“龙虾钳”样复拇指畸形的手术治疗

钟云祥，张雄辉，杨文理，潘希彬，官龙洲，张火林

（河源市中医院 骨三区，广东 河源 517000）

复拇指畸形是一种较多见的手部先天性畸形，该畸形分类方法较多,1969年Wassel将复拇指畸形分为七型，“龙虾钳”样畸形为Ⅲ、Ⅳ型，由于复拇指畸形肌腱力线的改变和骨生长的不同，临床上较难处理。2012年10月-2016年1月本院收治了5例“龙虾钳”样复拇指畸形，采用切除副指，咬除第1掌骨远端膨大的部分关节面，主指近节指骨截骨矫形，指间关节侧副韧带紧缩（1例指间关节融合），拇短展肌止点重建的方法进行手术治疗，术后效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男3例，女2例；年龄6～21岁。左手2例，右手3例。畸形表现：近节指骨完全分裂或不完全分裂，与第1掌骨共同构成掌指关节，分叉的拇指呈“镜影”样，两复拇指一大一小或基本等大，指间关节偏斜，近节相对分离，远节相对靠拢，指间关节处于脱位或半脱位状态，发育不良，呈“龙虾钳”样改变。

1.2 手术方法

根据两复拇指畸形特点，选择指体发育较好、活动度较理想的为主指，另一指为副指（一般桡侧复拇为副指的多见），切除副指。

以切除桡侧副指为例：⑴副指桡侧设计一蒂位于掌骨中远段、尖端位于近节指骨中近段的顺行“舌”状皮瓣，在主、副指间掌背侧皮肤设计切口，远端在两指间相连，近端与“舌”状皮瓣切口相连。⑵先将副指桡侧的皮肤切开，形成一顺行皮瓣，用于修复切开后主指的尺侧皮肤缺损区；将副指近节基底的拇短展肌止点、桡侧侧副韧带止点和关节囊由近节指骨上劈下，穿线牵引标记备用；再按设计切开主、副指间掌背侧皮肤，切断副指屈伸肌腱及相应的动脉、神经，剔除副指。⑶咬除膨大的第1掌骨远端及与副指相对应的关节面，根据术前测量的掌、指骨偏斜角度保留主指的近节指骨近端行楔形截骨，尽量使得第1掌骨、近节指骨截骨对合后排列在一条直线上，从而恢复骨的正常力线。主指指间关节尺侧行纵行切口，行侧副韧带紧缩术，对于成年患者或大龄儿童可直接采用指间关节融合术。⑷骨折的固定：采用一枚直径1.0 mm或1.2 mm克氏针纵行固定指间关节及掌指关节于伸直位，一枚直径0.8 mm或1.0 mm克氏针斜行固定截骨的近节指骨，可有效防止骨折旋转，减轻软组织止点重建后的张力。⑸将副指上劈下的拇短展肌止点及关节囊、侧副韧带修补于保留的主指近节指骨桡侧以重建对掌功能及稳定掌指关节桡侧。⑹缝合皮肤，术后石膏托固定，2周后拆线，3～4周拔除纵行克氏针，2～3个月根据DR片情况拔除固定截骨处的斜行克氏针。

2 结果

本组5例，术后通过对矫形拇指的外形和发育情况及关节的功能随访6～24个月。矫形拇指外形术后均改善，拇指对指、对掌、收展功能正常，感觉正常。MP关节屈曲30°～50°、背伸0°～ 15°，IP关节屈曲0°～ 15°、背伸0°～ 10°。术后随访2例出现指间关节侧方偏斜，由于年龄较小，继续随访。

典型病例：患者 女，10岁，出生后右手即见复拇指畸形，呈“龙虾钳”样改变。查体：右手拇指呈复拇指畸形，两个拇指的末节完全分裂，近节不完全分裂，与掌骨共同构成掌指关节，分叉的两个拇指呈“镜影”样，一大一小，指间关节偏斜，近节分离，远节相对靠拢，指间关节处于脱位或半脱位状态，发育不良，呈“龙虾钳”样改变。于臂丛神经阻滞麻醉下行复拇指畸形矫正术。设计好切口（图1-3），切除副指，咬除第1掌骨远端膨大的部分关节面，主指近节指骨截骨矫形（图4），指间关节侧副韧带紧缩，拇短展肌止点重建（图5），手术经过顺利。术后2周拆线，3个月骨愈合去除内固定。矫正后的拇指指间关节侧偏大约10°，拇指指体大小接近对侧拇指，对指、对掌、收展功能正常（图6-10），感觉正常，MP关节屈伸接近正常，IP关节0°～15°屈伸运动，感觉正常。

图3 术前X线片

图4 切除副指后主指截骨

图5 拇短展肌止点重建

图6 术后X线片

图7-10 术后3个月随访外观及握拳、对指、水平外展、垂直外展功能恢复

3 讨论

3.1 手术方式的选择

由于该类畸形的拇指末节指骨和近节指骨分裂为二，共同与第1掌骨构成掌指关节，第1掌骨远端膨大有两关节面；两拇指的近节指骨相对远离分开，指间关节发育异常，处于脱位或半脱位状态，远节相对靠拢。软组织方面，术中往往见到两拇指的屈、伸肌腱的止点变异，在两拇指的相对侧；两拇指相对侧的血管神经束对应也稍有短缩；两拇指相对侧指间关节侧副韧带紧张短缩，相对应外侧的侧副韧带松弛拉长。这是形成“龙虾钳”样复拇指畸形的解剖学基础。

