超声内镜引导下胰管穿刺联合经内镜逆行胰胆管造影治疗慢性胰腺炎胰管梗阻1例报告

温红旭， 薛迪强， 杜宏伟， 明玉珍

(兰州市第二人民医院， 兰州 730000)

超声内镜引导下胰管穿刺联合经内镜逆行胰胆管造影治疗慢性胰腺炎胰管梗阻1例报告

温红旭， 薛迪强， 杜宏伟， 明玉珍

(兰州市第二人民医院， 兰州 730000)

胰腺炎， 慢性； 腔内超声检查； 胰胆管造影术， 内窥镜逆行； 病例报告

慢性胰腺炎是由不同因素造成的胰腺组织和功能的持续性和进行性损害，主要表现为上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能不全，可伴有胰腺实质钙化、胰管结石和假性囊肿形成，是临床常见疾病。随着超声内镜技术的发展，其在慢性胰腺炎的诊治中发挥了巨大作用。现将本院完成的1例超声内镜引导下胰管穿刺联合经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗慢性胰腺炎胰管梗阻报道如下。

1 临床资料

患者男性，43岁，主因“间断腹痛1个月”于2016年6月20日入本院，腹痛主要集中在上腹部，伴有后背部疼痛，多于餐后出现；既往史无特殊；有大量饮酒史；心肺未查及明显异常，上腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张。化验检查：ALT 68 IU/L、AST 57 U/L、TBil 13.9 μmol/L、IBil 8.9 μmol/L、DBil 5.0 μmol/L、血糖7.45 mmol/L、淀粉酶35 U/L、脂肪酶24 U/L。上腹部CT：胰头部胰腺实质多发钙化灶，胰头部胰管内结石，后方胰管扩张。腹部核磁+磁共振胰胆管造影(MRCP)：胰头异常信号影，多考虑慢性胰腺炎改变。超声内镜：胰腺内部回声不均，胰体尾可见小叶状分隔，胰头广泛钙化，胰头部胰管内结石(图1)，大小约7 mm，体尾部胰管扩张约9 mm。综合上述检查诊断：(1)慢性胰腺炎；(2)胰管结石并梗阻。为解除胰管梗阻，经家属同意后行ERCP，术中选择性胰管插管困难，选择性胆管插管行预切开后再次选择性胰管插管仍无法成功。经与家属沟通获得同意后选择超声内镜下胰管穿刺联合ERCP解除胰管梗阻的手术方式。用奥林巴斯EUS-ME2线阵超声内镜扫查胰腺，选择胰腺体部扩张胰管为穿刺点，用19G奥林巴斯穿刺针穿刺胰管(图2)，超声内镜下实时观察穿刺针头端进入胰管后注入造影剂，在X线透视下观察胰管显影情况，再次确定穿刺成功后，经穿刺针送入黄斑马导丝，确定导丝头端进入胰管后，稍微后撤穿刺针选择性将导丝经胰头部胰管越过结石送入十二指肠肠腔。缓慢退出穿刺针及超声内镜，用十二指肠镜在十二指肠乳头部确定导丝已顺利到达十二指肠肠腔。在胰管导丝旁再次尝试插管仍不能成功，后用穿针法对接顺利插管并成功完成胰管塑料支架(图3)。术后给予抑酸、抑酶治疗，未出现发烧、出血、腹痛等并发症，随访至今患者无明显不适症状。

图1 超声内镜显示胰管扩张并结石

图2 超声内镜引导下胰管穿刺

图3 穿针法对接插管

2 讨论

慢性胰腺炎依据病史、症状结合CT、MRI(MRCP)、超声内镜不难作出诊断，治疗主要包括去除病因、止痛、补充胰酶、营养及内镜治疗等。其中内镜治疗越来越受到重视，可作为大多数慢性胰腺炎的首选治疗方法，主要用于慢性胰腺炎导致的Oddi括约肌狭窄、胆总管下段狭窄、胰管开口狭窄和胰管结石[1-3]。

