单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效比较

曹纪伟，朱红军

(商丘市第一人民医院，河南 商丘，476100)

单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效比较

曹纪伟，朱红军

(商丘市第一人民医院，河南 商丘，476100)

目的：比较单孔法与双孔法胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效。方法：收集2014年1月至2016年1月收治的96例自发性气胸患者，随机分为单孔组与双孔组，每组48例，比较两组临床指标、术后复发率及术后不同时间点的疼痛评分。结果：切口长度[(2.24±0.28) cm vs. (4.53±0.34) cm，P=0.021]、术后胸腔引流量(120 ml vs. 320 ml，P=0.008)、术后引流管留置时间[(2.76±0.63) d vs.(4.62±1.24) d，P=0.037]及术后第3天[(2.63±0.62) vs. (4.83±0.71),P=0.006]、3个月[(1.22±0.45) vs.(2.14±0.52)，P=0.016]疼痛评分单孔组显著低于双孔组。结论：单孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效与双孔法相当，在技术上是安全、可行的，而且创伤更小，术后疼痛更轻，康复更快，更具优势。

自发性气胸；肺大疱切除术；胸腔镜检查；单孔

自发性气胸是胸外科临床常见病之一，尤其在青年男性中发病率较高，肺大疱破裂是其最主要的病因[1]。近年，随着胸腔镜技术的不断发展，电视胸腔镜下肺大疱切除术成为治疗自发性气胸的标准术式，取得了良好的临床疗效[2-3]。传统电视胸腔镜下肺大疱切除术一般采用三孔法施术，随着技术的不断发展，创伤更小的两孔法在胸外科医师中得到广泛普及[4]。有学者对上述术式进行改良，尝试采用单孔胸腔镜下肺大泡切除术治疗自发性气胸，结果表明与传统三孔法相比，单孔法在保证疗效的同时可能更具微创优势[5-7]。但目前国内关于单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸方面的研究不多，我们系统分析了96例单孔法与双孔法胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸的临床资料，以期为单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸提供可信度更高的临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年1月至2016年1月我院收治的96例自发性气胸患者纳入研究。纳入标准：(1)单侧原发性气胸，肺部CT提示肺压缩5%～100%；(2)18～45岁。排除标准：(1)结核、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病；(2)CT检查可见明显胸膜增厚、粘连；(3)巨型肺大疱。采用随机数字表法分为单孔组与双孔组，每组48例，单孔组中男41例，女7例，18～43岁，平均(23.53±3.61)岁；双孔组中男39例，女9例，18～41岁，平均(24.15±3.86)岁。患者均知情同意且签署相关知情同意书，本研究经我院伦理委员会审批讨论通过。

1.2 手术方法 单孔组采用单孔胸腔镜下肺大疱切除术，双孔组采用双孔胸腔镜下肺大疱切除术。

1.2.1 单孔组 常规气管插管后全身麻醉，患者取健侧卧位，第4肋间腋前线与腋中线的中点做2.0～3.0 cm切口，逐层切开胸壁进入胸腔，如有粘连，可用电刀或钛夹、合成夹等处理。胸壁切口彻底止血后置入切口保护套，置入腔镜及器械，自上而下探查胸腔情况。术前肺部CT提示无明显肺大疱的患者，重点探查上叶尖段、下叶背段。全面探查寻找肺或肺大疱的破口。采用无齿卵圆钳夹持肺大疱的基底部并将其提起，以利塑形。在同一切口内置入内镜切割缝合器，在紧贴卵圆钳下方的位置夹闭经过塑形处理的肺组织后切除肺大疱。继续探查其他部位，如发现其他较小的肺大疱时可采用钛夹夹闭、电凝烧灼或丝线结扎等处理。如术中未发现肺大疱或未发现漏气缺口者，常规采用肺尖部切除及胸膜固定术，以减少气胸的复发。如果术中切除的肺组织过多，则将肺韧带进行适当松解，以促进术后肺复张及残腔消失。彻底止血后用温盐水冲洗胸腔，膨肺检查确定无漏气后在此切口中部留置胸腔引流管1根至胸腔顶部，待患者苏醒后拔除，返回病房。

