重型颅脑损伤术中颅压监护降低脑膨出及脑梗死发生率

王 宁，于 慧

（山东省蒙阴县人民医院，山东 临沂 276200）

重型颅脑损伤术中颅压监护降低脑膨出及脑梗死发生率

王 宁，于 慧

（山东省蒙阴县人民医院，山东 临沂 276200）

目的 探讨实时颅内压（ICP）监测指导重型颅脑损伤手术过程的临床价值。方法 重型颅脑损伤（GCS评分5-8分）患者86例，行标准去大骨瓣减压术治疗，动态记录术前、术中、术后的颅内压情况。分析并对比术中ICP的波动规律及其对手术操作的策略和预后的影响。结果 两组患者开颅手术中急性脑膨出和术后出现大面积脑梗死的发生率及预后情况存在明显差异，差异比较有统计学的意义（P＜0．05）。结论 根据重型颅脑损伤手术中实时ICP监护数值及时调整手术策略，可以提早发现急性脑膨出、其它部位颅内再出血，降低手术后大面积脑缺血发生率，改善患者预后。

重型颅脑创伤；颅内压；监测；去骨瓣减压术；脑膨出；脑梗死

颅内压持续升高是影响重型颅脑损伤患者预后的重要因素[1]，重型颅脑损伤的颅内高压是由外力导致严重的脑挫裂伤、颅内血肿、脑肿胀引起，目前手术去骨瓣减压是广泛采用的应对恶性颅内压升高的有效措施，但是手术中经常会出现急性脑膨出的情况。本文对我院从2015年2月～2016年11月收治的86例应用去骨瓣减压术救治的重型颅脑损伤患者，进行术中实时颅内压监测研究对比，分析如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

1.1.1选取标准

①符合急性重型颅脑损伤（GCS评分 5-8分）。②年龄19～74岁。③无血液系统疾病，无应用抗凝药物史。④术前无严重神经系统及其它脏器疾病、无其它严重复合外伤。⑤手术需要去骨瓣减压者。

1.1.2 一般资料

收集我院2015年2月～2016年11月收治的应用去骨瓣减压术救治的重型颅脑损伤患者86例，按是否进行实时术中颅压监护分为术中ICP监测组和非术中ICP监测组（对照组）。其中男75例，女11例，平均年龄35.01±8.61岁，交通事故伤66例，高处坠落伤13例，刑事案件打击伤3例，跌倒致伤4例。从受伤到医院的时间为0.5～5.5小时，平均为2.4小时。到院时一侧瞳孔散大12人，双侧瞳孔散大7人。所有患者术前均行CT检查，急性硬膜下血肿59例，脑挫裂伤致血肿23例，蛛网膜下腔出血39例，弥漫性神经轴索损伤5例。术中进行实时颅压监护有29例，手术后再置入颅压监护探头57例。

1.2 手术方式

29例重型颅脑外伤患者在床旁或开颅术前锥颅置入美国CODMAN颅内压监测探头，26例准确置入侧脑室额角，3例因脑肿胀侧脑室额角压闭置入脑实质3 cm。手术采取标准额颞顶大骨瓣减压切口，依据颅脑CT血肿位置先行钻颅，切开硬膜0.5 cm，缓慢释放硬膜下血肿以利减压，在实时颅内压监测下力争颅内压下降速度控制在3 mmHg/min以下，待颅压较开颅前下降15 mmHg左右后，观察5～10 min，颅内压无明显波动，再将硬膜完全剪开，清除颅内血肿。如果颅压下降仍不满意，则可采取释放脑脊液、应用甘露醇等方法降低。如发现严重的脑肿胀，采取各种措施后颅内压居高不下，则大范围开放硬膜需要谨慎，一旦贸然打开硬膜，脑组织会爆出。在清除血肿及挫伤脑组织过程出现颅压突然明显上升15～20 mmHg以上，在排除麻醉、气道通气、血压等原因后，首先应考虑到对侧或其它部位再出血情况，需要立即复查颅脑CT再确定手术方案。

1.3 疗效及评价标准

实时记录颅内压监护数值并对比两组患者手术中脑膨出的发生率，比较两组患者术后3-5天颅脑CT大面积脑缺血、梗死发生率。随访5个月，依据颅脑GOS评分系统对患者进行疗效评估（恢复良好5分，轻度残疾4分，重残3分，植物生存2分，死亡1分）。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患者年龄、性别方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。ICP术中监测组手术中脑膨出发生率低于对照组，P＜0.05。ICP术中实时监测组术后颅脑CT发现大面积脑缺血、梗死发生率低于对照组；术中ICP监测组的GOS评分也优于对照组，P＜0.05，见表1。

术中ICP实时监护组手术前后ICP差异明显，P＜0.05，见表2。

表2 去骨瓣减压手术前后ICP对比（mmHg）

3 讨 论

重型颅脑损伤常采用去大骨瓣减压治疗，但是在手术中由于压力骤然降低，脑血管迅速扩张、局部脑血流和血容量增加、再灌注损伤，脑组织会呈现爆米花样急性脑膨出，导致手术者措手不及，这样的病例预后极差[2]。

通过本研究显示，在术中实时的颅压监护下，如果颅内压在40 mmHg以上，一定不要贸然大范围剪开硬脑膜，可以依据颅脑CT血肿位置先行钻孔，待颅压较开颅前下降15 mmHg左右后，颅内压无大范围波动，再将硬膜完全剪开，清除颅内血肿。如果颅压持续不降，则可通过侧脑室外引流释放脑脊液来降低颅压，在经过过度通气、术中应用甘露醇等措施仍然居高不下时，不建议剪开硬脑膜，如若执意剪开则脑组织大量膨出，只能切除大量脑组织方能关颅，术后几无存活者[3]。

综上，对重型颅脑损伤患者术中在颅内压监护下逐步降低颅压，并在开放硬膜前做出正确的判断可以减少脑膨出的发生率，根据颅内压的监护数值术中不断调整脑灌注压可以明显降低患者术后发生大面积脑梗死的几率，以提高重型颅脑损伤患者抢救成功率和改善其预后。

[1] 黄齐兵,张 源,苏雨行,等.重型颅脑损伤患者的颅内压监测与预后的相关性[J].中华医学杂志,2013,93(23):1788-1790.

[2] 苏国军,韩瑞璋,于 烽,等.有创颅内压监测在重型颅脑损伤救治中的应用[J].中国实用医药,2012,7(22):27-29.

[3] 高 亮,周良辅,黄峰平,等.脑室颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑损伤.中华神经外科杂志,2007,23:507-509.

本文编辑：吴 卫

R651.1

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ISSN.2095-8242.2017.033.6381.02