椎板间开窗腰椎间盘髓核摘除术切除离断骨块对腰椎间盘突出伴椎体后缘离断的治疗效果

伊力夏提+张宁++刘波

[摘要] 目的 探討椎板间开窗腰椎间盘髓核摘除术（LOVE）切除离断骨块对腰椎间盘突出（LDH）伴椎体后缘离断的治疗效果。 方法 回顾性分析2013年1月～2014年1月于北京积水潭医院就诊的LDH伴椎体后缘离断行改良LOVE治疗，且离断骨块未对神经根造成明显压迫的患者56例，其中单纯髓核摘除组（实验组）26例患者只切除了突出的椎间盘组织，未对离断骨块进行处理；骨块切除组（对照组）30例患者除了切除突出的椎间盘组织，还对离断的骨块进行了部分或完全切除。所有的患者术后至少随访2年。记录两组患者手术时间，术中出血量，术前、术后JOA评分、VAS及术中、术后并发症的发生情况。 结果 实验组手术时间明显短于对照组（P < 0.01），术中失血量明显少于对照组（P < 0.01）。两组不同时点VAS组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组不同时点VAS组内比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组不同时点JOA评分组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组不同时点JOA评分组内比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组术后3个月、1年及2年疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者在术后2年随访周期内均未见症状复发，均未出现并发症。 结论 LDH伴椎体后缘离断，离断骨块未对神经根造成明显压迫的患者使用改良LOVE治疗不处理离断骨块，与切除离断骨块比较，同样能达到良好的治疗效果，并缩短了手术时间，减少了术中失血量。

[关键词] 腰椎间盘突出；椎体后缘离断；髓核摘除术；治疗效果

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0176-05

The curative effect of denervated bone resection combined with lamina fenestration and nucleotomy on lumbar disc herniation with the posterior vertebral body amputation

Yilixiati ZHANG Ning LIU Bo

Department of Spine Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of denervated bone resection combined with lamina fenestration and nucleotomy （LOVE） on lumbar disc herniation （LDH） with the posterior vertebral body amputation. Methods From January 2013 to January 2014， patients treated in Beijing Jishuitan Hospital who had LDH with posterior edge separation were retrospectively analyzed. All patients underwent modified LOVE procedure. 56 patients had no nerve root compression by the posterior denervated bony. 56 patients were divided into two groups： trial group， 26 patients only underwent nucleotomy without resection of the posterior denervatied bony； and control group， 30 patients underwent nucleotomy with resection of the posterior denervated bony. All patients were followed up at least for 2 years. The operating time， intraoperative blood loss， preoperative and postoperative JOA score， VAS and intraoperative and postoperative complications between two groups were recorded. Results The operating time of trial group was significantly shorter than that of control group （P < 0.01）. The blood loss of trial group was significantly less than that of control group （P < 0.01）. There was no significant difference on VAS between two groups at different time points between groups （P > 0.05）. There was a statistically significant difference on VAS between two groups at different time points in the group （P < 0.01）. There was no significant difference on JOA score between two groups at different time points between groups （P > 0.05）. There was a statistically significant difference on JOA score between two groups at different time points in the group （P < 0.01）. There were no significant differences on curative effect between two groups after 3 months， 1 year and 2 years （P > 0.05）. Patients of two groups in 2-year follow-up cycle were no symptoms recurrence， no complications. Conclusion Modified LOVE in the treatment of LDH with vertebral fracture of the posterior margin， if the denervated bone hasn′t caused significant nerve root compression， neglect of denervated bone can achieve the same good curative effect， and can shorten operation time， reduce intraoperative blood loss compared with denervated bone resection.

[Key words] Lumbar disc herniation； Vertebral posterior margin； Removal of nucleus pulposus； Curative effect