1.2.2 双孔组 于患者第4肋间腋前线处做1.5～2.5 cm切口作为操作孔，患侧第6或7肋间腋中线做约1.5 cm切口作为观察孔，置入胸腔镜。术中具体操作同单孔组，手术结束后观察孔留置胸腔引流管1根，至胸腔顶部。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：切口长度、手术时间(切皮至切口缝合完的时间)、手术出血量、术后引流量、术后胸腔引流管留置时间(拔管指征为：术后复查胸片未见明显积气、积液，24 h总引流量低于200 ml，且患者无明显的胸闷、胸痛、气促等症状)。(2)预后指标：术后复发情况，术后第3天、3个月、1年的疼痛评分(采用视觉模拟评分法：0～10分代表程度疼痛，10分为疼痛最为剧烈，0分为无痛)。

2 结 果

2.1 一般资料 两组患者的性别、年龄、体质指数、吸烟比例、复发比例、气胸侧别、肺大疱类型及肺大疱部位等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 手术相关指标 两组手术均获成功。单孔组切口长度、术后胸腔引流量、术后引流管留置时间显著低于双孔组，差异有统计学意义(P=0.021，0.008，0.037)；手术时间、术中出血量两组差异无统计学意义(P=0.231，P=0.123)。见表2。

2.3 预后指标 单孔组患者术后第3天、3个月的疼痛评分显著低于双孔组，差异有统计学意义(P=0.006，P=0.016)；两组患者术后1年疼痛评分及术后复发率差异无统计学意义(P=0.264，P=0.365)。见表2。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)体重指数(kg/m2)吸烟史[n(%)]复发[n(%)]侧别(n)左侧右侧类型(n)多发孤立、局限型部位(n)尖部其他单孔组4841723.53±3.6119.24±3.6415(31.25)12(25.00)28201236408两孔组4839924.15±3.8618.97±3.2518(37.50)9(18.75)26221038399t/χ2值3.6251.9631.1273.8633.7343.1242.5632.817P值0.2340.1180.3300.1670.2070.3240.4210.362

表2 两组患者手术相关指标的比较

组别手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)术后引流量(ml)术后引流时间(d)术后疼痛评分(分)第3天3个月1年复发率[n(%)]单孔组58.63±18.6315(5～90)2.24±0.28120(30～450)2.76±0.632.63±0.621.22±0.450.86±0.241(2.08)两孔组63.53±16.5425(5～180)4.53±0.34320(45～1026)4.62±1.244.83±0.712.14±0.521.08±0.343(6.25)t/χ2值1.353-1.4322.273-2.8632.1642.8632.491.3262.834P值0.2310.1230.0210.0080.0370.0060.0160.2640.365

3 讨 论

传统胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸多采用三孔法，即观察孔(一般位于腋中线)、主操作孔(腋前线)、辅助操作孔(腋后线)，其优势在于术野暴露充分，操作容易，但由于切口多，甚至可能损伤肋间神经，因此术后疼痛明显，而且位于腋后线的辅助操作孔肌层较厚，术中容易出血。双孔法由于减少了辅助操作孔，神经损伤率有所下降[8]；但术后疼痛问题仍无法解决。因此单孔法胸腔镜下肺大疱切除术应运而生，希望能在减少创伤的同时取得传统三孔或两孔法的手术效果。

