亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)

韩 冰译， 祁兴顺， 贾继东审校

(1 锦州医科大学 研究生院， 辽宁 锦州 121000； 2 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840；3 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心， 北京 100050)

亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)

韩 冰1译， 祁兴顺2， 贾继东3审校

(1 锦州医科大学 研究生院， 辽宁 锦州 121000； 2 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840；3 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心， 北京 100050)

癌，肝细胞； 一级预防； 治疗； 诊疗准则

肝癌目前是全球第二大肿瘤致死病因，其中90%以上为肝细胞癌(HCC)。全球大多数HCC来自亚太地区。2010年，亚太肝病学会(APASL)发布了其首部HCC指南。2016年2月23日，在第25届APASL年会期间，来自亚太地区的肝病、肝胆外科、放射科和肿瘤科专家共同制订了更新版指南。该指南根据GRADE分级系统评估相关证据等级(表1)。本文摘译该指南所提出的最终推荐意见。

表1 证据质量和推荐强度分级(改编自GRADE系统)

1 预防

1.1 预防HBV相关HCC

(1)HCC的一级预防措施：在所有国家，尤其是HBV高发地区，婴幼儿接种HBV疫苗(证据质量：高；推荐强度：强)。

(2)HCC的二级预防措施：所有慢性乙型肝炎和活动性肝病患者接受有效、长期的抗病毒治疗(证据质量：中；推荐强度：强)。

1.2 预防HCV相关HCC

(1)持续病毒学应答(SVR)可降低慢性HCV感染患者发生HCC的风险。然而，即便达到SVR，高龄、血小板计数低和(或)存在肝硬化仍是HCC发生的高危因素，故需严密监测(证据质量：高；推荐强度：强)。

1.3 预防代谢疾病相关HCC

(1)非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)与HCC发生密切相关；肝硬化患者中，HCC发生风险更高(证据质量：高；推荐强度：弱)。

(2)即使无肝硬化，相当一部分患者也可能进展为HCC(证据质量：中；推荐强度：弱)。

(3)代谢综合征及其构成因素，尤其是糖尿病和肥胖，将显著增高NASH患者发生HCC的风险(证据质量：高；推荐强度：弱)。

1.4 三级预防

(1)HBV相关HCC患者行根治治疗后，干扰素不能改善无复发生存率，但可能提高总体生存率(证据质量：高；推荐强度：弱)。

(2)HBV相关HCC患者行根治治疗后，核苷和核苷酸类药物可有效降低复发风险(证据质量：中；推荐强度：弱)。

(3)HCV相关HCC患者行根治治疗后，以干扰素为主的抗病毒治疗可能降低复发风险并提高生存率(证据质量：高；推荐强度：弱)。

2 诊断与监测

2.1 超声(US)和增强超声(CEUS)

(1)US检查用于筛查HCC，而非确诊HCC(证据质量：中；推荐强度：弱)。

(2)对于US检测到的肝脏结节，CEUS可鉴定其性质；CEUS诊断HCC的敏感性与动态CT或动态MRI相近(证据质量：中；推荐强度：弱)。

2.2 CT和MRI

(1)当筛查结果怀疑HCC时，首选动态CT、动态MRI或钆乙氧基苄基二亚乙基三胺五乙酸(Gd-EOB-DTPA)增强MRI诊断HCC(证据质量：高；推荐强度：强)。(2)动态CT或MRI诊断HCC的典型征象是动脉期强化及静脉期和(或)延迟期廓清(证据质量：高；推荐强度：强)。

(3)高危人群(如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化患者)可依据影像标准诊断HCC(证据质量：高；推荐强度：强)。

(4)Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆相联合弥散加权成像可提高MRI诊断HCC的准确性(证据质量：中；推荐强度：弱)。

2.3 肿瘤标志物

(1)不推荐血清AFP作为小肝癌的诊断方法(证据质量：中；推荐强度：强)。

(2)US联合AFP监测HCC时，AFP的阈值为200 ng/ml(证据质量：中；推荐强度：弱)。(3)对于肝炎病毒被抑制或根除的人群，AFP的阈值可更低(证据质量：中；推荐强度：弱)。

