超声引导下射频消融治疗神经瘤性肢体残端痛的临床应用

肖 辉 李 钊

(河南省新乡市第一人民医院1 骨科二病区；2 疼痛科，新乡市 453000)

超声引导下射频消融治疗神经瘤性肢体残端痛的临床应用

肖 辉1李 钊2

(河南省新乡市第一人民医院1 骨科二病区；2 疼痛科，新乡市 453000)

目的 研究超声引导下射频消融治疗神经瘤性肢体残端痛的临床疗效。方法 对15例神经瘤性肢体残端痛患者进行超声引导下射频消融治疗，比较观察治疗前后患者疼痛VAS评分及瘤体直径大小的变化。结果 15例患者经治疗后，疼痛VAS评分较术前明显减少，瘤体直径较术前明显缩小，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 在超声引导下应用射频消融术治疗神经瘤性肢体残端痛临床效果好、创伤小、恢复快，值得临床推广。

神经瘤性肢体残端痛；射频消融；超声引导；疗效

神经瘤是因周围神经损伤或截肢术后神经残端过度生长而形成的神经瘤样组织，可能为假性肿瘤，常常伴有剧烈疼痛，患者常出现幻肢痛及肢体残端疼痛过敏，疼痛极其顽固且术后复发率高，给患者带来极大痛苦。神经瘤的防治方法多种多样，包括预防性处理的受损部位神经高位切断、非手术处理的液氮冷冻神经治疗、皮三针治疗等，疗效各异。笔者应用超声引导下穿刺射频消融治疗15例神经瘤性肢体残端痛患者，取得良好的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年7月至2016年10月收治的15例神经瘤性肢体残端痛的患者，男9例，女6例，年龄58～86(69.9±2.1)岁。其中6例为大腿截肢术后，5例为小腿截肢术后，2例为前臂截肢术后，2例为上臂截肢术后。截肢原因：5例为糖尿病足下肢坏疽，6例为动脉硬化性脉管炎下肢坏疽，2例为上肢恶性肿瘤患者，2例为外伤致上肢毁损伤截肢患者。纳入标准：①术后均有截肢后患肢痛，残肢疼痛较重，VAS疼痛评分7～10(8.9±0.2)分；②均经彩超检查发现残端神经瘤，瘤体直径大小1.5～4(2.8±0.2)cm。排除标准：①手术部位及周围皮肤有感染、破溃；②身体状况差，不能耐受手术及麻醉；③术前超声发现肢体残端神经瘤，但临床症状不明显；④患者及家属不接受手术治疗。

1.2 超声与射频仪器 (1)彩超使用美国Philips IU22彩超诊断仪，配用L9-3型高频线阵探头，频率为4～9 MHz，可以清晰检查出软组织内的异常肿物，可以显示周围神经组织，可以对神经残端瘤的深度、大小做出准确定位及测量。 (2)射频消融系统：①北京北琪医疗科技有限公司R-2 000B射频治疗仪，温控模式，设定温度90℃，消融时间1.5～2.0 min，用17 Gx 10 mm单极电极针，裸露端在1～3 am可调。②采用Olympus Celon公司生产的Celon AG型RF ablation system，消融功率设为5 W，配用18 Gx 10 cm单针双极式射频针。通电后电极针能将RF能量均匀播散到病灶组织内，形成热凝固的椭圆形灶，消融灶长度为10 mm，直径6 mm。通过以上射频消融系统，可以准确消融神经残端瘤，且安全系数高，对周围组织损伤小。

1.3 治疗方法 所有患者术前均进行MRI及彩超检查，确诊为截肢术后残端神经瘤，并测量神经瘤的深度及直径大小，术前做好彩超定位。对患者残端肢体进行常规消毒、铺巾，并在局麻下进行穿刺。在超声的引导下，对患者神经瘤的位置及大小进行探测，在充分探查清楚之后，对穿刺点以及穿刺方向进行明确选择，选择安全的部位穿刺，避免损伤肢体血管及神经。一般情况下，神经瘤部位压痛明显，且往往按压时出现疼痛过敏症状，可协助我们寻找穿刺部位。在彩超引导下能够进一步准确地置入针形高频电极，穿刺达到神经瘤中心部位，结合瘤体大小，调整专用射频消融针的出针长度及时间，通常情况下，消融温度以90℃为参考标准，射频消融时间为30～90 min。在消融治疗中，需对各个电位的温度进行全面监测，保证神经瘤能够被有效消融，防止出现过度消融现象。另外，可在注水孔中间歇性给予生理盐水，避免出现碳化现象。直至超声结果显示患者的整个神经瘤转化为强回声团方可结束手术。消融针冷却后，需要对其进行回收，并将穿刺针取出，再次消毒穿刺部位后对穿刺部位进行加压包扎。

1.4 术后处置 术后常规口服盐酸曲马朵缓释片25 mg，1次/d， 3 d后停用。继续服用加巴喷丁胶囊，3 d后逐渐减量至停药。注意观察患者的疼痛情况，并注意观察手术部位肿胀情况及穿刺部位是否红肿、发热。需要预防穿刺部位感染及出血的发生，术中严格无菌操作，在超声引导下穿刺，避免损伤血管，术后给予穿刺部位弹力绷带加压包扎，预防术后穿刺部位感染及出血。

