《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译

闫 伟， 郑丽玲译， 于 弘， 曹建彪审校

(1 清华大学第一附属医院 消化科， 北京 100016; 2 清华大学医学院， 北京 100016;3 陆军总医院 质量管理科， 北京 100700)

《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译

闫 伟1， 郑丽玲2译， 于 弘3， 曹建彪3审校

(1 清华大学第一附属医院 消化科， 北京 100016; 2 清华大学医学院， 北京 100016;3 陆军总医院 质量管理科， 北京 100700)

胆总管结石； 胰胆管造影术， 内窥镜逆行； 英国； 诊疗准则

约10%～20%有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石(common bile duct stones,CBDS)，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎。多种成像检查可以用来鉴别病情，而CBDS的确诊处置可能涉及经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、手术或其他放射学取石方法。临床医生在诊治可疑CBDS时，也因此有了更多潜在的有效选择。英国胃肠病学会(BSG)首先在2008年出版了1份关于CBDS处置的指南。此后，对现有证据进行了系统评估，2016年重新作了修订。

1 总原则

推荐意见1：建议诊断CBDS的患者，尽可能取石，这对有症状患者益处最大(低质量证据，强烈推荐)。

原发性CBDS可在肝内、肝外胆管内形成，这在亚洲人群中最普遍，并引起复发性化脓性胆管炎。继发性CBDS起源于胆囊，并通过胆囊管进入胆管，这在欧洲患者占大多数。以下指南内容侧重于继发性CBDS的诊断和处置。数据表明，有症状胆结石患者，CBDS患病率在10%～20%之间；术前没有怀疑CBDS的患者中，发病率明显较低，文献报告<5%。2%～44%的胆囊内结石患者将在1年内出现症状。与胆囊结石相比，对CBDS的自然病史了解甚少。CBDS的并发症可能危及生命，包括疼痛、部分或完全胆道阻塞导致梗阻性黄疸、胆管炎、肝脓肿、胰腺炎和继发性胆汁性肝硬化。这些问题可以在没有征兆的情况下发生，但是并非所有患者都将遇到继发CBDS的困扰。研究证实，在腹腔镜胆囊切除术之前或之后，许多患者会自发将胆管结石排入十二指肠。一些微小未被诊断的结石可以具有良好的自然史，选择性术中胆管造影术(introperative cholangiography,IOC)的试验结果支持此观点；未进行IOC的患者CBDS相关并发症发生率报告较低。在GallRiks研究中，2 734 200例患者接受了IOC检查，3969例(11.6%)发现有1个或多个CBDS；在3828例有足够随访数据的患者中，594例(15.5%)接受了CBDS的保守治疗，而剩下的患者则推荐使用取石治疗策略；在0～4年不等的随访期间，未处置的CBDS患者25.3%经历了不利的结果(胰腺炎、胆管炎，手术后30 d内阻塞胆管或随后的症状)，而取石术患者只有12.7%有不良结果[比值比(OR)=0.44,95%可信区间(95%CI)：0.35～0.55)；对于直径超过4 mm的CBDS患者积极治疗的益处持续存在，其中计划取石的不良结局风险为8.9%，而保守治疗患者的风险为15.9%(OR=0.52,95%CI:0.34～0.79)。应该指出的是，在无症状患者中，尚无CBDS自然病史研究资料的对照研究，此时患者如何处置，应该基于有症状患者的资料证据以及专家的意见。

2 CBDS诊断

上腹部或右上腹痛，尤其与黄疸和(或)发烧相关的症状，需警惕CBDS，急性胰腺炎患者也应考虑CBDS的存在，其中迁移至胆总管的胆结石估计有因果关系者高达50%，少数患者不存在经典症状。 因此，尽管有其他形式的处置，仍需进一步评估。

2.1 腹部超声扫描(ultrasound scanning,USS)和肝功能检查(liver function tests,LFT)的作用

推荐意见2：推荐腹部USS和LFT用于疑似CBDS患者， 如果结果正常，临床仍高度怀疑，不排除进一步检查(低质量证据，强烈推荐)。

USS和LFT便宜、易得、安全，因此，对于未进行CBDS评估的患者，它们可能是有用的检查。新近的一项Cochrane研究，对未进行内镜或外科手术探查的患者进行至少6个月临床随访，假设预测概率为0.095(9.5%)，分析报告表明，45%患者显示胆总管存在块状回声物质或胆总管扩张，最后发展为CBDS；如果预测概率为0.408(40.8%)，则上升到85%。相反，在USS阴性的患者中，100例预测概率为0.095(9.5%)，仅3%发展为CBDS；若预测概率为0.408(40.8%)，则17%表现为CBDS。LFT的结果取决于所使用的参数和临界点，但如果预测概率为0.095(9.5%)，ALP> 125 U/L的患者，32%有CBDS，而ALP<125 U/L的患者只有2%诊断为CBDS。

