗老年股骨颈骨折更为牢固，患肢功能恢复较好。

空心钉锁定钢板；空心钉；股骨颈骨折；老年

股骨颈骨折是骨科临床常见且多发的骨折之一，主要发生在老年人。随着社会老龄化和高速能量损伤患者的增多，股骨颈骨折发病率大大增加。股骨颈骨折容易造成股骨头血供受损，影响骨折愈合，易发生股骨头缺血、坏死及塌陷。股骨颈骨折后如保守治疗需长期卧床，容易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等多种严重的并发症[1]，对老年患者的致残率、致死率较高。近年来，手术内固定治疗股骨颈骨折是首选方案。尽管手术方法、内固定器材有了一定的进步，疗效也得到了极大的改善，但仍有骨折不愈合、内固定装置松动、内翻畸形、股骨头坏死等并发症发生，其治疗结果仍不理想。因此，股骨颈骨折是全球公众健康问题的一大隐患。理想的治疗方法一直是骨科研究的焦点。笔者对48例老年股骨颈骨折采取空心钉锁定钢板或空心钉治疗，比较两种方式对老年股骨颈骨折术后的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2016 年1月我院符合标准的48例老年股骨颈骨折患者，随机分为A组和B组。A组26例，其中男16例，女10例，年龄(67.46±4.33)岁；按照 Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。B组22例，其中男14例，女8例，年龄(66.82±3.84)岁，按照Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。两组患者年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 纳入标准：①经病史、症状体征、放射性检查确诊为外伤性股骨颈基底部骨折；②年龄大于60岁；③股骨颈基体部第一次骨折，受伤24 h内入住我院；④均进行手术治疗；⑤均得到随访；⑥均知情并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①年龄小于60岁；②股骨颈头下型、经颈型骨折，病理性骨折；③合并甲状腺功能亢进、骨软化症；④长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂；⑤合并其他疾病无法进行手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。患者仰卧于牵引床上，行患肢纵向牵引，外展、内旋等闭合复位，C臂透视骨折对位对线满意后常规消毒铺巾，股骨大转子下作一4～5 cm小切口，切开阔筋膜张肌、股外侧肌，暴露大粗隆与股骨移行处。若复位不满意则扩大切口，行撬拨复位。将股骨近端空心钉锁定钢板置于大转子骨面下，股骨干锁定钉孔位于小转子下一横指区域，钢板前缘与股骨干前缘平齐。先安装钢板近端的远侧空心钉导向器并打入导针，C臂下观察是否贴着股骨颈下缘通过；再安装钢板近端的上前、下后空心钉导向器并打入导针，C臂下观察是否位于颈内，确定后测量长短，空心钉安装方法同普通空心钉，其尾端螺纹于锁定钢板自行锁定；最后置入股骨干锁定钉。C臂观察股骨颈正侧位，确定骨折复位、内固定稳定及空心钉分布合理。生理盐水反复冲洗，逐层缝合，加压包扎[2-3]。

1.2.2 B组 手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。患者仰卧于牵引床上，行患肢纵向牵引，外展、内旋等闭合复位，C臂透视骨折对位对线满意后常规消毒铺巾，在C型臂X射线机透视下，于股骨大转子下约 3 cm处经皮或1～2 cm小切口呈倒三角形拧入3枚空心加压螺钉。

1.3 术后处理 术后24 h常规使用抗生素，术后6 h开始使用低分子肝素钙抗凝。麻醉作用消失后即在床上进行患肢股四头肌及踝部功能锻炼，预防静脉血栓形成。卧床2～3周后扶双拐下床免负重活动，定期复查X线片，根据X线片愈合情况定负重时间。

1.4 观察指标 记录患者的术口长度、术中出血量、手术时间。术后定期随访 ，随访时间6～15个月，了解骨折对位及愈合情况，了解股骨头缺血坏死及内固定失效情况；按Harris评分进行评估[4]，Harris评分>90分为优良，80～90分为较好，70～79分为尚可，<70分为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，等级资料比较用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 48例患者均由同组医师手术，均未发生血管神经损伤，均获得随访，手术操作见图1、图2。两组术口长度、术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较 (x±s)