1.5 疗效评价 ①一次性完全消融率：一次性完全消融率=(一次性射频消融后瘤体完全消失例数/总例数)×100%。②疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)，于治疗前、治疗后1周、3个月时进行疼痛程度评分， 0分表示不痛，10分表示最剧烈疼痛。③残端神经瘤体直径：测定术后神经瘤体直径大小，与术前进行比较，了解术后疗效。④患者满意度调查：在治疗后1周、3周、1个月时对镇痛效果进行评级。镇痛效果评级标准：优，为疼痛等症状消失，活动正常，生活、工作正常；良，为疼痛等症状缓解明显，偶尔加重，体征大部分消失，活动基本正常，可以恢复原工作学习，但有时仍存在不适感；差，为疼痛等症状稍减轻，几日后又恢复原疼痛，常需止痛药，体征如前，活动与治疗前基本一样，不能胜任原工作，自理受限；无效，为疼痛如前，体征无变化或加重， 活动无变化或加重，生活不能自理。满意率=(术后效果满意例数/总例数)×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 15例患者均顺利完成治疗，9(60%)例完全治愈，疼痛症状消失，肿瘤消失，其余6(40%)例患者疼痛也较术前明显减轻，神经瘤直径较术前明显较小。15例术后VAS疼痛评分平均(0.9±0.3)分，疼痛较术前明显减轻(P<0.01)。神经瘤直径平均为(0.2±0.1)cm，较术前平均直径明显缩小(P<0.01)。15例患者均对治疗效果满意，满意率100%。见表1。

表1 术前及术后3个月VAS疼痛评分及 瘤体直径大小变化情况 (x±s)

2.2 并发症及随访情况 术后患者均未发生感染，但有3例出现穿刺部位肿胀，经消肿及观察治疗后肿胀消退。3例患者术后第一天疼痛加重，经口服盐酸曲马多及加巴喷丁后疼痛逐渐减轻，3 d后疼痛较术前明显减轻。所有患者一周后均停用止痛药物，后期随访患者均未再服用类似止痛药物，后期效果良好。

3 讨 论

神经瘤概念是由Odier医生于1811年首次提出的，Wood、Virdow、Ched等人于19世纪初有进一步报道。他们均认为神经瘤是切断神经重建正常连续性失败的结果。当神经被切断后，神经纤维会发生溃变，随后在溃变的基础上开始再生。当神经两侧断端距离太远、瘢痕组织过多，或截肢后无远端对应神经时，神经纤维无规律地向各个方向生长，与增生的纤维结缔组织盘缠在一起，形成局部肿块，即神经瘤。大约有30%的神经瘤是痛性的，约10%的神经瘤患者会出现与神经瘤直接相关的顽固性疼痛[1,2]。截肢后神经残端痛性神经瘤往往给患者带来巨大痛苦，患者往往伴有幻肢痛及痛觉过敏，临床治疗效果较差。

局部射频消融技术已经广泛应用于身体各个部位多种实体肿瘤的微创治疗，例如治疗甲状腺、脑、肝脏、肾、肺、胰、子宫、乳腺、肺、前列腺等组织的良恶性肿瘤及结节[3,4,5,6]。但应用于治疗截肢术后肢体残端痛性神经瘤的方法却很少报道。我们应用超声引导下射频消融技术治疗截肢术后残端痛性神经瘤，取得了良好的效果。射频消融治疗神经瘤的基本原理是利用热能损毁肿瘤组织，但其本身并不发射热能，而是由电极发出射频波使周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热，形成生物热，一旦局部温度大于45℃～50℃，将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间即可杀灭肿瘤细胞。同时射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。射频消融还可使肢体残端神经瘤的细胞失活、组织凝固，随后坏死组织被机体免疫吞噬，病灶逐渐萎缩至消失[7]。为保证良好的治疗效果，更精准地消融肿瘤组织，预防射频治疗后局部消融不彻底、肿瘤复发等，需要一种能准确方便评估肿瘤消融范围与局部疗效的影像学技术。超声是一种实时简便的影像学技术。超声引导下射频消融(r-adiofrequency ablation，RFA)技术是近年发展起来的治疗各种肿瘤的新技术。RFA技术可以准确有效地治疗身体各个部位的良性肿瘤及结节，是一种几乎无创伤性的物理热疗方案。在超声引导下穿刺并对肢体残端神经瘤进行射频消融治疗，射频针可以更准确地达到瘤体内，在超声监视下可以更彻底的消融瘤体，临床效果更佳，可以做到精准医疗。

本研究应用超声引导下穿刺射频消融治疗15例神经瘤性肢体残端痛患者，取得了良好的临床效果，应用超声引导下射频消融治疗肢体残端神经瘤，具有创伤小、定位准确、安全性高、疗效好等优越性，且术后患者满意率高，值得在临床推广应用。

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Clinical application of ultrasound-guided radiofrequency ablation in treatment of neuroma-related limb residual pain

XIAOHui1，LIZhao2

(1theSecondDepartmentofOrthopaedics，2DepartmentofPain,theFirstPeople′sHospitalofXinxiang,Xinxiang,Henan453000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of neuroma-related limb residual pain. Methods Fifteen patients with neuroma-related limb residual pain underwent ultrasound-guided RFA. The changes of Visual Analogue Scale(VAS) and tumor diameter before and after treatment were observed and compared. Results In the 15 patients, the VAS scores significantly decreased and tumor diameter significantly reduced after operation compared to the preoperative levels(P<0.05). Conclusion Ultrasound-guided RFA obtains a good clinical efficacy, less trauma and fast recovery for neuroma-related limb residual pain, and is worthy of clinical promotion.

Neuroma-related limb residual pain; Radiofrequency ablation; Ultrasound-guided； Efficacy

R 454.1

A

1673-6575(2017)04-0474-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.07

2017-04-21

2017-06-14)