根据CBDS预测概率，USS和LFT的诊断效能总结在表1中。

这些结果有助于制订指导策略，提高警惕。临床医生根据临床病史，常常将LFT和USS一起使用，这可能比孤立使用任何一个参数更有效。当持续怀疑CBDS时，LFT和USS的结果并非可信，应进一步检查。

2.2 磁共振胰胆管成像(MRCP)和内镜超声(EUS)

推荐意见3：建议MRCP和EUS作为高度准确的检测方法，用于诊断中度概率的CBDS。 MRCP占主导地位，也可以结合个人适应性、相关测试的可用性、专业知识和患者的可接受性来确定两种方式之间的选择(中等质量证据，强烈推荐)。

有关MRCP、EUS的诊断性能的研究显示，对未进行胆道检查的患者进行至少6个月的临床随访数据分析，可以证明MRCP和EUS均表现良好。而对相同患者联合应用EUS和MRCP检查，未显示CBDS诊断性能明显优于单用EUS或MRCP。

EUS优于MRCP的因素是，EUS可在有颅内金属夹、心脏起搏器、机械心脏瓣膜、幽闭恐惧症和病态肥胖下进行。MRCP优于EUS的因素包括其易获性、微创性、对肝内胆管成像的能力、成本效益以及对胃或十二指肠解剖学改变患者的适用性； 此外，所有图像都可存储，其他医生以后可进行复诊。由于这些原因，目前的英国国家优化卫生与保健研究所指南表明，在大多数情况下，MRCP代表对患者最安全和最可接受的检查，同时认可由熟练临床医生选择使用EUS，少数患者可能需要进行两项检查以确保诊断准确。

2.3 计算机断层成像(CT) CT对恶性胆道梗阻的鉴别和分期起重要作用，但在检测CBDS方面并不是常规手段。现代薄层CT扫描诊断CBDS，敏感度69%～87%，特异度68%～96%；当结石小或与胆汁密度相似时，诊断准确性会明显降低。此外，CT使患者暴露于电离辐射和对比剂注射的潜在危害下。

目前临床，CT广泛用于疼痛或其他腹部症状的患者，这种方式不可避免地会诊断出一定比例的CBDS。当放射科医师专门寻找CBDS的存在时，敏感度最好。虽然现有的证据都表明EUS或MRCP作为CBDS首选检查，但CT对CBDS和恶性肿瘤特征共存的患者是重要和适当的诊断方法。

2.4 对疑似CBDS的建议

推荐意见4： 建议尚未进行检查的疑似CBDS患者接受USS和LFT。 对于有中等概率存在结石的患者，建议考虑使用MRCP或EUS作为下一步骤，除非患者直接进行胆囊切除术并应用IOC或腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound,LUS)。评估需要内镜治疗的患者应行ERCP(低质量证据，弱推荐)。

表1 USS和LFT的诊断效能

预测CBDS概率主要依据病史、LFT和USS。美国消化内镜学会指出，有症状胆囊结石患者，USS发现胆总管存在有形物、胆管炎症状、或USS上出现胆总管扩张和黄疸，则CBDS可能性很高；尽管临床需要通过CT排除胰胆管恶性肿瘤，一般情况下，在胆道清除前不强求做进一步检查。胆石可能性较低(正常的LFT和USS，无胆管炎或结石性胰腺炎)或中等时，通常USS不显示胆道扩张、无腹痛，反之亦然；针对CBDS低或中等概率的患者，建议取石前先进行进一步的检查。诊断流程如图1。

图1 疑似CBDS诊断路线图

3 CBDS内镜治疗

推荐意见5：建议医疗机构按BSG国家标准框架执行ERCP(极低质量证据，弱推荐)。

ERCP是一种微创技术，是CBDS的有效治疗方法，尽管存在潜在的严重不良事件，但高清除率是可能的。2004年英国接受ERCP的患者超过 5%出现并发症，包括急性胰腺炎、出血、穿孔和胆汁脓毒血症。2014年更新了ERCP国家标准框架，提出了医疗机构应遵守的最低标准，以及具体实施时应遵守的一套可实现的标准。此外，过去10年来，ERCP实践发生了多项重大进展，有助于提高成功率、减少风险。

