单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的效果探讨

郭自成，孟相真，杨福全

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110004)

单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的效果探讨

郭自成，孟相真，杨福全

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110004)

目的：探讨单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)的安全性及可行性，并总结其手术要点。方法：回顾分析2015年9月至2016年12月我院为25例腹股沟疝患者行单孔腹腔镜TEP的临床资料。结果：25例手术均获成功，无一例中转开放手术。手术时间67～123 min，平均(90.04±15.30) min；术后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d。2例患者术后发生阴囊血清肿，术后均无慢性疼痛、切口感染及补片排斥反应等其他术后并发症发生，切口愈合佳。术后随访3～24个月，无复发病例。结论：单孔腹腔镜TEP治疗腹股沟疝是安全、可行的，术后瘢痕小，美容效果好，可在熟练掌握常规腹腔镜TEP的基础上应用于对美观要求较高的患者。

疝，腹股沟；疝修补术；全腹膜外；腹腔镜检查；单孔

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝[1]，是普通外科常见疾病之一。其治疗方法亦随着外科医师对腹壁间解剖层次认识的加深，从传统张力修补发展至无张力修补，再到现在的腹腔镜下无张力修补[2]，展现了腹腔镜外科追求微创的发展趋势。单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)则是在传统三孔手术的基础上进行改进[3]，以更加微创为追求目标，其安全性、可行性尚待进一步确认。2015年9月至2016年12月我院为25例腹股沟疝患者行单孔腹腔镜TEP，手术均获成功，无一例中转开放，术后随访3～24个月，无复发病例，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年9月至2016年12月我院为25例腹股沟疝患者行单孔腹腔镜TEP的临床资料。患者均为男性，25～70岁，平均(49.36±15.41)岁；其中斜疝21例，直疝4例；左侧9例，右侧16例。

1.2 手术方法 采用静吸复合全身麻醉，患者取头低脚高15°仰卧位，术者与助手均立于患者健侧。选择脐下正中0.5～1.0 cm处做1.5～2.0 cm横行切口，分离皮下脂肪，显露腹直肌前鞘，切开前鞘，向两侧牵拉腹直肌，显露腹横筋膜后间隙(又称腹膜前间隙)。伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，充分止血后将一次性切口保护器置入腹膜前间隙，调整至合适位置后于切口保护器上环缝7号无粉手套一支，然后翻转至紧扣患者皮肤，使切口得到充分牵开、固定，同时保证手套与切开保护器间连接密闭。再分别于拇指、中指及小指指尖剪小口，置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar(可根据术者经验、患者情况调整相应位置及Trocar种类)，充入CO2气体建立腹膜外气腹，压力维持在10～12 mmHg(图1)。腔镜直视下分离耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，显露耻骨联合、耻骨梳韧带。沿耻骨梳韧带向患侧游离髂窝间隙(Bogros间隙)，显露腹壁下血管，沿弓状缘向外侧分离，显露髂腰肌、髂耻束，沿髂耻束向内分离至内环口。剥离还纳或结扎切断疝囊，将精索腹壁化，并注意保护腹壁下血管、精索血管、输精管(图2～图5)。完全游离肌耻骨孔，清楚解剖前腹壁，辨识重要解剖标志，放入轻量3D补片，充分展平补片，使其完全覆盖肌耻骨孔(图6～图7)。用腹腔镜器械将补片下缘压住，直视下将CO2气体缓慢释放，保证补片被腹膜覆盖，防止补片卷曲(图8)。

2 结 果

25例手术均获成功，无一例中转开放。手术时间67～123 min，平均(90.04±15.30) min；术后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d。2例患者术后发生阴囊血清肿，行穿刺抽液、阴囊抬高后治愈；无慢性疼痛、切口感染及补片排斥反应等其他术后并发症发生，患者切口愈合佳。术后随访3～24个月，无复发病例，术后3个月瘢痕较小，美容效果好。

