腹腔镜胆囊管汇入处T形切开治疗胆总管结石的体会

鲁 俊，张 军，陈宏存，葛 强，李文波，江 鸣，李 琰

(合肥市第二人民医院，安徽 合肥，230011)

腹腔镜胆囊管汇入处T形切开治疗胆总管结石的体会

鲁 俊，张 军，陈宏存，葛 强，李文波，江 鸣，李 琰

(合肥市第二人民医院，安徽 合肥，230011)

目的：探讨腹腔镜胆囊管汇入处T形切开治疗胆总管结石的应用价值及技术要点。方法：回顾分析2014年2月至2016年2月为22例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊管汇入处T形切开的临床资料，其中男10例，女12例；20～79岁，平均(58.2±3.8)岁。3例有腹部手术史。胆总管直径6～20 mm，平均(11.5±4.9) mm。结果：22例手术均获成功，结石均取净。胆总管结石数量1～5枚，结石直径5～20 mm，平均(9.8±4.4) mm。手术时间平均(83±18) min，术后平均住院(8.2±2.1) d。患者顺利恢复，无死亡病例及并发症发生。中位随访8.5个月，无胆管损伤、狭窄、结石复发病例。结论：在严格筛选病例、掌握各项操作注意事项的前提下，腹腔镜胆囊管汇入处T形切开治疗胆总管结石安全、有效，具有一定的临床应用价值。

胆总管结石；胆囊结石病；腹腔镜检查；胆道镜检查

胆囊结石患者中15%合并胆总管结石。胆总管结石可继发阻塞性黄疸、急性胆管炎、胆汁性肝硬化、胰腺炎等。随着内镜及腹腔镜技术的发展，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法[1-4]。多项随机对照试验证实ERCP与LCBDE治疗胆总管结石的成功率、致死率、并发症发生率差异无统计学意义[5-7]。而ERCP可能继发胰腺炎、乳头肌功能障碍、十二指肠穿孔、严重感染甚至死亡等。LCBDE安全有效且无上述并发症发生，能一次处理胆囊结石与胆总管结石。LCBDE既可经胆总管也可经胆囊管(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)施行。经胆囊管探查能保持胆总管完整性，避免胆总管切开，既保护了Oddi括约肌功能，又可缩短术后恢复时间、住院时间。然而对于胆囊管较细、胆总管结石较大的患者，LTCBDE操作困难，虽然多种方法被报道，但都不尽人意[2,8-9]。我院通过改良LTCBDE联合胆道镜治疗胆总管结石，疗效良好。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年2月至2016年2月我们为22例患者行LTCBDE。其中男10例，女12例；20～79岁，平均(58.2±3.8)岁，3例有腹部手术史。术前胆总管直径6～20 mm，平均(11.5±4.9) mm。患者有不同程度的腹痛、寒战、发热及黄疸等病史，均行超声、上腹部CT、ERCP或磁共振胰胆管造影等检查确诊。合并肝内胆管结石、Mirizzi综合征、疑有胆管癌患者除外。

1.2 器械 德国STORZ光源与摄像系统，日本Olympus纤维胆道镜，引流管，国产液电碎石机等。

1.3 手术方法 全身麻醉后，建立CO2气腹，压力维持在10～13 mmHg，先于脐下穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜直视下于剑突下偏右侧穿刺10 mm Trocar，分别于右肋缘下锁骨中线、腋前线穿刺5 mm Trocar。分离胆囊三角，分出胆囊管、胆囊动脉，胆囊动脉用Hem-o-lok夹闭后离断，靠近胆囊端用Hem-o-lok夹闭胆囊管，防止结石或胆汁溢出。向外侧牵拉胆囊，充分游离胆囊管，暴露胆囊管汇入胆总管部分(图1)，T形切开胆囊管前内侧壁至其汇入胆总管处，顺延该切开线纵行或横行切开胆总管前壁2～3 mm(图2、图3)，置入胆道镜(图4)，用网篮取出结石或冲洗出结石。较大结石不能通过胆囊管取出，可用液电碎石仪击碎后取出或冲洗。用胆道镜确认结石取净，胆管黏膜无损伤，胆总管通畅后先缝合汇入部切口，再夹闭或缝合胆囊管开口(图5、图6)。常规切除胆囊，Winslow孔常规留置引流管，术后3～5 d拔除，确定胆总管结石取净后胆总管不再留置T管或支架管。术后1、3个月门诊复诊，此后每3个月电话随访，至少半年。

2 结 果

22例手术均获成功，结石均取净。胆总管结石数量1～5枚，结石直径5～20 mm，平均(9.8±4.4) mm。手术时间平均(83±18) min，术中出血量5～50 ml，平均(35±11) ml，无输血患者。术后平均住院(8.2±2.1) d。患者均顺利恢复，无死亡病例及并发症发生。中位随访8.5个月，无胆管损伤、狭窄、结石复发病例。

图1 暴露胆囊管汇入胆总管部分图2 T形切开胆囊管汇入部图3 胆囊管汇入处T形切口示意图

图4 胆道镜取石图5 缝合胆囊管汇入处切口 图6 夹闭胆囊管残端

3 讨 论

LTCBDE是治疗胆囊结石合并胆总管结石有效且创伤最小的方法。文献报道，LTCBDE术中胆总管结石清除率达85%～95%[8]，既保持了胆总管的完整性，又保护了乳头肌功能免受破坏，尤其与腹腔镜胆总管切开探查相比，具有并发症少、住院时间短的优势[3,9]。但LTCBDE受制于胆囊管内径及结石大小[8]；受胆囊管内螺旋瓣、胆囊管内径较细，以及胆囊管呈锐角汇入胆总管的影响，胆道镜经胆囊管进入胆总管非常困难，取石碎石费时、费力，有时不得不改经胆总管切开途径。此时胆囊管汇入处T形切开很有帮助。