3.1 麻醉支持ERCP

推荐意见6：如用丙泊酚镇静或全身麻醉进行，则ERCP耐受性和治疗成功率更高，建议医院及时提供麻醉支持。既可以是现场服务，也可由作为临床网络一部分的另一个ERCP单位提供(低质量证据，强烈推荐)。

在英国，大多数ERCP是在有意识的镇静(即静脉注射苯二氮卓和阿片剂)下进行的，并且通常耐受性良好。然而，在清醒镇静下进行ERCP的患者有14%耐受性较差，这是治疗ERCP不成功的重要原因。由于ERCP操作时间长、技术复杂，比常规诊断性内窥镜检查需要更高剂量的苯二氮卓类药物。 2004年BSG审核ERCP结果显示，33%的患者接受> 5.5 mg的咪达唑仑，约8%的患者需要服用逆转剂(氟马西尼或纳洛酮)。虽然缺乏ERCP的最佳镇静方式的高质量证据，但西欧和北美地区大多数ERCP使用增强镇静(如用异丙酚)或全身麻醉作为标准。丙泊酚协助ERCP的治疗手段最近在英国的实践中被证明是安全的，可获得高的ERCP成功率和患者的满意度。

总之，临床医生和患者的意见有利于在英国更广泛地使用麻醉辅助ERCP的治疗手段。丙泊酚辅助ERCP的需求可能会增加，尤其在复杂的CBDS病例(例如肝内导管结石和胆管镜辅助碎石术)。全身麻醉并进行气管插管是一种替代方案，但通常会给患者带来与ERCP本身不相关的麻醉问题(例如病态肥胖、气道通气)。

3.2 内镜取石术中抗生素的应用

推荐意见7：建议根据BSG内镜检查抗生素预防指南进行管理(极低质量证据，弱推荐)。

作为2008年CBDS指南的一部分，关于抗生素使用的建议没有变化。在没有发生脓毒症特定危险因子的情况下(如硬化性胆管炎、胰腺囊肿贯通、肝门狭窄、肝移植、胆道镜检查或乳白色胆汁引流失败)，建议避免预防性使用抗生素。

3.3 ERCP术后胰腺炎(post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP)的预防

推荐意见8：为了降低PEP的风险，建议对所有对非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)无禁忌证的患者，在ERCP时应直接直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛(100 mg剂量)(中等质量证据，强烈推荐)。

推荐意见9:反复胰管插管的PEP高风险者，除了直肠给予NSAID之外，还建议植入胰管支架(中等质量证据，弱推荐)。

急性胰腺炎是ERCP公认的并发症，文献报告发生率差异很大(从<1%到> 20%)，通常为2%～5%。治疗CBDS的ERCP不会使PEP的固有风险增加，避免胰腺炎的唯一方法是避免ERCP。强调保留ERCP作为确诊胆管结石患者治疗手段的必要性，但可通过少或没有PEP风险的方式进行诊断，如上所述的USS、EUS或MRCP。

在需要ERCP的人群中，一些预防措施可能会降低PEP的风险，最新进展显示最重要的措施是预防性使用NSAID。高质量随机对照研究确证了直肠NSAID(100 mg吲哚美辛或双氯芬酸)的益处，最近的欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)指南对所有接受ERCP的患者提出这一建议(除非有禁忌证)。治疗过程中，尽可能避免胰管插管和注入造影剂。如果为试图插入胆道而反复进入胰管(例如> 1次导丝插入胰管)，可以考虑植入5F胰管支架，可能有助于寻找胆道通路并降低PEP的风险。支架放置失败可能会大大增加PEP的风险，因此执行ERCP的内镜医师需要对此技术进行适当的培训。置管的最佳持续时间未知，可能几小时或几天。胰管支架置入后需复查以确认是否移位，普通的腹部X线是最简单的方法。如无位移，推荐使用内镜拔除。随着直肠NSAID的普遍使用，胰管支架在预防PEP中的其他作用仍不确定。

3.4 括约肌切开术之前的凝血功能障碍

推荐意见10：建议拟行乳头括约肌切开术治疗胆管结石的患者，ERCP之前进行全血细胞计数(full blood count,FBC)和INR/PT检查。 如果发现凝血困难或血小板减少症，随后的治疗手段应符合当地商定的指导原则(低质量证据，强烈推荐)。