图1 放置Trocar图2 建立耻骨膀胱间隙

图3 建立髂窝间隙 图4 分离疝囊

图5 精索腹壁化 图6 前腹壁解剖

图7 放置补片 图8 压住补片，去除气腹

3 讨 论

腹腔镜的应用是微创外科发展的里程碑性事件，尽可能减少、隐藏操作通道是微创手术的最终目的。经自然孔道内镜外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)理论[4]正是在此背景下出现的，其要点在于减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等。然而，对腹股沟疝手术而言，真正的NOTES暂时无法实现，目前最接近此概念的便是单孔腹腔镜TEP。Filipovic-Cugura等[3]于2009年前后第一次探索性进行了单孔腹腔镜TEP，为其可行性提供了依据，后经Agrawal等[5]、Rahman等[6]的探索，单孔腹腔镜TEP趋于成熟。

我们在丰富的腹腔镜手术经验的基础上，结合医院现有条件，经过不断探索研究，研制了简单易行的单孔通道及维持气腹的方法，即一次性切口保护器加7号无粉手套一支。这种方法与其他穿刺方法相比具有以下优势:(1)切口较小，创伤小；(2)切口保护器有一定张力，能协助扩张切口，撑开操作间隙；(3)手术操作空间相对增加，使操作更加灵活方便，即通过手套指部置入器械，使得器械间的距离明显增加，相互干扰减少；(4)避免使用特殊穿刺装置及设备，手术费用大大降低，患者更容易接受；(5)术中没有盲穿的过程，将误伤血管的可能性降为零，每一步都是精准分离，术野更清晰，副损伤更小。但同时也具有以下不足：(1)手术器械置入部位相对集中，“筷子效应”更加明显，不易形成标准的操作三角，操作相互干扰，对术者要求更高，需要更精准的结构辨认；(2)腹股沟疝手术的操作空间在腹壁间，单孔腹腔镜手术的操作器械、腹腔镜几乎与腹壁平行，助手腹腔镜视野的调控很容易受术者操作的影响，因此很多情况下术野不在正中心，要求术者对周围情况有预判，操作精细，避免大开大合；(3)手术目标间隙的建立需要钝性与锐性分离，更换手术器械耗时较长；(4)游离外侧间隙及分离疝囊更加困难，要求只有一个角度可分离。上述不足可通过术者的熟练操作及助手的默契配合尽量避免，进而充分发挥其更微创、更无痛、更美观的优势。

手术要点包括：(1)解剖腹壁间隙是关键，一定要在直视下分离腹直肌；(2)放入切口保护器前一定充分止血，尽量多游离，以便下一步操作；(3)器械一次性进入，可在腹腔镜直视下游离Retzius间隙，避免镜推法及另两枚Trocar可能造成的出血、副损伤；(4)间隙游离全程应在腹腔镜直视下，以防止误伤“疼痛三角”内的神经及“危险三角”、“死亡冠”内的重要血管；(5)精索腹壁化过程中应钝性分离，防止腹膜破裂导致手术空间被压缩，影响手术操作；(6)补片尽量选择轻量3D补片，其设计符合腹壁的凹凸弧度，与腹壁的生理形态适配良好，贴壁性能好。同时，补片的预成型设计使其具有一定硬度，术中较普通平片更容易展平[7]，进而缩短手术时间。本研究中，手术时间67～123 min，平均(90.04±15.30) min；术后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d，与陈志永等[8]的研究相符。2例患者术后发生阴囊血清肿，行穿刺抽液、阴囊抬高后治愈。术后均无慢性疼痛、切口感染及补片排斥反应等其他并发症发生，切口愈合佳。术后随访3～24个月，无复发病例，手术瘢痕小，美容效果好。

我们在丰富的传统三孔法腹腔镜TEP的基础上，逐渐开展单孔腹腔镜TEP，手术时间随手术数量的增加及经验的积累逐渐减少。但相较传统三孔法腹腔镜TEP，单孔手术的手术时间有所延长，分析原因可能是手术器械相互影响及术者、助手位置不便所致，可通过熟练操作、助手的默契配合而逐渐缩短手术时间。腹腔镜技术尤其单孔技术要求高，学习曲线长。因此，培训应更加严格，尽量避免学习阶段的高复发率与并发症发生率[9]。