腰椎间盘突出（LDH）是脊柱外科最常见的疾病之一，是指腰椎间盘纤维环因退变或外伤发生裂隙，在外力作用下，使髓核等椎间盘组织向后或后外方膨出或突出，刺激、压迫神经根，进而导致神经根炎症、营养障碍和传导性损害的一类疾病，常引起腰腿痛及间歇性跛行等症状，严重影响患者的工作和生活[1-4]。LDH可能发生在任何年龄阶段，发病的原因有多种，内源性因素包括发育异常和退行性变化，外源性因素包括反复应力损伤，营养不良和创伤等[5-6]。椎体后缘离断合并LDH常见于年龄较小的患者，该病的特征是椎体后緣与椎间盘一起向椎管或侧隐窝突出，压迫神经引起腰背部疼痛，下肢麻木、无力、活动受限等症状[7-8]。随着脊柱外科手术设备的发展，微创手术方式得到越来越广泛的应用。改良椎板间开窗腰椎间盘髓核摘除术（LOVE）通过小切口入路摘除髓核，解除神经根压迫，是LDH的标准治疗方法[9-11]。但是对于该类患者如何处理未对神经根造成明显压迫的离断骨块目前还没有统一意见[12]。本研究探讨应用改良LOVE治疗LDH伴椎体后缘离断，且离断骨块未对神经根造成明显压迫的患者时，切除或不切除突出的骨块对治疗效果的影响及各自的手术特征。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2014年1月于北京积水潭医院脊柱外科就诊并符合入选标准的患者资料进行回顾性分析，入选标准：①MRI及CT检查显示L3/L4、L4/L5或L5/S1椎间盘突出；②合并椎体后缘离断；③有神经根受压症状，临床上出现下腰痛和下肢麻木、疼痛、无力等症状；④经过1个月以上系统保守治疗后未见明显好转，行改良LOVE治疗；⑤术中探查切除突出的椎间盘组织后，离断骨块未对神经根造成明显压迫者。多节段腰椎间盘病变以及有腰椎手术史的患者被排除本次研究，术中探查可见离断骨块对神经根造成明显压迫者亦排除本次研究。共56例患者纳入本次研究，男27例，女29例，其中单纯髓核摘除（实验组）26例患者只切除了突出的椎间盘组织，而对离断的骨块未做处理；骨块切除组（对照组）30例患者除了切除突出的椎间盘组织，还对离断的骨块进行了部分或完全切除。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

所有患者均在俯卧位全身麻醉下进行单侧椎板间入路手术。C型臂X线机透视下定位手术节段，并在此处做一个纵行3 cm的切口，剥离肌肉后插入工作通道。切除部分下椎板及黄韧带，显示神经根和硬膜囊后，仔细分离受压的神经根并显露突出组织，所有合并椎体后缘离断、需行LOVE治疗的LDH患者均切除了突出的髓核组织，之后进一步探查，若可见离断骨块未对神经根造成明显压迫，或虽然有轻度压迫但神经根张力尚可（判断标准为神经探钩可在神经根腹侧较轻松滑动，若神经探钩在神经根腹侧滑动神经根稍紧张，判定为神经根压迫明显，则排除本次研究）[13]的56例患者，根据进一步对离断骨块的不同处理方式进行下一步分析。实验组26例患者，只用髓核钳切除了突出的髓核组织而未对离断骨块进行处理；而对照组30例患者在切除髓核组织后尽量切除了离断的骨块。确定神经根压迫解除并充分止血后撤出工作通道，利用可吸收缝线进行切口皮内缝合。所有患者术后硬质腰托固定2周，若无不适4周后开始腰背肌功能锻炼。所有患者在术后3个月、1年及2年进行门诊随诊，若有症状复发，则复查CT或MRI并结合临床症状及影像学资料制订下一步治疗方案。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间（从刀碰皮至缝合完最后一针并覆盖敷料所需时间），以纱布沾血及吸引器内吸引纯血量计算并记录术中失血量。

两组患者术前和术后3个月、1年及2年使用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）（0=不痛，100=严重的不可想象的疼痛）评估疼痛改善情况，使用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分评估患者功能障碍恢复情况，JOA总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%，通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率>60%～<100%为显效，改善率25%～60%为有效，改善率<25%为无效[14]。

记录两组患者在术后2年随访周期内有无症状复发，记录两组患者术中、术后并发症（如血肿压迫、感染等）的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量的方差分析，进一步两两比较采用Scheffe法，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量比较

所有患者术中定位准确，神经根压迫解除完全。实验组平均手术时间为（31.6±8.5）min，对照组为（48.4±14.3）min，实验组明显短于对照组（t = 5.488，P < 0.01）。实验组平均术中出血量为（8.5±3.6）mL，对照组为（31.3±5.7）mL，实验组明显少于对照组（t = 10.093，P < 0.01）。

2.2 两组患者不同时点VAS比较

两组不同时点VAS组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组不同时点VAS组内比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组术后各时点VAS均较术前明显降低（P < 0.01），术后1、2年VAS较术后3个月更低（P < 0.01），但术后1、2年比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者不同时点JOA评分比较

