视知觉学习与遮盖对弱视最佳矫正视力及临床疗效分析

2017-08-30周妍丽张艳芳

河北医药 2017年17期

周妍丽张艳芳

·论著·

周妍丽张艳芳

目的探讨屈光参差性弱视患儿采用视知觉学习联合遮盖疗法治疗的临床效果。方法选取2014年8月至2015年8月眼科诊治的80例(146眼)屈光参差性弱视患儿进行研究，采用随机数字表法分为联合组40例(71眼，视知觉学习联合遮盖疗法)、遮盖组40例(75眼，常规遮盖治疗)，对比2组最佳矫正视力(BCVA)变化。结果治疗后，2组患儿的BCVA值均逐步减小，治疗3、6、9、12个月，联合组的BCVA值均低于同期遮盖组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗6、12个月，联合组的P-VEPP100波峰潜时均低于遮盖组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗12个月，联合组的双眼调节幅度、双眼调节灵敏度均高于同期遮盖组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗12个月，联合组的总有效率为78.89%高于遮盖组的60.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论屈光参差性弱视患儿采用视知觉学习联合遮盖疗法治疗较单纯的应用遮盖疗法具有更好的临床效果。

屈光参差性弱；视知觉学习；遮盖疗法；最佳矫正视力

屈光参差性弱视是一种常见的弱视类型，在儿童中较为常见，发病率可达3%，主要发病原因是两眼视觉输入不等，进而引起清晰物象与模糊物象之间不等并造成单眼或双眼的视力低下，严重影响患儿的视觉发育[1,2]。目前临床上多采用遮盖疗法、压抑疗法等方式治疗屈光参差性弱视患儿，虽然取得了一定的效果，但也有少数患者依从性较差，治疗效果并不理想[3]。视知觉学习是一种潜在的弱视治疗途径，主要是通过反复训练某种特定的视知觉任务来改善相应的知觉表现，对于敏感期内的屈光不正性弱视儿童有良好疗效，但对于视知觉学习治疗屈光参差性弱视的研究却较少[4]。为此，本研究对我院眼科接受诊治的屈光参差性弱视患儿分别采用视知觉学习联合遮盖疗法和单纯常规遮盖治疗后的最佳矫正视力等进行了分析比较，为临床提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年8月至2015年8月在我院眼科接受诊治的80例(146眼)屈光参差性弱视患儿进行研究，采用随机数字表法分为联合组40例(71眼)、遮盖组40例(75眼)。联合组中，男23例，女17例；年龄7～14岁，平均年龄(11.4±2.8)岁；患儿屈光度范围：球镜(-9.14±3.1) (D)，柱镜(-4.04±1.96)(D)，最佳矫正视力(BCVA)(0.610±0.127)；术前眼压(14.56±2.6 8)mmHg。遮盖组中，男21例，女19例；年龄7～14岁，平均年龄(11.8±2.1)岁；患儿屈光度范围：球镜(-9.22±2.9)(D)，柱镜(-4.13±1.85)(D)；BCVA(0.631±0.140)；术前眼压(14.61±2.85)mmHg。2组患儿性别比、年龄、屈光度范围、眼压、BCVA比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①屈光参差性弱视患儿参考中华医学会儿童弱斜视防治学组制定的诊断标准;②年龄 7～14岁；③屈光度数稳定，患者近半年视力检查近视发展读数<0.5 D；④中心注视性质；⑤术前与患儿家长签署知情同意书，本研究符合医院医学伦理委员会的要求。

1.2.2 排除标准：①既往具有眼科手术病史；②配戴眼镜4个月视力达到1.0的患儿；③伴有糖尿病、高血压疾病；④合并眼部感染、眼部外伤病史、青光眼等眼部疾患；⑤不能接受术后随访的患者；⑥伴有斜视、眼球震颤的患儿。

1.3 治疗方法患者均参照散瞳验光结果给予眼镜处方和配镜，并对优势眼进行遮盖，原则如下：重度弱视患者每天遮盖6 h，每周遮盖5 d；轻中度弱视患儿每天遮盖4 h，每周遮盖5 d。联合组患者在此基础上给予视知觉学习训练，具体方法如下：针对矫正视力≤0.5 的患儿以视刺激为主；对于矫正视力≥0.6的患儿同时给予视刺激和双眼视细胞训练，提高单眼视力的同时能完善双眼视功能，训练时间均为15 min；同时给予调节灵敏度训练，即采用远近字母表及±2.00 D 进行翻转拍训练，训练时间为5min。视知觉学习训练每3个月为1个疗程，观察并记录患者的 BCVA 和屈光度情况，共治疗4个疗程。

1.4 观察指标对比2组患儿治疗前、治疗3、6、9、12个月的BCVA；检测并对比2组患儿治疗前、治疗6、12个月的视觉诱发电位P-VEP 100波峰潜时和振幅。检测并对比2组患儿治疗前、治疗12个月的双眼调节幅度、双眼调节灵敏度、双眼调节滞后量。(1)采用RETIPORT型眼电生理仪(德国Roland公司生产)进行视觉诱发电位检查，仪器设置如下：翻转频率0.9 Hz，刺激屏平均亮度3 cd/cm,对比度为 84%。选用金箔盘状皮肤电极，采用先左眼后右眼的顺序进行检查，观察并记录 P-VEP100波峰潜时和振幅。(2)采用改良移近法进行测定患者的双眼调节功能，主要方式为双眼前以 + 0．25 D 级率增加正镜片，并读出正镜片度数，即为负相对调节；随后调整回原矫正度数后再逐渐增加负镜片，读出增加的负镜片度数，即为正相对调节。(3)采用±2.00 D的翻转镜进行双眼调节灵敏度检查，记录 1 min 内完成的循环次数。