推荐意见11：建议使用华法林、抗血小板治疗或口服抗凝药的ERCP患者执行BSG和ESGE指南(低质量证据，强烈推荐)。

凝血异常是胆道梗阻和实质性肝病的特征，门静脉高压和严重脓毒症也可能导致血小板减少症。 胆道括约肌切开术的公认并发症是胃肠道出血，但现有证据还不能确定凝血异常是胆道括约肌切开术的禁忌证。术前，应尝试纠正凝血障碍(包括严重的血小板减少症)，如果不能，初始治疗应该采用较低出血风险的手术，如内窥镜支架。

对于服用华法林或进行抗血小板治疗的患者，以前的BSG指南已被纳入新的BSG和ESGE指南中，其中包括对口服抗凝药患者的建议。指导用药包括10a因子抑制剂(利伐沙班、阿哌昔班)和凝血酶抑制剂达比加群酯。它们与华法林有较少的药物相互作用、半衰期短，但不能很好地治疗凝血障碍。INR不能用于评估出血风险。在ERCP的背景下，抗血小板和口服抗凝治疗是基于所规定的药物，使用的原因以及是否使用需考虑高风险治疗过程(括约肌切开术)或低风险治疗过程(支架置入术)。对于服用华法林、抗血小板治疗或口服抗凝药的患者，建议临床医生遵循组合的BSG和ESGE指南中提供的治疗方案。这些指南建议，对于内窥镜支架术，华法林可以持续使用，术后早期暂停口服抗凝药。用华法林治疗存在高风险的搭桥术后患者，采用选择性括约肌切开术，指南建议在干预前2～5 d(取决于使用的抗凝血剂和患者肾功能)停止口服抗凝治疗。在服用氯吡格雷治疗高危心脏病的患者中，建议在停用前与心脏病专家联络。

3.5 乳头切开术的作用

推荐意见12：建议对所有执行ERCP的内窥镜医师都进行乳头括约肌切开术能力的培训和后续指导(极低质量证据，弱推荐)。

乳头切开术是胆管插管困难时的有效辅助手段。旧指导意见强调，鉴于并发症较高，这种技术限于专家使用。 目前的指导意见认为，大多数ERCP医生希望根据实际情况选择乳头切开，故建议在其训练和指导期间获得足够的经验，以便能够识别何时施行乳头切开并安全实施。

3.6 内镜乳头球囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)

推荐意见13:作为胆道括约肌切开术的辅助手段，推荐使用EPBD作为获取大块CBDS的技术(高质量证据，强烈推荐)。

推荐意见14:EPBD是胆道括约肌切开术的替代方案，如由于解剖学改变引起的不能纠正的凝血障碍患者。如果在没有胆道括约肌切开术的情况下进行EPBD，建议使用直径8 mm的气囊(中等质量证据，强烈推荐)。

过去10年的研究证实，对于较大的结石，EPBD是一种安全有效的技术，要在先前括约肌切开基础上进行扩张。荟萃分析表明，对于大结石患者，括约肌切开术后的EPBD可以减少机械碎石术的使用，并且与单独括约肌切开术相比，并发症发生率更低。通常使用直径10 mm的气囊，应避免扩张超过胆管直径上限，部分专家还建议小心扩张至> 18 mm。 结合球囊取石术和机械碎石术，EPBD对括约肌切开术后处置大块CBDS起着重要的作用。

对于无括约肌切开史的患者，EPBD与括约肌切开术相比，导致胰腺炎的风险较低(对机械碎石术的要求较高)。新的荟萃分析证明了去除小胆管结石(<8 mm)，成功率和并发症相近，诱发胆囊炎的风险低，胆石复发率低。大多数研究使用直径8 mm的球囊，无论胆总管直径如何，持续时间较长的球囊扩张(>1 min)是安全的。指南发展小组认为，由于可能增加PEP的风险，对于无括约肌切开史的患者，推荐EPBD受到限制，但它确实在常规临床实践中发挥作用，特别是对高风险胆道括约肌切开术、不易纠正的凝血病或解剖学因素如憩室内的乳头。

3.7 胆道镜的作用

推荐意见15：建议当内窥镜治疗不能达到管道清除目的时，应考虑使用胆道镜引导的液电碎石或激光碎石(低质量证据，强烈推荐)。

经口胆管镜可对胆管树内进行检查，并可在直视下进行液电碎石或激光碎石。 早期子母镜系统，需要2名操作者，操作难、胆管狭窄容易破裂。

2006年推出了SpyGlass，可以采用一次性胆管镜实施单人操作检查治疗，2015年推出的新型Spyglass DS数字平台解决了插入和视野问题。检查时，注意适时关闭空气或二氧化碳，以减少气体栓塞风险。