两组不同时点JOA评分组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组不同时点JOA评分组内比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组术后JOA评分均明显高于术前，且术后JOA评分随时间推移逐步升高（P < 0.01）。见表3。

2.4 两组患者疗效比较

两组术后3个月（Z=0.167，P=0.867）、1年（Z=0.116， P=0.908）及2年（Z=0.230，P=0.818）疗效比较，差异无统计学意义。见表4。

2.5 并发症

两组患者均未出现术中硬膜囊撕裂以及术后感染等并发症。

2.6 术后2年复发情况

两组患者在术后2年随访周期内均未见症状复发。

3讨论

改良LOVE是手术治疗LDH的主要方法之一[15]，术中可直视下进行髓核摘除，解除神经压迫，且减压彻底。该手术对周围组织损伤小，患者恢复快，手术疗效肯定[16-17]，能以最小的创伤和生理干扰达到最佳的外科治疗效果，避免大范围破坏正常组织，能够最大限度地降低医源性损伤，获得与传统开放手术类似甚至更好的效果，患者痛苦轻，住院天数缩短，较好地弥补了开放式手术的不足。

LDH伴腰椎后缘离断常见于骨骺尚未发育的青少年患者。当这种突出压迫脊髓或神经根时可能会引起腰背部疼痛，双下肢麻木无力等症状和泌尿生殖系统功能障碍[18-20]。由于年轻患者腰椎退行性变化不严重，椎管和侧隐窝还有可代偿的空间，部分腰椎后缘离断患者可能到了青、中年，随着关节退变和韧带增厚或骨化，代償能力下降才会出现相关症状而就诊。本研究纳入的56例患者中20岁以上的患者有54例，年龄最大者45岁，患者平均年龄（22.4±8.7）岁。

目前临床对LDH伴腰椎后缘离断患者手术适应证及手术时机选择较明确，但术中是否需要彻底切除椎体后缘离断的骨块尚不明确[21-22]，特别是髓核摘除后椎体后缘离断的骨块对神经根的张力仍有一定影响，但是压迫并不明显时：不切除骨块在术后影像学检查，特别是CT检查时会有明显的骨块存留；而为了切除骨块又有可能在操作中牵拉损伤神经根、甚至造成硬膜撕裂。改良LOVE广泛应用于LDH伴腰椎后缘离断患者治疗[23-24]。在观察的患者中，不切除骨块的患者（实验组）手术时间和术中出血量均明显短于或少于切除离断骨块（对照组）的患者，这与Kim等[25]的研究结论一致。所有的患者都没有出现血肿形成和硬膜囊撕裂等并发症，考虑主要是由于我院手术医生行改良LOVE的经验丰富，能灵活应对各种情况。但是在患者数量较少的医院，如果医生行改良LOVE次数少，经验较少，手术技术欠佳，在切除离断骨块的过程中出现硬膜撕裂或神经牵拉损伤的可能性就会大大提高。所以对于间盘突出合并椎体后缘离断，切除髓核后观察离断骨块对神经根的压迫并非不可接受时（神经探钩可在神经根腹侧较轻松滑动），省略切除骨块这一步骤对这部分医生及其患者有较重要的意义。虽然理论上应该去除造成神经压迫的椎间盘和骨性突起才能达到最有效减压，根本上去除病因，但是，对于离断的骨块并非是直接造成压迫的原因时，一味追求彻底去除骨块可能会导致神经根挤压或牵拉损伤以及硬膜撕裂等并发症。即便当椎体后缘离断骨块造成了神经根压迫，也只需要切除造成椎管或侧隐窝狭窄或造成神经挤压的骨块尖端同样能达到对神经根减压并缓解患者症状的目的。本研究26例未切除骨块的患者术后2年均未出现症状反复出现，且无论实验组还是对照组患者，术后JOA评分较前明显升高，术后VAS较术前明显下降，证明这种治疗方式可获得较好的治疗效果。

本次回顾性研究结果对LDH伴椎体后缘离断患者手术治疗方式的选择具有一定的临床参考价值。但是，由于本研究的回顾性性质以及纳入的样本量较少，结果存在一定的偏倚，尚需要较大规模的随机对照研究来进一步评价本研究结果的可靠性。

观察发现，对于LDH伴椎体后缘离断，离断骨块未对神经根造成明显压迫的患者，使用改良LOVE治疗不处理离断骨块，与切除离断骨块比较，同样能达到良好的治疗效果，并缩短了手术时间，减少了术中失血量。

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（收稿日期：2017-04-05 本文编辑：李亚聪）