基于焦点小组访谈法建立自动化外科电子特护记录单的研究

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基于焦点小组访谈法建立自动化外科电子特护记录单的研究

陆欣欣，王晓杰，王杜渐，郭明华

[目的]探讨基于临床需求建立的电子特护记录单自动化功能临床应用效果。[方法]对9名从事临床护理工作的资深护士进行焦点访谈，根据访谈结果设计自动化外科电子特护记录单，并在临床推广使用，比较自动化外科电子特护记录单与手工记录特护记录单书写时间、病历整洁度、内容质控结果。[结果]根据2轮焦点小组访谈结果设计的自动化电子特护记录单在护士记录时间、病历整洁度及内容质控方面优于手工记录(P<0.05)。[结论]电子特护记录单的自动化功能设计节约了护士的记录时间，减少了转抄发生的错误。

随着医院信息化建设的飞速发展，护理记录电子化成为医院信息化发展的重点。护理记录单是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件，护士手工书写特护记录费事、费力且不能保证数据的准确性和完整性。目前,国内虽报道有应用电子护理病历或电子护理记录的文献，但仍处于点选或简单的计算功能应用[1-3]。为在外科普通病房实现电子特护记录并最大自动化，进一步节省护士时间，减少录入错误，进行电子特护记录功能自动化的相关研究显得尤为重要。焦点小组访谈法目前被广泛运用于临床各个领域[4-8]，能够对研究问题进行深度挖掘。本研究旨在通过焦点小组访谈方法对电子特护记录的自动化功能进行探讨，与医院信息管理系统的工程师共同进行软件开发，最终实现特护记录整个过程的最大自动化，包括表头记录、液体记录、生命体征记录、出入量计算、体温单引流名称和量的记录等，大大节约时间，降低记录错误，从而最大化保障护理安全。

1 对象与方法

1.1研究对象采用目的抽样法，抽取9名临床工作经验丰富的护士作为研究对象。纳入标准：目前从事临床一线护理工作，工作年限为8年及以上，熟练进行特护记录的书写并掌握特护记录的要求。本研究访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈人员信息一览表

1.2 方法

1.2.1 研究方法 建立研究小组，组员包括研究者及1名软件工程师。首先，由研究者与软件工程师共同探讨和设计电子特护记录运行的后台及展示界面。本研究电子特护记录的后台存储是Cache数据库，前台展现界面用的是Java Script语言的Extjs框架，可以与医院信息管理系统兼容。其次，对目前临床的特护记录内容进行整理、分类，根据内容制定访谈提纲。主要访谈问题：①普通科室是否有必要进行特护记录电子化？②您认为特护记录电子化主要包括哪些功能？③目前的一般电子护理记录有哪些自动化功能？④您认为电子特护记录需要具备哪些自动化功能？⑤请您详细谈一谈电子特护记录的哪些内容需要实现自动化？⑥您认为这些自动化功能应该如何最佳体现？⑦您认为电子特护记录单的模块需要有哪些？第三，确定访谈时间、地点并告知访谈对象。访谈前1 d与入选的9名访谈对象再次取得联系并确认；由研究者主持访谈，在研究团队中选择2名人员担任访谈助理，准备访谈所需物品。为保证访谈顺利，访谈开始前向所有访谈对象介绍访谈目的。访谈过程中，按照访谈提纲组织发问、推动访谈围绕主题深入开展。在访谈对象知情同意的情况下，采取录音、笔录的方法对访谈内容进行记录。访谈过程中及时澄清、确认相关信息，以保证资料的准确性和完整性。

1.2.2 资料收集 由研究者和访谈助理进行资料收集。本研究进行2轮焦点小组访谈。第1轮访谈：使用访谈提纲对访谈对象进行访谈，每位访谈对象均根据访谈提纲表达了自己的观点，共用时120 min。根据第1轮的访谈结果制作电子特护记录单的模块及功能，专家针对第1轮形成的内容进行补充及修改，本次访谈时间为70 min。

1.2.3 资料分析 访谈结束后，由研究者及研究团队中另外2名研究人员对访谈笔记和录音资料进行整理。先由1人将录音转为汉字，另外1人进行校对。最后3人进行资料整合并提取关键信息，并最终形成焦点小组访谈结果。

1.2.4 实施与修订 工程师根据访谈结果，实现临床护士记录所需的功能，上线经过1个月的调试和试用，保证程序较稳定，然后在临床中推广应用，应用过程中根据临床实际使用情况进行进一步的修改、完善，如将特护记录的出入量及各种引流量自动导入电子体温单。