液电碎石的原理是由高压火花引起的流体快速热膨胀后产生冲击波致石块碎裂。 在激光碎石中，脉冲激光能量集中在结石上，结石中的水吸收的热会膨胀，导致破碎。 这种能源的运送需要在直观的视野下进行，以确保弥散安全和目标精准。

使用液电碎石和激光碎石的单人操作胆道镜引导的胆管内碎石具有较高的清除率(73%～97%)。 类似地，胆道镜结石清除率也很高，尽管研究较少。胆管镜检查是安全的，9%的患者并发胆管炎，需要预防性使用抗生素。 胆道镜导向碎石术是CBDS治疗中的重要进展，对于常规技术失败的患者是一种有用的选择。

4 手术治疗

(腹腔镜)胆囊切除术同时胆总管取石，提供了在单阶段手术中治疗胆结石及相关疾病的机会。虽然少数患者仍有开放手术需求，但腹腔镜胆囊切除术已成为有症状胆结石的首选方法。

最近腹腔镜胆道探查术(laparoscopic bile duct exploration,LBDE)的应用越来越广泛，其中95%以上的胆囊被切除。大多数情况下LBDE需要灵活的胆道镜、光源和相机以及类似于ERCP(例如网篮、气囊、支架)所需的一次性仪器。 虽然开放性胆管探查可以在没有胆道镜的情况下进行，但由于胆管探查盲法操作，风险较大(即穿孔和创伤，后期狭窄)，因此应始终采用胆道镜，除非没有其他选择。

在腹腔镜胆管手术中，外科医生团队有一个重要的学习积累过程。 在英国，肝胰胆管切除手术达到一定数量的单位(目前为22个)，方可允许开展LBDE。

4.1 手术探查前的胆总管检查

推荐意见16：IOC或LUS可适于手术探查或ERCP术后的CBDS患者，对于所有接受胆囊切除术的患者来说，虽然不是强制性的，但对于那些中至高预测概率，且未经USS、MRCP或EUS术前确诊的患者建议使用IOC或LUS(低质量证据，弱推荐)。

胆总管术中成像的标准方法是通过IOC，用精细导管对胆总管进行经胆囊管插管并将非离子对比剂直接注射到胆管中。 LUS是一种替代方式，但并没有得到广泛的使用，两种方法均显示出高敏感度。

4.2 手术胆管探查与内镜胆管清除

推荐意见17：推荐腹腔镜胆囊切除术患者，经皮或经导管LBDE清除CBDS。 虽然无证据表明LBDE与围手术期ERCP在疗效、病死率、发病率方面有差异，但LBDE住院时间更短，或将这两种方法视为同等有效的治疗方案(高质量证据，强力推荐)。

推荐意见18:鼓励外科医生参加LBDE培训，以减少处置困难CBDS时可能申请外援的次数(低质量证据，弱推荐)。

腹腔镜胆囊切除时，可同时进行LBDE下CBDS清除。有足够的研究确定LBDE与腹腔镜胆囊切除术联合术前或术后ERCP的临床疗效无差异。而与ERCP或分次腹腔镜胆囊切除术、LBDE相比，同时进行腹腔镜胆囊切除和LBDE，住院时间和成本降低、并发症可能更少。 指南修改小组认识到术中ERCP为CBDS的有效治疗方案，但常规提供此服务面临挑战。胆管手术探查的并发症主要与胆总管切除(胆漏)和T管使用(胆漏、管移位)有关，如不探查乳头，胰腺炎发生也罕见。

在胆道开放探查术中，传统上植入T管，是因为无胆道镜直视，无法确定胆石是否完全清除而引起胆漏，以及因为盲视下操作导致水肿和炎症。 LBDE有光学放大、可直视的特点，配合精细器械，可以减少对胆管的创伤，保证胆管完整性，减少通常在10～14 d发生的不适，降低早期T管移位造成的胆漏、腹膜炎、再手术的风险，减少术后T管造影。此外，取T管后，少数发生胆漏需要再手术。无T管植入较T管植入，胆漏和结石复发率相似，因主胆道未破坏，手术时间缩短，恢复期提前约8 d。

LBDE使用图像增强功能和超细胆道镜(3 mm)，可经胆囊管或经导管胆道造影搜寻小胆石和难以探查的肝内胆管，大多数外科医生选择通过胆总管进行经导管造影。无论使用何技术，LBDE报告经管道液电碎石或激光碎石清除率都接近100%。2005年英国近1/3的医院使用腹腔镜胆管取石术，但如今已降到20%。

