分次介入治疗冠状动脉多支病变对对比剂肾病发生的影响

张杰，宋红星

• 论著 •

分次介入治疗冠状动脉多支病变对对比剂肾病发生的影响

张杰1，宋红星1

目的 探讨分次经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）冠脉多支病变对对比剂肾病（CIN）的影响，为冠脉多支病变的治疗提供临床参考。方法 收集2012年3月～2015年12月于郑州市心血管病医院治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者326例。根据抽签法将患者分为分次介入组163例（其中男性78例，女性85例；平均年龄49.8岁）和完全介入组163例（其中男性81例，女性82例；平均年龄48.5岁），每组163例。分次介入组分多次重建相关动脉血运。完全介入组则一次同时重建相关动脉血运。本研究经过伦理委员会批准，且所有患者签署之知情同意书。观察两组患者术前、术后肌酐、肾小球滤过率（GFR）变化情况及对比剂使用情况。结果 分次介入组术后肌酐峰值及GFR较术前并无明显差异（P＞0.05），而完全介入组术后肌酐峰值较术前明显升高（P＜0.05），GFR明显降低（P ＜0.05）；分次介入对比剂使用总量明显高于完全介入组（P＜0.05）；分次介入组对比剂肾病（CIN）发生率明显低于完全介入组（P＜0.05）。结论 ACS患者行PCI术治疗易发生CIN，因此在病情允许情况下，对冠脉多支病变分次介入重建血运，降低每次对比剂的用量，有利于减少CIN的发生率。

经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉多支病变；对比剂肾病

近年来，随着造影技术的日益完善及广泛应用，对比剂所致的肾病即对比剂肾病（CIN）在药物获得性急性肾衰竭中位居第三位[1]。CIN会明显延长患者的住院时间，增加医疗费用，严重者会引起患者术后死亡[2]。故有效降低CIN的发生风险是改善患者预后的重要措施。目前国内尚未有关于经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）后CIN的相关研究，本研究对冠脉多支病变的患者尝试用分次介入方法治疗，旨在减少介入治疗的相关并发症，尤其是CIN的发生率，进而改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年3月～2015年12月于郑州市心血管病医院治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者326例。所有患者均于早期或择期行PCI治疗。均满足以下条件：①年龄≤75岁；②肌酐≤176.8 μ mol/L；③诊断为冠脉多支病变（即病变血管支配一定范围的心肌，直径≥2.5 mm且狭窄程度≥70%）且适合PCI；④射血分数（EF）≥50%。 所有患者均无主干病变。根据抽签法将患者分为多次介入组和完全介入组，每组163例，分次介入组男性78例，女性85例；年龄32～75岁，平均年龄（49.8±3.7）岁；合并高血压112例，糖尿病93例，高脂血症72例。完全介入组男性81例，女性82例；年龄30～75岁，平均年龄（48.5±4.0）岁；合并高血压116例，糖尿病90例，高脂血症68例。两组患者的性别、年龄、合并疾病方面比较无统计学差异，具有可比性。该研究方案已经过本院伦理委员会批准，所有患者在造影前签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者在PCI术前给予氯比格雷300～600 mg负荷量，75 mg/d维持量；口服阿司匹林300 mg，参照指南给予其他抗ACS药物治疗。动脉穿刺成功后静脉注射普通肝素100 U/kg，维持术中活化凝血时间200 s。术前4 h开始静脉滴注0.9%生理盐水水化，滴速为1.0～1.5 ml/ （kg·h），直至术后12 h停止。术中对比剂选用碘普罗胺370。分次介入组首先重建缺血性相关动脉血运，42 d后再重建其他动脉血运，每次均为单支动脉介入。完全介入组同时重建所有相关动脉的血运。术中根据情况选用球囊预扩张或后扩张。对出现无复流或慢血流者，冠状动脉内注射维拉帕米，若血流分级不能达到TIMI Ⅲ级者改用其他治疗措施，并退出研究。支架选用雷帕霉素药物涂层支架。两组患者术后给予口服肠溶阿司林300 mg/d，连续治疗30 d，维持剂量为100 mg/d。

1.3 观察指标 观察两组患者术前、术后3 d内的血清肌酐峰值。根据MDRD公式计算肾小球滤过率（GFR）。CIN是指3 d内肌酐峰值比术前增加44.2 μ mol/L或者超过术前25%。比较两组术后随访30 d内需肾病专科治疗的比例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 分次介入组置入支架563枚，无复流现象6例；完全介入组580枚，无复流现象9例。所有患者在术后结束即可TIMI血流3级。两组术前肌酐异常率、术前GFR异常率无统计学差异（P＞0.05），分次介入组CIN发生率明显低于完全介入组（P＜0.05）（表1）。分次介入组、完全介入组随访30 d内需肾病专科治疗患者各1、7例。

2.2 两组对比剂总量及治疗前、治疗后肌酐峰值及GFR变化情况 分次介入组对比剂使用总量明显高于完全介入组（P＜0.05）；分次介入组术后肌酐峰值及GFR较术前并无明显差异（P＞0.05），而完全介入组术后肌酐峰值较术前明显升高（P＜0.05），GFR明显降低（P＜0.05）（表2）。