a.术前骨盆正位X线片 b.空心钉锁定钢板固定术后骨盆正位X线片

c.空心钉锁定钢板固定术后正侧位X线片

图1 左股骨颈头颈型骨折

a.空心钉固定术后骨盆正位X线片 b.空心钉固定术后正位X线片 c.空心钉固定术后侧位X线片

2.2 疗效指标比较 A组末次随访，Harris评分为(82.38±6.39)分，其中优良4例，较好12例，尚可9例，差1例；B组末次随访，Harris评分为(76.06±5.86)分，其中优良1例，较好5例，尚可14例，差2例。两组Harris评分量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 随访情况 48例患者均得到随访，随访时间6～15个月(平均10.4个月)。A组26例均无伤口感染，25例骨折愈合良好且随访期间功能活动良好；骨折端吸收不愈合1例，后行人工关节置换术。A组股骨头缺血坏死2例，股骨头缺血坏死率7.69%，内固定失效0例。B组无一例术口感染，骨折愈合良好20例，随访期间功能活动良好15例；骨折不愈合2例，股骨头缺血坏死5例，股骨头缺血坏死率22.72%，内固定失效5例，6例患者后行人工髋关节置换术。

3 讨 论

股骨颈骨折，目前临床上多主张手术治疗，主要包括股骨颈骨折闭合或切开复位内固定术和人工髋关节置换术，但两者的选择一直存在争议。近年来，随着C臂的应用，内固定技术的改进，股骨颈骨折愈合率有所提高。对于股骨颈骨折患者，无论年龄大小，只要股骨头颈有其完整性，均可接受内固定治疗，必要时辅助以带血供的骨瓣或肌瓣治疗，一般均可获得良好疗效；即使出现一定比例的股骨头坏死，也为晚期再行全髋关节置换术获得宝贵时间。

3.1 股骨颈解剖及骨折特点 股骨颈、头血液供应主要来自三个途径：①关节囊的小动脉来自旋股内动脉、旋股外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊的附着部，分为骺外动脉、上干骺端动脉和下干骺端动脉，进入股骨颈，供给股骨颈和大部分股骨头的血运。②股骨干滋养动脉仅能达到股骨颈的基底部，少部分与关节囊的小动脉之间有吻合支。③圆韧带的小动脉比较细，仅供给股骨头内下部分的血运，与关节囊小动脉之间有吻合支[5]。这3条途径的血管均比较细小，且股骨头主要依靠关节囊和圆韧带的血液供应。故股骨颈骨折易致骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。其原因主要有：①股骨颈骨折时容易致血管破裂或骨折端出血，造成关节腔内压力增高，以致供血来源阻断，或使股骨头血供减少[6]。②由于股骨颈功能解剖上的特点，股骨颈骨折部位承受较大的剪应力，影响内固定的稳定性及骨折愈合。③股骨颈骨折多为老年患者，骨质疏松，易致内固定松动，影响骨折愈合。

3.2 空心拉力螺钉治疗股骨颈骨折的优点及劣势 空心加压螺钉等腰三角形排列固定股骨颈骨折是较常用的方法[7]。与螺钉正三角形排列相比，股骨颈下方用一枚螺钉、上方用两枚呈倒三角形固定，可使股骨颈轴向抗压性能更强，固定强度更高，能降低粗隆下骨折的风险[8]。空心加压螺钉固定股骨颈的优点主要有[9-11]：①微创，创伤小,可经皮操作；②操作简单，难度小；③螺钉呈空心结构,可降低关节腔内的压力；④具有动力加压作用，提高骨折愈合率。但其也存在不足之处：①股骨颈骨折多为老年患者，尤其高龄女性患者多，多伴有骨质疏松症，仅仅三枚空心加压螺钉固定，生物力学高度集中于股骨颈部,其牢靠性及稳定性都值得怀疑，易出现退钉、松钉等；②对于股骨颈GardenⅢ、Ⅳ骨折和囊内型骨折,股骨头颈部的血运遭受到严重的破坏,骨折不愈合、延迟愈合、股骨头缺血性坏死的发生率高；③对于股骨颈基底型骨折，3枚空心加压螺钉固定，螺钉在远骨折端内缺乏有效支撑结构，成为点状固定,难以承受轴向负荷，易于失效。