5 处置“困难”的CBDS

推荐意见19:腹腔镜胆管探查和ERCP(辅以预先括约肌切开术的EPBD，必要时进行机械碎石术或胆道镜检查)在去除CBDS方面均非常成功。 建议仅对少数手术失败或无法手术的患者保留经皮放射介入取石或开放式手术(低质量证据，强烈推荐)。

由于各种原因，通过内镜胆道括约肌切开术或腹腔镜手术取石可能是困难的。在大多数情况下，结石大小、形状和数量是取石难易程度的关键决定因素。由于此前手术而改变了解剖结构的患者，也降低了成功可能性(参见解剖结构改变部分)。采用机械碎石辅助的标准取石技术，如先前括约肌切开术和胆管镜下(或体外冲击波碎石术)的EPBD，仍未能取出结石，可认为治疗困难。对于尽管采用上述技术，问题仍然持续存在的少数个体，有时需要经皮介入和开放式手术取石。

这种经皮CBDS取石通常经肝脏(或少见经胆囊胆管瘘)来实现，经典的手术是气囊扩张胆道括约肌，将结石顺推入十二指肠，较大的结石需要先行碎石术(机械、液电或激光)，完成率高，不良事件发生率为3.6%～6.8%。

5.1 内镜插管失败时

推荐意见20：当使用包括乳头切开术等标准技术对胆管进行内窥镜插管失败时，建议经皮或EUS辅助ERCP手术(低质量证据，强烈推荐)。

即使是最熟练的内窥镜医师也不能保证超选胆管插管，故应了解联合手术的作用以提高成功率。 通常涉及通过肝内胆管或胆囊将导管经皮插入胆道系统，再将导丝引入十二指肠，引导内镜逆行插管到胆道。

最近，EUS介导的胆汁引流术已被确立为经皮干预的替代方案。主要形式有两种，一种通常是通过十二指肠进行的肝外胆管的进入；另一种方法是经胃穿刺肝左叶入肝内胆管，导丝穿入胆道，顺行引导ERCP逆行插入。这是胆道狭窄时的有效处理选择，目前较少中心具备这种方法的设施和经验。

5.2 CBDS支架治疗

推荐意见21：CBDS取石无法保证胆汁引流，建议短期使用胆道支架，然后再进行内窥镜检查或手术(中等质量证据，强烈推荐)。

推荐意见22：使用胆道支架作为CBDS的唯一治疗应限于选定的一组预期寿命有限和(或)过高的手术风险的患者(中等质量证据，强烈推荐)。

CBDS患者胆汁常有细菌污染，胆管清理不充分有导致胆管炎发生的风险。如无法保证胆汁引流，内镜下短期植入胆道支架，随后再行ERCP或手术，已被证明是一个安全的选择。

对70岁以上或体衰患者，胆道支架置入术可作为内镜取石的替代方法。对无胆囊的患者，长期确保胆汁引流通畅可能更有利。

鉴于上述发现，推荐使用胆道支架置入手段，以确保进一步治疗的患者有足够的胆汁引流。 然而，确定支架治疗的应限于选定的一组预期寿命有限和(或)过高手术风险的患者。若将清除胆管结石作为治愈目标，当使用标准方法不能清除时，则应将患者转诊到专科中心进行手术或其他先进的内镜治疗。

6 特殊情况下CBDS处置

6.1 有和无胆囊结石时

推荐意见23：胆囊切除术适于所有CBDS合并胆囊结石患者，除非有特殊原因不宜手术(高质量证据，强力推荐)。

推荐意见24：如无手术禁忌，尽可能行胆道括约肌切开术和内镜取石(低质量证据，弱推荐)。

推荐意见25：推荐胆道括约肌切开术和内镜下取石作为CBDS胆囊切除术后患者的主要治疗方式(低质量证据,强烈推荐)。

CBDS合并胆囊结石者，胆道清除后存在胆囊炎和(或)结石迁移的风险。2007年发表的Cochrane报告评估了关于是否应在内镜括约肌切开术和CBDS清除后预防性切除胆囊的问题，5项随机试验，含662例患者，包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术，Meta分析显示，在17个月至5年以上随访期间，观察组病死率高于预防性胆囊切除组(14.1%vs 7.9%，相对危险度为1.78,95%CI：1.15～2.75)；反复疼痛、黄疸、胆囊炎在观察组中也较常见。