3.1 优势 (1)解决了胆囊管内径及螺旋瓣阻挡的问题，克服了胆囊管汇入胆总管成角的限制，扩大了探查口径，易于使用胆道镜进入胆总管探查，方便碎石取石；(2)可探查上段胆总管甚至部分肝内胆管，防止结石残留；(3)因胆总管切开线短，基本不影响胆总管血供，一期缝合后不必担心术后胆总管狭窄；(4)无需胆道引流，减轻了患者的痛苦，术后康复快，住院时间短。

3.2 操作要点 (1)充分游离显露胆囊管，直至胆总管汇合部，避免胆囊管扭曲或盲目切开导致进镜困难；(2)熟练掌握胆道镜使用方法，防止动作粗暴撕裂胆总管，碎石取石过程中防止损伤胆管壁黏膜，尤其壶腹部及其开口，防止壶腹开口水肿导致术后阻塞性黄疸，甚至因胆道压力增高而并发术后胆漏；(3)为防止探查过程胆总管撕裂，可事先于切开线顶端缝合一针；(4)碎石冲洗过程控制水压，避免结石进入肝内胆管，缝合关闭胆总管前胆道镜仔细探查确保无结石残留，必要时配合术中造影，如仍不能保证结石取净，则果断留置T管引流，方便术后胆道镜探查取石；(5)缝合胆囊管汇合部切口应超出胆囊管夹闭处，防止因缝合遗漏导致术后胆漏。

3.3 适应证选择 有文献[10]总结腹腔镜胆囊管汇入处T形切开胆总管探查适应证为：(1)胆囊结石继发胆总管结石，术前可合并胰腺炎、黄疽，但已控制；(2)胆总管直径>1.0 cm；(3)胆囊管内径宽且直，宽度至少应与纤维胆道镜相当；(4)继发性胆总管结石直径应<1 cm，数量应≤3枚，但具体情况可适当放宽；(5)术前影像学检查未发现胆总管结石，但直接胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶增高怀疑胆管结石；(6)无法解释的胆总管扩张。我们认为因此术式对胆总管损伤较小，术后发生胆总管狭窄的可能性小，反而尤其适合胆总管不扩张的病例。经此入路探查胆总管，充分利用了自然的解剖入口——胆囊管，减轻了胆总管的创伤，同时又解决了入口限制问题，适于绝大部分胆管结石患者，尤其肝外胆管结石术中能完全取出者。但对于胆总管结石难以一次取净、合并肝内胆管结石或胆总管下端狭窄者，则不宜试行此入路，应选择经胆总管切开，留置T管，以方便后续治疗。

在严格筛选病例、掌握操作注意事项的前提下，腹腔镜胆囊管汇入处T形切开治疗胆总管结石安全、有效，具有一定的临床应用价值。

[1] Strömberg C,Nilsson M,Leijonmarck CE.Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct[J].Surg Endosc,2008,22(5):1194-1199.

[2] Tai CK,Tang CN,Ha JP,et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2004,18(6):910-914.

[3] Thompson MH,Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg,2002,89(12):1608-1612.

[4] Williams EJ,Green J,Beckingham I,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS)[J].Gut,2008,57(7):1004-1021.

[5] Bansal VK,Misra MC,Rajan K,et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones:a randomized controlled trial[J].Surg Endosc,2014,28(3):875-885.

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[10] 屠政斌,袁建毛.经胆囊管汇入部微切开与胆总管一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用比较[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(5):402-405.

(英文编辑：柳悄然)

Laparoscopic transcystic common bile duct exploration:T-shaped incision of cystic duct

LUJun,ZHANGJun,CHENHong-cun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HefeiSecondPeople'sHospital,Hefei230011,China

Objective:To investigate the value and technical points of laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE) with a T-shaped incision of the cystic duct and common bile duct (CBD) in the treatment of choledocholithiasis.Methods:This retrospective review included 22 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis who underwent LTCBDE with a T-shaped incision of the cystic duct and CBD between Feb.2014 and Feb.2016.These cases included 10 males and 12 females,with the age of 20 to 79 years,(58.2±3.8) years in average.Three patients had a history of abdominal surgery.The diameter of the CBD ranged from 6 to 20 mm,the mean was (11.5±4.9) mm.Results:Choledocholithiasis removal was achieved for all patients.The number of CBD calculi ranged from 1 to 5.The diameter of CBD calculi ranged from 5 to 20 mm with the average of (9.8±4.4) mm.The mean operative time was (83±18) min.The mean postoperative hospital stay was (8.2±2.1) d.All patients uneventfully recovered without complications or mortality.After a median follow-up of 8.5 months,no bile duct injury,stenosis or calculi recurrence occurred.Conclusions:On the premise of strict selection and careful operation,the LTCBDE with a T-shaped incision of the cystic duct and CBD is a safe and effective means in the treatment of choledocholithiasis,so it is considered greatly practical.

Choledocholithiasis;Cholecystolithiasis;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)07-0526-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.526

鲁 俊(1978—)男，安徽省合肥市第二人民医院普通外科主治医师，主要从事肝胆、胃肠疾病微创治疗方面的研究。

R657.4

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2016-07-25)