1.2.5 临床应用效果验证 通过收集使用自动化外科电子特护记录单前后的数据进行临床效果验证。评价指标：护理记录的书写时间(以熟练电脑操作及打字者为准)、病历的整洁度(特护记录上有无涂改、段落空格不一致，满分为100分)、内容质控(是否有护理记录漏写、拷贝、错误，满分为100分)。收集2016年4月1日—2016年4月30日手工记录的特护记录90份，2016年9月1日—2016年9月30日应用自动化电子特护记录护理记录90份。

2 结果

2.1研发结果在焦点小组访谈法的基础上，根据临床需要研发了外科电子特护记录单的自动化功能，最终建立了自动化外科电子特护记录单。主要功能：自动插入已执行液体，自动插入PDA上的生命体征，自动计算入量及出量，并可随时计算，自动将特护24 h出入量及引流名称和引流量插入体温单上，日间小结时可以自动计算余液名称和量。连续记录特护的病人，特护记录表头自动带入。病情记录实现语音录入，同时还设有书写模板，常用符号快捷菜单等。

2.2自动化外科电子特护记录单与手写电子特护记录单在记录时间、病历整洁度、内容质控方面比较(见表1)

表1 两组护理记录的记录时间、病历整洁度及内容质控的比较

3 讨论

3.1基于焦点小组访谈法临床需求，实现电子特护记录单自动化传统的手工特护记录虽有统一的规范，但随意性大，由于护士字体不一致，很难做到一致性[9]。随着医院信息化的不断发展，护理记录也逐渐实现电子化[1-3,10]，但因信息平台研发者不了解临床护理工作，应用过程仍存在许多问题[11-12]，不能以临床需求为导向，研发自动化电子特护记录单。本研究通过焦点小组访谈法了解临床需求，并以临床需求为导向，建立自动化电子特护记录单，使得特护记录流程更加简化，准确性更高。如有访谈对象指出：“护士使用PDA执行医嘱后，电子特护应自动插入已执行液体，这样既节约时间，又能够准确无误地记录病人输注的液体及执行人。”还有访谈对象提出：“如能实现病情记录语音自动录入功能，将提高记录速度”。本研究增设了语音录入功能，大大提高了录入速度，解决了部分老护士汉字输入障碍问题[13]。

3.2应用自动化电子特护记录单，提高了护士工作效率电子特护自动化的实现，节省了临床护士的记录时间。临床实践验证结果显示：在没有临床信息采集系统的普通科室建立的自动化特护记录与手工记录相比，花费时间具有统计学差异，节约了四分之三的时间，能够达到具有信息采集系统的特殊科室的效果[14-15]。特护记录中95%的内容为计算机系统自动插入或带入，降低了护士在书写或计算等方面出现的错误、涂改、重新抄写等重复劳动的弊端，将护士从繁重的护理病历书写中解放出来，提高了护理工作效率，护士可以将节约的时间用于观察病情、健康宣教等，真正做到将护士还给病人[16]。

3.3应用自动化电子特护记录单对特护记录质量的影响传统手写的特护记录常出现格式不一致、字体潦草的现象，甚至出现错误后涂改等现象，护理记录整洁度较差。自动化插入的液体、生命体征等格式统一、整洁。临床验证数据显示：自动化电子特护记录的整洁度与传统手写特护记录比较差异具有统计学意义。电子特护记录不整洁主要表现在执行人盖章模糊、不齐以及重叠严重等。但从特护记录的内容质控上来看，自动化电子特护记录降低了书写内容不全面的发生率，因电子记录通过语音自动录入后可进行调整，确保内容全面、正确。

护理工作信息化发展是一个必然趋势，但信息化不等同于自动化，如何使护理信息化实现最大自动化，目前仍是临床需关注的焦点。本研究通过焦点小组访谈法，从临床一线进行挖掘，以临床需求为导向，建立了更加快捷、方便的特护记录方式。

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(本文编辑张建华)

Study on automated surgical electronic special care record list based on focus group interview method

LuXinxin,WangXiaojie,WangDujian,etal
(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

陆欣欣，主管护师，本科，单位：100730，中国医学科学院 北京协和医院；王晓杰(通讯作者)、王杜渐、郭明华单位：100730，中国医学科学院 北京协和医院。

信息 陆欣欣，王晓杰，王杜渐，等.基于焦点小组访谈法建立自动化外科电子特护记录单的研究[J].护理研究，2017，31(24)：3071-3073.

摘要：自动化电子特护记录；焦点小组；访谈；书写时间；病历整洁度；内容质控

R197.323

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.041

：1009-6493(2017)24-3071-03

2017-04-11；

2017-07-25)