两种入路腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的临床应用

张浩斌，梁 伟，赵兴亮

(本溪市中心医院，辽宁 本溪，117000)

两种入路腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的临床应用

张浩斌，梁 伟，赵兴亮

(本溪市中心医院，辽宁 本溪，117000)

目的：评估两种入路在腹腔镜嗜铬细胞瘤手术中的临床应用价值及对血流动力学的影响。方法：选择72例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，随机分为经腹组(n=36)与腹膜后组(n=36)，对比术中、术后指标，评估血流动力学变化。结果：腹膜后组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后疼痛评分、引流管留置时间、术后住院时间、切口满意度评分均优于经腹组(P<0.05)。对瘤体进行操作时两组患者收缩压、舒张压均有升高趋势，收缩压在游离肿瘤1 min、肿瘤游离完成、手术操作结束时腹膜后组低于经腹组(P<0.05)。舒张压、心率在游离肿瘤1 min、肿瘤游离完成时腹膜后组低于经腹组(P<0.05)。结论：经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术手术时间短，出血少，患者康复快，对血流动力学稳定性影响小，可作为腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的优先选择入路。

嗜铬细胞瘤；腹腔镜检查；经腹入路；经腹膜后入路

嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，起源于肾上腺的髓质或交感神经系统，由于嗜铬细胞瘤具有内分泌功能，可释放儿茶酚胺，导致血流动力学不稳定，尤其术中接触肿瘤时可能发生血压及心率的急速升高，术中心脑血管风险极高[1-2]。腹腔镜手术目前在肾上腺肿瘤方面应用较广泛，常用的手术入路包括经腹腔入路及腹膜后入路[3-4]，术者根据本单位情况及对术式的熟练程度选择术式，但术中、术后的临床差异及血流动力学稳定性的差异目前尚无客观的临床对照研究评价。本研究对比分析了两种入路在嗜铬细胞瘤手术中的应用，并评估血流动力学情况，以期为术式选择提供客观的临床依据，指导临床选择术式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2016年12月我院泌尿外科手术治疗的72例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，随机分为经腹组(n=36)与腹膜后组(n=36)，其中男39例，女33例，平均(58.1±16.9)岁。纳入标准：患者根据临床症状、体征、化验室检查及影像学诊断并经术后病理证实为嗜铬细胞瘤；肿瘤最大直径均小于6 cm；均为单侧病变。排除标准：(1)经术前评估不适合行腹腔镜手术；(2)术后病理诊断非嗜铬细胞瘤；(3)中转开腹；(4)伴有其他部位肿瘤；(5)联合脏器切除；(6)伴有其他重要器官功能不全。

1.2 手术方法 术前患者均进行降压及扩容等常规准备，两组术前准备方法相同，均采用全麻，气腹压力维持在12 mmHg，术中使用超声刀游离，用可吸收夹夹闭血管，采用18号单硅胶管引流。经腹组患者取健侧45度侧卧位，上腹垫高，脐上方正中为观察孔，根据肿瘤位置分别选择左侧或右侧麦氏点及肋缘1 cm与腋前线交点为操作孔，切开结肠外侧后腹膜，推开结肠，打开肾前筋膜，游离肾脏上极，沿肾上腺及肿瘤周围游离，分离夹闭肾上腺中静脉，完整切除肿物及肾上腺组织，扩大脐上切口后取出。术区留置引流。腹膜后组：患者取健侧卧位，腰垫高，于患侧髂嵴上2 cm与腋中线腋前线间切开，分离至腹膜外间隙，气囊法建腔，并作为观察孔。两个操作孔分别位于腋前、腋后线肋缘下2 cm处，沿腰大肌前缘切开肾前筋膜，游离肾上腺及肿瘤，分离夹闭肾上腺中静脉，完整切除肿瘤及肾上腺，扩大观察孔取出标本，腹膜后留置引流。