2.4 诊断方法

(1)无论肿瘤大小，一旦动态CT、动态MRI或CEUS可见典型血管征像(如动脉期强化和静脉期廓清)，便可依据影像学检查确诊HCC(证据质量：高；推荐强度：强)。

(2)若结节性病变的血管征像不典型(如动脉期等血供、乏血供或单纯动脉期富血供而无静脉期廓清)，则应进一步检查(证据质量：高；推荐强度：强)。

(3)Gd-EOB-DTPA增强MRI可检测出极早期HCC病变(包括高度异型增生结节和早期HCC)(证据质量：中；推荐强度：强)。

2.5 监测

(1)高危人群应监测HCC。推荐进行HCC监测的人群见表2(证据质量：中；推荐强度：弱)。

(2)不建议单独使用AFP常规监测HCC(证据质量：高；推荐强度：强)。

(3)建议每年进行2次AFP及US检查，以监测HCC的发生(证据质量：中；推荐强度：弱)。

表2 推荐进行HCC监测的人群

3 治疗

3.1 肝切除术和肝移植

(1)对于可切除的Child-Pugh A级HCC患者，需多学科协作评估肿瘤负担和肝功能储备；推荐肝切除术作为此类患者的一线根治治疗手段(证据质量：中；推荐强度：弱)。

(2)基于肿瘤学观点，肝移植是所有HCC患者的最佳治愈手段；若可获得肝脏供体，则推荐肝移植作为Child-Pugh B和C级HCC患者的一线治疗手段(证据质量：高；推荐强度：强)。

(3)对于肝硬化Child-Pugh A级合并HCC患者，需多学科协作评估肿瘤是否能够切除；推荐肝移植作为此类患者的二线治疗手段(证据质量：中；推荐强度：弱)。

3.2 局部消融

(1)经皮消融治疗适用于肿瘤结节≤3个且直径≤3 cm的Child-Pugh A或B级的HCC患者(证据质量：中；推荐强度：强)。(2)无水乙醇注射治疗仅推荐用于因肠胆反流、肿瘤与胃肠道黏连或其他原因而无法安全施行射频消融(RFA)的HCC患者(证据质量：中；推荐强度：强)。

(3)RFA被推荐为影像引导下的经皮消融技术(证据质量：高；推荐强度：强)。

(4)对于肿瘤直径≤3 cm的Child-Pugh A或B级HCC患者，RFA可作为肝切除术的替代治疗手段(证据质量：中；推荐强度：强)。

(5)对于肿瘤直径≤2 cm的Child-Pugh A或B级肝硬化合并HCC患者，RFA可作为一线治疗手段(证据质量：中；推荐强度：强)。

3.3 经肝动脉化疗栓塞术(TACE)

(1)对于肿瘤较大或多发病灶、不可切除，但无血管侵犯或肝外转移的HCC患者，TACE可作为一线治疗手段(证据质量：高；推荐强度：强)。

(2)某些小肝癌患者因肿瘤位置或合并症而难以施行消融术；对于此类患者，可考虑行选择性TACE(证据质量：中；推荐强度：强)。

(3)为了保留正常肝实质，使治疗效果最大化并尽量减少并发症，可考虑行选择性或超选择性TACE(证据质量：高；推荐强度：强)。

(4)药物洗脱微球TACE的疗效与常规TACE相似，但全身副作用较少(证据质量：中；推荐强度：弱)。

(5)若HCC患者不适合反复TACE或对反复TACE无应答，则可考虑其他治疗手段(证据质量：中；推荐强度：弱)。

(6)对于不可切除的HCC患者，负载钇-90树脂或玻璃微球的经动脉放射栓塞术可作为局部治疗的替代手段(证据质量：中；推荐强度：弱)。

3.4 放射治疗

(1)对于其他局部治疗无效的HCC患者，可考虑立体定向放射和质子束(又称碳离子束)治疗，但目前尚未证实放射治疗可改善HCC患者的预后。另外，放射治疗可用于有症状的骨转移HCC患者(证据质量：低；推荐强度：弱)。

3.5 全身治疗

(1)对于不适合局部治疗、Child-Pugh A级的晚期HCC患者(伴有大血管侵犯或肝外转移)，索拉非尼可作为一线治疗手段(证据质量：高；推荐强度：强)。

(2)Child-Pugh B级的HCC患者可谨慎地应用索拉非尼(证据质量：中；推荐强度：弱)。

[本文首次发表于 Hepatol Int, 2017, 11(4): 317-370]

引证本文：HAN B, QI XS, JIA JD. Recommendations of the Asia-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1432-1434. (in Chinese) 韩冰， 祁兴顺， 贾继东. 亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1432-1434.

(本文编辑：王 莹)

Recommendations of the Asia-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update

HANBing,QIXingshun,JIAJidong.

(GraduateSchool,JinzhouMedicalUniversity,Jinzhou,Liaoning121000,China)

carcinoma, hepatocellular； primary prevention； therapy; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.004

2017-07-10；

2017-07-10。

韩冰(1991-)，女，主要从事消化系统疾病诊治方面的研究。

祁兴顺，电子信箱：xingshunqi@126.com；

R735.7

B

1001-5256(2017)08-1432-03

贾继东，电子信箱：jia_jd@ccmu.edu.cn。