慢性胰腺炎合并胰管结石应予以积极治疗，以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点。一项回顾研究[4]显示胰管结石处理复杂，正确的分型对其个体化治疗具有重要意义。胰管结石位于头体部且近胰头端胰管无明显狭窄、数目<3枚、直径1 cm左右的结石是ERCP治疗的绝对适应证。而对于位于狭窄胰管的后方、胰尾部伴近端胰管狭窄、炎症性胰头肿块或复杂胰管变化的结石，则操作困难，可先用体外震波碎石粉碎结石，再用ERCP取石，可提高成功率[5-6]。ERCP介入治疗胰管结石显示出安全、微创、高效及并发症少的优点[7]。

选择性胰管插管的成功是ERCP胰管结石取石或支架置入术的关键条件，部分患者因为胰管开口狭窄、胰头炎性肿块、胰管扩张大于8 mm以及胰管结石大于12 mm等多因素导致选择行插管困难或者取石失败[8]。随着超声内镜技术的发展，超声内镜引导下胰管穿刺引流成为安全的、可行的替代ERCP选择性胰管插管失败的方法[9]。国外研究[10]显示超声内镜引导下胰管穿刺主要适用于以下疾病:(1)慢性胰腺炎胰管二级狭窄和(或)胰管结石需要减压ERCP失败;(2)胰十二指肠吻合口狭窄;(3)预防性支架插入失败;(4)主胰管破坏。本例患者ERCP插管失败后采取了超声内镜引导下胰管穿刺联合ERCP放置胰管支架解除胰管梗阻，治疗中笔者体会如下：(1)对单个胰管结石所致胰管梗阻穿刺后导丝容易推送入十二指肠，多发结石难度大，容易出现穿刺成功而导丝无法推送入十二指肠的情况，增加并发症发生的机会，需要谨慎对待。(2)穿刺点尽量选择靠近颈部为宜，这样避免了穿刺针与胰管垂直而造成的导丝推送困难，但也不宜过分靠近结石以免造成导丝难以越过结石。(3)导丝进入十二指肠，在导丝旁再次插管失败后，可用穿针法对接插管，这时就需要导丝头端刚好露出乳头，不宜过长，以1～2 cm为宜，后撤导丝时必须非常小心，在十二指肠镜及X线双重实时监视下小心后撤，一旦导丝头端被拉至十二指肠乳头内，此时的导丝与刚开始穿刺时不同,没有超声内镜及穿刺针支撑无法再向前推送，可能导致手术失败。(4)穿针法对接插管时以切开刀刚好越过结石为宜，此时需要撤出穿刺导丝，另经切开刀送入导丝至远端胰管引导切开刀，这样就避免了过分插入切开刀时造成的胰腺实质损伤、甚至可能发生的切开刀贯穿胰腺实质。

综上所述，慢性胰腺炎胰管结石致胰管梗阻ERCP插管失败后可以选择超声内镜引导下胰管穿刺联合ERCP解除胰管梗阻的方法，但需要有针对性的选择患者以及谨慎、细致的操作。

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引证本文：WEN HX, XUE DQ, DU HW, et al. Endoscopic ultrasonography-guided pancreatic duct puncture combined with ERCP in treatment of pancreatic duct obstruction caused by chronic pancreatitis: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1563-1564. (in Chinese) 温红旭， 薛迪强， 杜宏伟， 等. 超声内镜引导下胰管穿刺联合经内镜逆行胰胆管造影治疗慢性胰腺炎胰管梗阻1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1563-1564.

(本文编辑：葛 俊)

Endoscopic ultrasonography-guided pancreatic duct puncture combined with ERCP in treatment of pancreatic duct obstruction caused by chronic pancreatitis: a case report

WENHongxu,XUEDiqiang,DUHongwei,etal.

(TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730000,China)

pancreatitis, chronic; endosonography; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.032

2017-02-23；

2017-03-07。

温红旭(1981-)，男，主治医师，主要从事胆胰疾病及超声内镜的研究。

R657.51

B

1001-5256(2017)08-1563-02