1.3 观察指标 手术时间，术中出血量，术中输血量，术后引流量，下床活动时间，术后疼痛评分采用数字评分法(numerical rating scale，NRS)，切口满意度评分标准：非常不满意1分、不满意2分、满意3分、较满意4分、非常满意5分，引流管留置时间，术后并发症发生率及住院时间。血流动力学评估包括血压及脉搏，记录T0(麻醉前)、T1(全麻诱导完成时)、T2(气管插管后1 min)、T3(建气腹后)、T4(游离肿瘤1 min)、T5(肿瘤游离完成时)、T6(手术操作结束时)、T7(拔管前1 min)、T8(拔管后1 min)、T9(返回病房时)及T10(术后24 h)的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)，每个时点测量三次，取平均值进行统计分析。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 两组患者年龄、性别、体质指数、肿瘤体积及肿瘤位置差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者术中及术后指标的比较 腹膜后组手术时间、术中出血量、下床活动时间、NRS评分、引流管留置时间、术后住院时间优于经腹组，切口满意度评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。术中输血、术后引流量及术后并发症发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后并发症经腹组发生胸膜损伤2例，镜下缝合修补成功；肾窝血肿1例，保守治疗治愈；皮质功能低下2例，保守治疗治愈；Trocar脂肪液化1例，换药治愈。腹膜后组发生肾窝血肿2例，保守治疗治愈；皮质功能低下1例，保守治疗治愈。

2.3 两组患者血流动力学监测指标的比较 血压监测显示，在对瘤体进行操作时SBP及DBP均有升高趋势。T4、T5、T6时，腹膜后组患者SBP较为稳定，低于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。T4、T5时，腹膜后组患者DBP也较为稳定，低于经腹入路组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。心率监测显示，对瘤体进行操作时患者心率上升，HR在T4、T5时腹膜后组较为稳定，低于经腹入路组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图3。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女体质指数(kg/m2)肿瘤体积(cm3)肿瘤位置(n)左侧右侧经腹组3657.9±18.1201627.3±4.84.2±2.52115腹膜后组3658.3±15.7191728.9±5.14.6±1.92313t/χ2值0.0690.0560.0820.0510.234P值0.9530.8130.8640.9920.629

注：肿瘤体积(V)根据术后病理测得的长(a)宽(b)厚(c)采用如下公式计算： V=a×b×c/2

组别手术时间(min)术中出血量(ml)输血(n)引流量(ml)下床活动时间(h)NRS评分(分)切口满意度(分)引流时间(h)并发症(n)术后住院时间(d)经腹组122.7±67.3110.6±39.73110.4±41.739.7±12.64.6±1.93.7±1.674.5±21.366.2±3.1腹膜后组80.7±31.550.4±31.6197.8±37.521.3±11.72.8±1.44.5±1.342.6±19.534.1±2.3t/χ2值3.2814.1021.0591.2732.4822.9531.9363.0111.1431.892P值0.0310.0160.3060.7640.0420.0390.0450.0210.2850.047

图1 两组患者不同时点SBP的比较 图2 两组患者不同时点DBP的比较 图3 两组患者不同时点HR的比较

3 讨 论

肾上腺嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，具有内分泌功能，能释放儿茶酚胺，儿茶酚胺释放会诱发血压升高及心率增快等反应[5-6]，手术风险极高，尤其对肿瘤牵拉、拖拽及挤压剥离时，儿茶酚胺分泌量会迅速加大，循环系统容易失去稳定性，严重时会发生致命并发症[7]。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的单位开展了腹腔镜嗜铬细胞瘤肾上腺切除术，手术入路包括经腹腔与经腹膜后两种，但对入路的选择目前尚无规范与依据，各腔镜中心依据自己的学习曲线及习惯进行选择[8]。本研究对比分析了两种入路的术中、术后指标，并监测血流动力学变化情况，以期为临床术式选择提供客观依据。