1.5 疗效标准临床疗效评价参考中华医学会儿童弱斜视防治学组制定的标准：基本痊愈：裸眼视力基本恢复至0.9以上；显效：视力提高3行或以上；有效：视力提高2行；无效：视力提高不足1行或退步。总有效=基本痊愈+显效。

2 结果

2.1 2组患儿BCVA视力变化治疗后，2组患儿的BCVA值均逐步减小，治疗3、6、9、12个月，联合组的BCVA值均低于遮盖组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别治疗前治疗3个月治疗6个月治疗9个月治疗12个月联合组(n=71)0.610±0.1270.338±0.1070.265±0.0980.257±0.0960.260±0.113遮盖组(n=75)0.631±0.1400.451±0.1360.377±0.1200.328±0.0980.316±0.107t值0.9455.5454.6173.3892.614P值0.392<0.01<0.010.0180.042

2.2 2组患儿双眼调节功能比较治疗12个月，联合组的双眼调节幅度、双眼调节灵敏度均高于遮盖组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿双眼调节功能比较 ±s

2.3 2组患儿图形视觉诱发电位变化治疗后6、12个月，联合组的P-VEPP100波峰潜时均低于遮盖组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿图形视觉诱发电位变化 ±s

注：与遮盖组比较,*P<0.05

2.4 2组患儿疗效比较治疗12个月，联合组的总有效率为78.89%高于遮盖组的60.00%，联合组疗效优于遮盖组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿疗效比较例(%)

3 讨论

屈光参差性弱视是弱视的一种类型，其临床检查结果为双眼屈光度不等、环镜度之差>1.5D、柱镜度之差>1.00D，而屈光度高的眼极易发生弱视[5,6]。屈光参差性弱视的形成原因主要是双眼视网膜物象不等、视中枢融像困难等造成的主动抑制屈光度较高眼的物象，目前临床上针对弱视的主要治疗方式有遮盖疗法、视觉生理刺激疗法、压抑疗法、后象疗法、闪烁光疗法、氦氖激光疗法、红色滤光片法、海丁格光刷疗法和药物疗法等，其中传统遮盖疗法是目前最为常用和最为有效的方式[7-10]。研究表明，遮盖法可以消除由于刺激注视眼而造成的对弱视眼的抑制作用，进而促进视力的提高，但部分屈光参差性弱视患者会由于社会、情感因素以及皮肤刺激等问题导致依从性下降，进而影响疗效[11,12]。视知觉学习也是目前治疗弱视患者的主要方法之一，其主要方式是通过特定的视觉刺激和视觉学习来激活视觉信号通路，进而矫治并改善大脑神经系统的信号加工处理能力，最终到达治疗的目的[13-15]。为进一步探讨屈光参差性弱视患儿采用视知觉学习联合遮盖疗法治疗的临床效果，本研究对我院屈光参差性弱视患儿分别进行视知觉学习联合遮盖疗法和单纯常规遮盖治疗后的效果进行了分析比较。

3.1 联合疗法对患儿BCVA视力变化的影响本研究结果表明，2组患儿治疗后的BCVA值均逐步减小，但治疗3、6、9、12个月时联合组的BCVA值均低于同期遮盖组(P<0.05)，提示视知觉训练联合遮盖疗法对屈光参差性弱视患儿的视力提升更为明显。视知觉训练的治疗主要是基于大脑神经系统的可塑性，利用辨认位置、方位、质地或形状等进行分辨任务，由初级感觉皮层神经元介导后经大脑皮层处理，最终达到治疗弱视、提高视力和建立更高级的视功能的作用。

3.2 联合疗法对患儿双眼调节功能的影响本研究发现，治疗12个月后联合组的双眼调节幅度、双眼调节灵敏度均高于同期遮盖组，提示联合疗法对于患儿双眼调节功能的改善效果更好。本研究在视知觉学习的基础上还进行了调节灵敏度的训练，其能提高弱视眼在不同距离的视网膜聚焦能力，使视觉更加清晰，进而提升训练后视力恢复速度。联合组训练后双眼融像功能明显增加，调节灵敏度改善程度更好，进一步提高了立体视觉，从而促进视力的恢复。

3.3 联合疗法对患儿图形视觉诱发电位变化的影响本研究发现，治疗后6、12个月时联合组的P-VEP P100波峰潜时均低于同期遮盖组(P<0.05)。视觉诱发电位可以客观的反映视觉冲动从视网膜神经节细胞向视中枢的传导，其中P-EVP是视皮质对光刺激的总和电位反应，而P100波峰潜伏期可反应节细胞的数量和功能，进而反映视功能的恢复程度。视知觉训练疗法给予的视觉刺激可使异常的组织结构和功能得以恢复，并强化弱视患儿的视觉刺激，从而达到治疗的目的。

本研究对屈光参差弱视患儿给予视知觉训练联合常规遮盖疗法治疗后发现，患儿的视力恢复效果更好，双眼调节功能改善程度更好，治疗的总有效率为78.89%明显高于同期单纯遮盖治疗的60.00%。但本研究限于样本不足，对于视知觉训练联合常规遮盖疗法的具体临床应用效果仍需作进一步的深入研究。

综上所述，光参差性弱视患儿采用视知觉学习联合遮盖疗法治疗较单纯的应用遮盖疗法具有更好的临床效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.026

441021 湖北省襄阳市中心医院(湖北文理学院附属医院)眼科

张艳芳，441021 湖北省襄阳市中心医院(湖北文理学院附属医院)眼科；