胆囊胆管共存结石患者行胆囊切除术的建议是否应扩大到胆囊内无结石成像的CBDS患者中，仍然存在不确定性。几项大型研究报告了亚洲成功内镜取石的患者检查其胆囊状态，历经34个月至15年的随访期，残余胆囊结石患者中CBDS复发率为15%～23.7%，而无胆囊结石者CBDS复发率明显较低(5.9%～11.3%)。随后亚洲和欧洲小型研究也表明，无胆囊结石的CBDS清除后，胆囊炎和胆囊切除术均比有结石者低，因此外科医生希望讨论对无胆囊结石的CBDS患者的胆囊切除是否采取观望态度。

尽管胆囊切除术有益，但一些拟行手术的患者，其手术风险可能被预估过高而失去手术机会。单纯胆道括约肌切开术和内镜取石是该组可接受的替代方案，具微创性ERCP仍是治疗的主要形式。

6.2 胆管炎

推荐意见26：对抗生素无效或感染休克的急性胆管炎患者需要紧急胆管减压。推荐使用内镜下CBDS取石和(或)胆道支架置入术。如果ERCP不可行，可以考虑经皮放射介入引流(中等质量证据，强烈推荐)。

既往数据表明，老年患者应急胆道手术的风险可能很大，在急性胆管炎的背景下，ERCP的作用很明确。ERCP最佳时机缺乏高质量数据，早期干预可能有益。对于具有脓毒血症休克特征或抗生素效能下降的患者，需要紧急实现胆管减压(24 h内)。在ERCP失败或不可行的情况下，经皮胆道引流是可选择的另一种治疗方式。

6.3 急性胆囊结石性胰腺炎

推荐意见27：有相关性胆管炎或持续性胆道梗阻，疑似或已确诊胆源性胰腺炎的患者，建议在72 h内进行胆道括约肌切开术和内镜取石(高质量证据,强力推荐)。

推荐意见28：胆囊结石性胰腺炎患者早期行腹腔镜胆囊切除术，可作为预防复发的最有效手段(中等质量证据，强烈推荐)。

推荐意见29：轻度急性胆囊结石性胰腺炎，胆囊切除术应在2周内进行，优选在同一次入院期间进行(中等质量证据，弱推荐)。

推荐意见30：建议72 h内不需要ERCP的胆囊结石性胰腺炎患者，如果没有CBDS成像证据或患者不适合胆囊切除术，则应考虑择期ERCP和内镜括约肌切开术(中等质量证据,强烈推荐)。

CBDS是急性胰腺炎的常见原因，有LFT异常、胆囊结石、胆管结石、胆管扩张影像或并存胆管炎等预警提示，此时，是否选择内镜取石以及手术时间是重要的。至今各种研究产生了相互矛盾的证据，指导方针也支持各种方法，这反映在现有指南中引证的临床实践报告结果各不相同。

最近的一项Cochrane研究显示，无论胰腺炎严重程度如何，早期常规胆道括约肌切开术±内镜取石没有发现显著影响病死率或并发症，支持胆管炎或胆道梗阻患者早期行胆道括约肌切开术±内镜取石的策略。

至今尚无研究报道，构成“早期”ERCP的要件、入院后从<24 h或<72 h病情的变化以及为何是24 h内而不是72 h内行ERCP的理由。但仍建议，疑似或经证实的胆系梗阻或胆管狭窄的胰腺炎患者应在72 h内进行胆道括约肌切开术±内镜术。临床医生应警惕严重脓毒血症，在24 h内紧急ERCP。相反，一些没有脓毒血症的黄疸患者24～72 h后显著改善，如此避免了早期ERCP，在这种情况下，临床医生应考虑特殊成像检查(MRCP、EUS、IOC或LUS)确定是否有胆管结石，以帮助决定是否需要行胆道括约肌切开术。

胆囊结石性胰腺炎保留胆囊患者，具有胰腺炎反复发作的显著风险，胆绞痛和胆囊炎的风险较小，这些风险可以通过切除胆囊来降低。在轻度胆囊结石性胰腺炎发作后，2周内行腹腔镜胆囊切除术，理想情况为同一次入院时即手术。对伴重度并发症或急性重症胰腺炎患者，须等到安全时才可以切除胆囊。对不能切除者，应考虑选择性胆道括约肌切开术。

括约肌切开术和胆囊切除后，胰腺炎复发风险最大程度降低。 因此，急性胆结石性胰腺炎行括约肌切开术和胆道清除的患者应考虑随后的腹腔镜胆囊切除术，但目前还没有足够的证据推荐所有患者常规行胆道括约肌切开术后再行腹腔镜胆囊切除术，尤其是轻型急性胆囊结石性胰腺炎。