本研究结果显示，腹膜后入路组手术时间、术中出血量、下床活动时间、NRS评分、引流管留置时间、术后住院时间均优于经腹组，切口满意度评分高于经腹组。经腹入路气腹建立在腹腔，肾上腺深在腹膜后，受腹腔内肠管影响，术野显露较困难，手术操作时间较长，由于后腹膜切开范围较大，术中创面大，出血量也较多[9]。而腹膜后入路不进入腹腔，采用建腔器建腔较迅速，到达病变路径较短，建腔器对创面的压迫也可达到止血的目的，游离面较小，因此出血较少[10]。由于经腹膜后入路未入腹，对腹腔基本无干扰，术后患者排气快，疼痛较轻，下床活动较早。后腹腔由于组织间自然压迫及封闭作用，术后渗出少，引流管留置时间短，出院早。腹膜后入路切口选择更靠近身体后侧面，极为隐蔽，患者对切口不会有强制视觉印象，甚至可能视觉上感觉不到切口存在，因此对切口满意度高。而经腹腔入路切口较为靠近前侧，患者能看到切口，对切口会存在视觉的不良记忆，因此切口满意度低于经腹膜后入路。本研究进一步显示，在对瘤体进行操作时SBP、DBP均有升高趋势，SBP在游离肿瘤1 min、肿瘤游离完成时、手术操作结束时腹膜后组低于经腹组。DBP在游离肿瘤1 min、肿瘤游离完成时腹膜后入路组低于经腹入路组。HR在游离肿瘤1 min、肿瘤游离完成时腹膜后入路组低于经腹入路组。肾上腺嗜铬细胞瘤手术中风险最高的阶段处于开始接触肿瘤进行剥离至肿瘤完全切除间，而肾上腺中静脉离断前循环系统稳定性最差[11]，肾上腺中静脉离断后瘤体释放儿茶酚胺量会锐减，这一阶段需要严格控制血压及心率[12]，术者需要操作迅速，避免对瘤体过度挤压及牵拉，腹膜后入路沿着相对无血管区的解剖层面进行剥离更为迅速，解剖层次容易辨认，并减少对瘤体的刺激，血压、心率更容易控制，血流动力学稳定性更好[13]。经腹腔入路在游离瘤体上缘、背面及侧缘时需一定程度的牵起瘤体，并逆向推挤，以形成对向牵拉，利于分离[14]，因此对循环系统稳定性影响较大，术中会有更大的血压及心率波动。腹腔镜嗜铬细胞瘤肾上腺切除术最常见的手术并发症包括胸膜损伤、血管损伤、创面渗血、术后肾上腺皮质功能低下及术中高血压危象等，本研究中两组患者均无血管损伤、术中高血压危象等严重并发症发生，术中正确判断解剖平面及辨认解剖标志是减少并发症的保障。本研究选择直径6 cm以下的病例进行对照研究，但对于腹腔镜肾上腺手术肿瘤体积的要求目前尚无共识，术者依照手术经验选择[14]。我们认为，体积较小的患者可能降低术中肾上腺危象的风险，更好地保障手术安全。

综上所述，与经腹入路相比，腹膜后入路行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术手术时间较短，出血较少，患者康复更快，满意度较高，术中对血流动力学稳定性影响更小，可作为腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的优选术式。

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(英文编辑：柳悄然)

Clinical application of laparoscopic adrenal pheochromocytoma resection in two different operative approaches

ZHANGHao-bin,LIANGWei,ZHAOXing-liang.

DepartmentofUrinarySurgery,BenxiCentralHospital,Benxi117000，China

Objective:To evaluate the clinical value and hemodynamic change between two operative approaches in laparoscopic adrenal pheochromocytoma resection.Methods:Seventy-two patients diagnosed as adrenal pheochromocytoma were selected and randomly divided into transabdominal group (n=36) and retroperitoneal group (n=36).Clinical indicators in operation and after operation were compared and hemodynamic indexes were evaluated.Results:Compared with transabdominal group,the operating time,intraoperative bleeding,ambulation time,postoperative pain score,drainage time and hospital stay were less and incision satisfaction score was higher in retroperitoneal group (P<0.05).Systolic blood pressure and diastolic blood pressure were increased in both groups when tumor was operated,systolic blood pressure in retroperitoneal group was lower when the dissociation of tumor lasted one minute,finished,and when the operation was finished than that in transabdominal group (P<0.05).Diastolic blood pressure and heart rate in retroperitoneal group was lower when the dissociation of tumor lasted one minute and finished than that in transabdominal group (P<0.05).Conclusions:Retroperitoneal approach in laparoscopic adrenal pheochromocytoma resection can be a prior choice with the advantage of shorter operation time,less bleeding,faster recovery and more stable hemodynamics.

Pheochromocytoma;Laparoscopy;Transabdominal approach;Retroperitoneal approach

1009-6612(2017)07-0490-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.490

赵兴亮，E-mail：uw5224@126.com

张浩斌(1977—)男，辽宁省本溪市中心医院泌尿外科副主任医师，主要从事肾上腺疾病腹腔镜手术方面的研究。

R736.6

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2017-03-15)