切口位置亦是手术时间的影响因素之一，本研究均选择脐下正中0.5～1.0 cm处的横切口，张浩等[10]于2012年已报道了48例经脐单孔腹腔镜下TEP，采用脐下缘弧形切口或脐正中切口，手术时间约85 min。分析原因可能是脐孔为肌肉、筋膜融合的部位，初步建立腹膜前间隙的过程很容易直接切开腹膜进入腹腔，进而增加了手术难度或直接导致无法继续行单孔腹腔镜TEP。腹腔镜TEP的重点与难点在于腹膜前间隙的建立，李亮等[11]从基础解剖学、胚胎学角度分析深层腹壁的解剖，腹横筋膜与腹膜间的结缔组织，在解剖学上称为腹膜外筋膜(又称腹膜外脂肪)，腹膜外筋膜与腹膜后的脂肪相连续，因此从内向外分别为:腹膜、腹膜外筋膜深层、腹膜外筋膜浅层、腹横筋膜，因此腹膜前间隙的定义为：腹膜外筋膜深层与腹膜间的间隙。同时也定义了其他间隙：腹膜外筋膜深层与浅层间的Bogros间隙，腹膜外筋膜浅层与腹横肌深层深筋膜间的Retzius间隙，腹膜前间隙与Retzius间隙是真正的无血管间隙。术中应统一腹股沟区解剖学概念，明确手术解剖层次，进而使治疗规范化、程序化，尽量降低并发症发生率及复发率。

综上所述，单孔腹腔镜TEP治疗腹股沟疝是安全、有效的，手术切口顺皮纹，术后瘢痕小，美容效果好，可在熟练的TEP手术基础上应用于对美观要求更高的患者。

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[S].中华外科杂志,2014,52(7):481-484.

[2] Lau WY.History of treatment of groin hernia[J].World J Surg,2002,26(6):748-759.

[3] Filipovic-Cugura J,Kirac I,Kulis T,et al.Single-incision laparoscopic surgery (SILS) for totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair:first case[J].Surg Endosc,2009,23(4):920-921.

[4] Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):1020-1029.

[5] Agrawal S,Shaw A,Soon Y.Single-port laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair with the TriPort system:initial experience[J].Surg Endosc,2010,24(4):952-956.

[6] Rahman SH,John BJ.Single-incision laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal mesh hernia repair:a feasible approach[J].Hernia,2010,14(3):329-331.

[7] 朱松,侯克柱,刘伟,等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术使用免钉合3D补片治疗老年腹股沟疝的体会[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(2):102-104.

[8] 陈志永,丁圣.腹腔镜腹股沟疝修补术136例临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(7):498-500.

[9] 唐健雄.再谈腹股沟疝的规范化治疗[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(2):81-84.

[10] 张浩,张云生,金雄伟,等.经脐单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的临床研究[J].中国医药科学,2012,2(12):23-25.

[11] 李亮,洪楚原,隋梁.基础解剖学与胚胎学角度的腹股沟区腹横筋膜解剖辨析[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2017,11(1):36-38.

(英文编辑：邵 毅)

The discussion of the effect of single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia

GUOZi-cheng,MENGXiang-zhen,YANGFu-quan.

DepartmentofColorectalandHerniaMinimallyInvasiveSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia,and then summarize the main points of the operation.Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of 25 patients who underwent single-incision laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair from Sep.2015 to Dec.2016.Results:All patients were successfully operated without conversion to open operation.The operation time was 67-123 min,with an average of (90.04±15.30) min.The postoperative hospital stay was 2-4 d,with an average of (3.16±0.75) d.2 patients suffered from scrotal seroma after operation.There were no chronic pain,incision infection,mesh rejection or other postoperative complications.The incisions all healed well.The patients were followed up for 3-24 months and no recurrence occurred.Conclusions:The single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia is a safe and feasible method with mini scars and good cosmetic effect after operation.Based on abundant experience of routine laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia,single-incision procedure can be used in patients with high aesthetic requirements.

Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Totally extraperitoneal;Laparoscopy;Single-incision

1009-6612(2017)07-0552-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.552

杨福全，E-mail：yangfq@sj-hospital.org

郭自成(1993—)男，中国医科大学附属盛京医院结直肠疝微创外科研究生在读，主要从事疝与腹壁外科的学习。

R656.2+1

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2017-04-19)