6.4 解剖结构改变

推荐意见31：用于CBDS取石的ERCP可以在毕Ⅱ式胃切除术后患者中成功实施。当使用十二指肠镜进行ERCP困难时，建议使用前视内镜(中等质量证据，弱推荐)。

推荐意见32：胆道括约肌切开术不能安全完成的情况下，建议使用有限的括约肌切开术辅以EPBD作为替代方案(低质量证据，弱推荐)。

推荐意见33：Roux-en-Y胃旁路术后的CBDS患者应去能够提供取石所需的先进内镜设备和手术治疗方案的中心就诊(低质量证据，弱推荐)。

6.5 毕Ⅱ式胃切除术 在乳头完整存在的情况下，借助抬钳器和大工作腔道，使用侧视十二指肠镜有助于插管和后续治疗。十二指肠镜失败时，前视内镜的灵活性和腔内可视化优点有助于寻到乳头。

前视内镜与十二指肠镜比较，成功率较高(87%vs 68%)，而后者有较高的并发症(8%穿孔率)。如果十二指肠镜失败，改用前视内镜是一个合理的策略。

需要括约肌切开时，要注意乳头倒置改变，循5点方向，使用可旋转电切刀缓步修正方向。某些情况下，不能找到安全有效的切线方向，可借直塑料支架作引导，用针刀切开乳头。研究显示，与EPBD相比，这种替代方法有相同疗效，其方便、安全、有效，成为专家优先考虑的方法。

6.6 Roux-en-Y胃旁路术 因减肥实施的Roux-en-Y旁路手术，输入袢较长，经口的单、双气或螺旋外套管的肠镜内镜需逆行到达乳头。因工作通道窄、路径长，配件的选择和使用相对困难。根据一项大型的对129例Roux-en-Y胃旁路术重建患者的肠镜治疗胆石方案的回顾研究，63例有完整乳头解剖结构，这其中63%的患者成功实施了ERCP，并发症为12%。

另一项替代技术需要胃造口术帮助十二指肠镜通过。胃造口可以经皮穿刺开口，使用长臂内镜到达术区，也可以通过残胃在EUS引导穿刺的放射介入技术来完成。通过残胃EUS引导穿刺，随后放置自膨金属支架制造通道，经口内镜经过支架通道到达乳头成为可能。程序复杂，只能有少数高度专业化内镜团队完成。

Roux-en-Y胃旁路术后，腹腔镜辅助ERCP是一种已经报道较多的技术。腹腔镜胃造口并同时进行ERCP，然后关闭胃造口。包括56例患者的系列回顾性研究显示，腹腔镜辅助ERCP治疗成功率为100%，而长臂内镜仅59%，2组住院时间和并发症方面无差异。7 值得关注的研究方向

这些指南中的许多建议都基于有限的证据，在大数据下比较不同诊断和治疗方案仍然很困难。许多领域仍然存在进一步研究的机会，其中包括：(1)使用足够的临床随访时间，观察LFT和USS相结合来评估CBDS诊断准确性的研究；(2)对CBDS自然病史的研究，特别是其中的无症状且未取石的患者；(3)MRCP与EUS在疑似CBDS诊断中的随机对照研究；(4)规范内镜和手术取石服务的最低标准/关键绩效指标的研究；(5)从正在接受治疗的CBDS患者分析出高质量服务的特征研究；(6)建立清除大CBDS的最佳处理方案的研究；(7)阐明常规IOC对CBDS低风险患者的危害/益处的研究；(8)明确胰管支架在接受直肠NSAID的患者中的作用的研究。

[本文首次发表于Gut, 2017, 66(5): 765-782]

引证本文：YAN W, ZHENG LL, YU H, et al. An excerpt of BSG guidelines on the management of common bile duct stones (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1440-1447. (in Chinese) 闫伟, 郑丽玲, 于弘, 等. 《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1440-1447.

(本文编辑：刘晓红)

An excerpt of BSG guidelines on the management of common bile duct stones (2017)

YANWei,ZHENGLiling,YUHong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016,China)

choledocholithiasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; United Kingdom; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.006

2017-05-11；

2017-05-24。

闫伟(1981-)，主治医师，主要从事胃肠肝胆胰临床研究、消化内镜微创介入治疗。

于弘，电子信箱：yiwb9@126.com；

R657.42

B

1001-5256(2017)08-1440-08

曹建彪，电子信箱：caojianbiao@sina.com。