手术如果单纯行多指切除不恢复拇指的正常解剖结构，会继发成角畸形、关节不稳、功能丧失等。洪光祥等[1]认为：由于幼儿手指很小，难以立即进行截骨矫形，建议如果两手指近乎等大者采用两指整合术，如果两手指不等大者先切除较小的指，剩余的畸形待以后再行矫正。同样，对于复拇指大小不一时，陈令斌等[2]认为：将复拇指畸形分为主干拇指和赘生拇指，先行赘生拇指切除和矫正主干拇指的肌腱力线，待小儿骨骺生长发育终止时再行关节等重建。徐蕴岚等[3]认为“龙虾钳”样复拇指畸形属于WasselⅣ-4亚型，早期(8～12个月)行改良的Bilhaut手术，以软组织的合并取代骨骼的合并以降低骨不连、关节强直等并发症，同时通过肌腱转移、凸侧软组织缩窄等方法矫形。殷耀斌等[4]对32例（33侧）重复拇指畸形矫正术后继发偏斜畸形患者进行回顾性分析得出：重复拇指畸形是一种复杂的手部畸形，在初次手术时应进行良好设计，通过重建肌肉和肌腱止点及必要的截骨矫形方可获得良好效果，避免术后偏斜的发生。“龙虾钳”样复拇畸形如果切除一侧拇指，即使行肌腱、关节囊韧带的重建，由于其骨、关节力线的异常，一样会出现继发性畸形，发生手指偏斜、影响功能。张全荣等[5]对两拇指基本等大的“龙虾钳”样复拇指畸形，用合并的方法使相对应的两指骨合并成一指骨，恢复矫形拇指外形及功能。虽恢复较理想的外形，软组织的处理也比较理想，但由于两复拇指不可能完全等大，有时相差还是比较大，所以重建的骨骺及关节精确度很难保证，从而导致术后掌指关节、指间关节活动受限明显，骨骺发育不同步。

作者根据“龙虾钳”样复拇指畸形的特点，采用切除副指，咬除第1掌骨远端膨大的部分关节面，主指近节指骨截骨矫形，指间关节侧副韧带紧缩（指间关节融合），拇短展肌止点重建的方法进行手术治疗。Ⅰ期改善外形，重建拇指的力线，而且原有的掌指关节匹配良好，同时重建拇短展肌止点，恢复拇指外展功能，通过治疗效果来看该方法是可行的。但此法也有一定的缺点。首先，该术式矫形后的拇指较正常拇指略显细小，在今后手术设计顺行“舌”状皮瓣时可利用副指带桡侧血管神经的复合组织瓣来修复主指尺侧缺损，进一步改善拇指外形；其次，5例中术后2例出现指间关节偏斜，说明行侧副韧带紧缩术难以避免这种畸形再次出现，这与屈伸肌腱止点异常有关，考虑到指间关节长期脱位，关节发育不良，我们认为待患者骨生长发育停止后行关节融合术应该是比较合适的方法，本组中1例患者21岁，直接行指间关节融合术，术后效果理想。

3.2 手术时机的选择

先天性多指畸形手术时机的把握比较困难，贾中伟等[6]认为，根据拇指骨化中心出现时间来选择手术时机更为客观，可以最大程度减少术中损伤保留的骨化中心的几率。拇指近节指骨的骨化中心出现于1岁，而第1掌骨的骨化中心则出现于2岁6个月，所以“龙虾钳”样复拇指畸形手术时机应该选择在3岁以后。鉴于“龙虾钳”样复拇指畸形类型复杂，难处理，作者同意张全荣等[5]观点：6岁以上是最佳手术时期，此年龄段肌腱、血管、神经已清晰，指骨已经增粗，复拇指畸形矫形后能适应指的生长和功能的恢复，而且，只要手术方法得当，术后不会影响骨关节生长。但不主张等到成年再行手术的观点，虽然此时指间关节可Ⅰ期直接融合，但由于复拇指的指体随着儿童生长发育与正常指体相差会逐渐增大，所以对于“龙虾钳”样复拇指畸形手术时机在6岁左右比较合适。

3.3 手术注意事项

⑴术前应正确评估骨轴线、关节协调性、主副指、成角畸形、韧带和皮肤软组织等，详细制订出相应的彻底纠正畸形的手术方案，采用上述综合方法，避免继发畸形，术后长期定期随访。⑵手术操作时注意保留主指的主干血管，以免影响其发育，儿童应注意保护骨骺，第1掌骨和指骨的骨骺均生长在其近端，所以近节指骨截骨水平需注意先找出骨骺位置，在骺板以远，近节指骨的近段进行。⑶切除副指时注意保留侧方的拇短展肌止点、关节囊、侧副韧带，用于修复主指桡侧以重建对掌功能以及稳定掌指关节桡侧，主指远侧指间关节尺侧行纵行切口，行侧副韧带紧缩术，纠正关节侧偏畸形。

[1]洪光祥，陈振兵，高伟阳.手部先天性畸形的手术治疗[M].杭州：浙江科学技术出版社，2016.59.

[2]陈令斌，焦锡林.复合拇指畸形的临床分型及治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，8(1):80-81.

[3]徐蕴岚，陈博昌.儿童复拇畸形WasselⅣ型的新分型及治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2009，17(9):710-711.

[4]殷耀斌，田文，赵俊会，等.重复拇指畸形矫正术后继发偏斜畸形的临床研究[J].中国修复重建外科杂志，2014，28(7)：835-839.

[5]张全荣，芮永军，薛明宇，等.龙虾钳样复拇指畸形的治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2013，21(7):730-732．

[6]贾中伟，白德明，龙江涛，等.儿童先天性拇指多指畸形手术时机选择的探讨[J].临床小儿外科杂志，2013，12（3）:181-183.