表1 两组术前肌酐异常率、术前GFR异常率及术后CIN发生情况比较

表2 两组治疗前、治疗后肌酐峰值及GFR变化情况

3 讨论

PCI术后易发生支架血栓、再狭窄及CIN等并发症，其中CIN是由于PCI术中使用对比剂引起的肾功能损害。水化是目前临床公认的有效预防CIN措施，而降低对比剂使用剂量对降低PCI术CIN发生率也不可忽视[3]。然而，据目前文献资料显示，对比剂使用的安全剂量范围并无统一界定，且对比剂总量比其浓度对肾脏影响更为明显。所以，在充分遵循水化操作的原则上降低对比剂使用量显得尤其重要。本研究结果显示，分次介入治疗的患者使用的对比剂总量显著高于完全介入治疗的患者，按照传统观点，对比剂使用量增加，患者发生CIN的风险也会增加，但从本研究观察结果则显示分次介入治疗的患者发生CIN的风险则降低，其原因可能是分次介入治疗过程中每次使用对比剂剂量小且使用间隔时间较长。该结果充分说明，多支病变患者分次介入重建相关动脉血运是可行的，且减少术后并发症。

CIN重在预防，一旦发生就无有效的治疗方法[4]。故术前评估患者发生CIN的风险度，对那些高危患者采取有效预防措施显得尤其重要。CIN的发生于年龄＞70岁、女性、糖尿病、肾功能不全、充血性心力衰竭、左心室射血分数减低及对比剂剂量、低血压等密切相关，而术前存在肾功能不全是最重要的独立预测因子[5,6]。周庆国等[7]研究表明，慢性肾功能不全的患者发生CIN的几率为20%，明显高于无肾功能不全的患者。许多研究表明，血浆肌酐不能准确反映早期肾功能的变化，故建议使用GFR来评价术前肾功能，一般认为GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）时，患者发生CIN的风险度明显增加[8]。本研究结果显示，两组术前肌酐异常患者共有20例，而GFR异常患者达51例；15例发生CIN，其中12例存在术前GFR降低，且在需进行肾病专科治疗的患者术前均存在肾功能不全。CIN一般表现为暂时的无症状肾功能减弱，当血肌酐在10～14 d即可恢复至术前水平；但对术前即合并肾功能不全患者会加剧肾功能损害，这种损害可能具有不可逆性，从而增加了治疗难度，相关医疗费用也将升高。

总之，在行PCI术过程中，注射碘对比剂前，应对患者发生CIN的风险因素进行筛查，对高危风险患者进行积极干预，控制其危险因素以防CIN的发生。ACS患者行PCI术治疗易发生CIN，因此在病情允许情况下，对冠状动脉多支病变分次介入重建血运，降低每次对比剂的用量，有利于减少CIN的发生率，改善患者预后。

[1] 郑华,屠燕,马立勤. 冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发造影剂肾病的危险因素分析及防治策略探讨[J]. 南方医科大学学报,2011,22(7):1273-6.

[2] 邹古明,颜红兵. 对比剂肾病的诊断与治疗现状[J]. 中国介入心脏病学杂志,2005,62(3):194-6.

[3] 谢玉波,权力,杨勇,等. 不同水化途径防治对比剂肾病的临床研究[J]. 临床肾脏病杂志,2015,71(3):51-2.

[4] 侯凡凡. 重视造影剂所致急性肾功能衰竭的预防[J]. 中华内科杂志,2012,45(11):723-4.

[5] 李为民,薛竞宜. 对比剂肾病的研究进展[J]. 中国循环杂志, 2010,25(5):325-6.

[6] 杨世诚,陈永利,刘园园,等. 经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂肾病发病率及危险因素分析[J]. 天津医药,2011,92(10):71-2.

[7] 周庆国,朱志勇. 冠心病患者对比剂诱发肾病的临床研究[J]. 医学与哲学,2010,71(18):76-7.

[8] 皮淑芳,王怀祯. 对比剂肾病[J]. 临床心血管病杂志,2010, 42(11):99-100.

本文编辑：阮燕萍

The effect of repeatedly interventional therapy of multi-vessel coronary disease on contrast induced nephropathy

Zhang Jie*, Song Hongxing.*Department of Cardiology, Zhengzhou No.7 People's Hospital (Zhengzhou Cardiovascular Hospital), Zhengzhou 450016, China.

Zhang Jie, E-mail: 1085250296@qq.com

Objective To investigate effect of repeatedly interventional therapy (Percutaneous coronary intervention, PCI) of multi-vessel coronary disease on contrast induced nephropathy (CIN). Method A total of 326 hospitalized patients diagnosed with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (ACS) were randomly divided into repeatedly interventional therapy group (78 males and 85 females, mean age 49.8±3.7 years old) and completely interventional therapy group (81 males and 82 females, mean age 48.5±4.0 years old). Repeatedly interventional therapy means that revascularization was completed by several times, and completely interventional therapy means revascularization was completed at one time. Compare the level of creatinine and glomerular filtration rate (GFR) pre-operation and post-operation as well as the usage of contrast media in the two groups. Results There was no significant difference in the level of creatinine and GFR value between pre-operation and post-operation in repeatedly interventional therapy group (P>0.05), while in the completely interventional therapy group, the level of creatinine in post-operation was significantly higher than that before operation (P<0.05). GFR was significantly decreased after operation (P<0.05). The dose of contrast media were higher in repeatedly interventional therapy group (P<0.05), while the incidence of CIN was lower (P<0.05). Conclusions Patients with ACS after PCI tend to suffer from CIN, so under some circumstance, it is conducive to decrease the incidence of CIN by completing the interventional therapy of multivessel coronary disease by several times and reducing the usage of contrast media.

Percutaneous coronary intervention; Multi-vessel coronary disease; Contrast induced nephropathy

R816.2

A

1674-4055(2017)07-0819-03

1450016 郑州,郑州市第七人民医院(郑州市心血管病医院)心血管内科

张杰,E-mail:1085250296@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.14