本研究结果表明，单孔组切口长度、术后引流量及术后胸腔引流管留置时间显著少于双孔组，而且术后第3天、3个月的疼痛评分显著优于双孔组。表明单孔法在患者术后生活质量方面具有明显优势。相较双孔法，单孔法具有以下优点：(1)自发性气胸患者以青年为主，因此对美容的要求较高，而单孔法仅一个孔，术后瘢痕较小，可达到最佳的美容效果。(2)由于电视胸腔镜手术器械自身固有的不足(如Trocar质地较硬，器械直径较大)，操作中需反复进出，增加了对肋间肌肉、神经的损伤，导致术后疼痛等不适。由于单孔法的切口仅位于1个肋间，因此术后疼痛明显减轻[9]。(3)单孔法术后疼痛较轻，利于患者肺复张，因而肺间质的渗出相对减少。减少了背部操作孔，由于背部操作孔通过区域肌肉组织丰富，术后潜在的渗出较多，可能对引流量产生一定影响。单孔胸腔镜手术术后引流量少，引流管留置时间显著缩短，术后康复较快。李钢等[10]的研究认为，单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效相当，单孔法疼痛更轻、康复更快，更具微创优势。金璐明等[11]不仅认为单孔操作术后患者疼痛更轻，而且术后麻木感也较双孔组显著减少。本研究与上述研究不同之处在于，首先，通过随机对照的方法使两组在影响疗效的相关因素方面具有较好的均衡性，而上述两项研究并未体现；其次，本研究不仅观察了患者住院期间的疼痛评分，还对术后3个月、1年进行了评价，数据更为充分，因此本研究与上述研究相比更具可信度。虽然单孔法具有一定优势，但笔者认为单孔法还应注意以下细节：(1)由于观察孔、操作孔在一起，因此术中暴露受到一定限制。暴露术野时应多维度进行观察，避免出现盲区。(2)由于器械置入部位相对集中，操作过程中容易相互干扰，影响操作；因此观察孔的位置应根据术中情况、术者操作习惯进行调整，可在切口上缘、下缘之间切换，以减少器械间的相互干扰。

综上所述，单孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效与双孔法相当，在技术上是安全、可行的，而且创伤更小、术后疼痛更轻、术后康复更快，更具微创优势。

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[4] 王鑫,潘龙毅,徐涛,等.两孔法电视胸腔镜手术治疗自发性气胸临床疗效和安全性评价[J].河北医学,2013,19(8):1209-1211.

[5] 车国卫,刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J].中华胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):181-184.

[6] 李田,梅新宇,解明然,等.单操作孔电视胸腔镜肺大疱切除术的临床应用[J].安徽医科大学学报,2016,51(5):699-702.[7] Yang Y,Dong J,Huang Y.Single-incision versus conventional three-port video-assisted surgery in the treatment of pneumothorax:a systematic review and meta-analysis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,23(5):722-728.

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[10] 李钢,甘崇志,罗青松,等.单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的对比研究[J].中国微创外科杂志,2016,16(11):961-964.

[11] 金璐明,黄宇清,陈应泰,等.单操作孔法与传统双操作孔法治疗自发性气胸的对比性研究[J].广西医学,2014,36(6):730-732.

(英文编辑：程玉刚)

Comparison of therapeutic effect between single-port and double-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae in the treatment of spontaneous pneumothorax

CAOJi-wei,ZHUHong-jun.

DepartmentofThoracicSurgery,theFirstPeople’sHospitalofShangqiu,Shangqiu476100，China

Objective:To compare the clinical effects between single-port and double-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae for patients with spontaneous pneumothorax.Methods:Ninety-six patients with spontaneous pneumothorax from Jan.2014 to Jan.2016 were selected and randomly divided into single-port group (n=48) and double-port group (n=48).The clinical indicators,postoperative recurrence rate and pain score of different time point after operation were compared between the 2 groups.Results:The operations in both groups were completed successfully.The mean length of incision [(2.24±0.28) cm vs. (4.53±0.34) cm,P=0.021〗,thoracic tube drainage (120 ml vs. 320 ml,P=0.008),drainage indwelling time [(2.76±0.63) d vs.(4.62±1.24) d,P=0.037],the pain score of 3 d [(2.63±0.62) vs. (4.83±0.71),P=0.006],3 months [(1.22±0.45) vs.(2.14±0.52),P=0.016] after operation in single-port group were lower than those in double-port group.Conclusions:Single-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae is technically safe and feasible and has the similar clinical effects to double-port method in the treatment of spontaneous pneumothorax.It shows an advantage over double-port procedure in less pain,fewer trauma and faster recovery.

Spontaneous pneumothorax;Pulmonary bulla resection;Thoracoscopy;Single-port

1009-6612(2017)07-0508-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.508

朱红军，E-mail:895023022@qq.com

曹纪伟(1981—)男，河南省商丘市第一人民医院胸外科主治医师，主要从事肺癌、食管癌外科手术治疗方面的研究。

R561.4

A

2017-03-06)