3.3 空心螺钉锁定钢板 空心钉锁定钢板是近年在空心拉力螺钉基础上改进的内固定，由解剖型锁定板及锁定空心螺钉组成，其结合了锁定钢板与空心螺钉的特点。其解剖型锁定板体积小，空心螺钉在钢板上三孔能立体固定骨折并锁定。三枚不同平面的空心钉能有效防止股骨颈旋转，且能对骨折端进行有效加压。解剖型锁定板有一孔能平行锁定股骨干，能有效防止空心钉退出和钢板断裂。其术中不需要预弯，体积小，适合微创手术，且无需显露骨折端，无需切开关节囊，对股骨头血运干扰较小，能降低术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率。因此，空心钉锁定钢板主要优点有[12]：①微创，手术创伤小，失血量少，手术时间短，术后疼痛程度轻，适合内科基础疾病多、手术耐受力差等手术时间短的患者；②空心钉中空结构有利于降低髓内压力，缓解疼痛，降低股骨头缺血坏死的可能性；③锁定钢板使得固定更加牢固，防止粉碎性骨折断端松动，减少传统空心螺钉尾对骨皮质应力，有效避免螺钉的松动、退出切割等造成内固定的丢失；同时保留了空心拉力螺钉的加压作用，不显露骨折端，不切开关节囊，提高骨折愈合率；④可早期功能锻炼，利于患者康复[13]。

本研究采用的空心钉锁定钢板与空心钉治疗老年股骨颈骨折，结果表明空心钉治疗老年股骨颈骨折术口长度短，出血量较少，相对空心钉锁定钢板微创。空心钉锁定钢板治疗老年股骨颈骨折术口长度均值为5.15 cm，出血量均值为51.53 mL，总体符合微创要求。两者手术时间相差较少，差异无统计学意义。但是在疗效方面，采用空心钉锁定钢板明显优于空心钉。采用空心钉锁定钢板治疗股骨颈骨折Harris评分相对较高，内固定失效、股骨头缺血坏死概率更低，这可能得益于空心锁定钢板牢固的固定，防止粉碎性骨折断端松动，减少传统空心螺钉尾对骨皮质应力，有效避免螺钉的松动、退出切割等造成内固定的丢失，同时保留了空心拉力螺钉的加压作用，不显露骨折端，不切开关节囊，利于血供重建，提高骨折愈合率。但采用空心钉锁定钢板治疗股骨颈骨折一旦出现骨折端吸收，处理就会较空心钉更困难。对此，普通空心钉可通过滑移缩短股骨颈解决，而空心钉锁定钢板固定坚强，很难解决这一问题，结果往往导致骨折延迟愈合或不愈合，通常需要二次手术进行加压、植骨等方式解决。

总而言之，采用空心钉锁定钢板治疗老年股骨颈骨折，相对空心钉治疗的固定较为牢固，患肢功能较好。由于病例数较少，随访时间较短，中远期疗效并不明确，尚需进行大宗病例进行深入研究。

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Comparison of efficacy between locking plate with cannulated screw and cannulated screw for elderly femoral neck fracture.

LUOJianhong,SUFujin,HUANGGuofu,LIWeiguang

(theFirstDepartmentofOsteology，thePeople'sHospitalofBeiliu，Beiliu,Guangxi537400，China)

Objective To compare the clinical efficacy between locking plate with cannulated screw and cannulated screw for the treatment of elderly femoral neck fracture. Methods Forty-eight elderly patients with femoral neck fracture were divided into group A (n=26) and group B (n=22) .Group A and group B were treated using locking plate with cannulated screw and cannulated screw respectively. The incision length, intraperative blood loss, operative duration and Harris score at the last follow-up were recorded. Results All patients were followed up. The incision length, intraoperative blood loss, operative duration and Harris score at the last follow-up were(5.15±0.91)cm, (51.53±9.77) mL, (53.34±9.37) minutes and(82.38±6.39)points in group A respectively.The incision length, intraoperative blood loss, operative duration and Harris score at the last follow-up were (1.59±0.56)cm, (17.32±6.79) mL, (52.36±10.76)minutes and(76.06±5.86)points in group B respectively. There were significant differences in the incision length, intraoperative blood loss and Harris score at the last follow-up between the two groups(P<0.05). But there was no significant difference in operative duration between the two groups(P>0.05). Conclusions Compared to fixation using cannulated screw, locking plate with cannulated screw for the treatment of elderly femoral neck fracture is firmer, and can achieve better functional recovery of affected limb .

Locking plate with cannulated screw; Cannulated screw; Femoral neck fracture; Elderly

R 683.4

B

1673-6575(2017)04-0504-05

10.11864/j.issn.1673.2017.04.17

2017-04-11

2017-06-08)