达芬奇机器人与腹腔镜前列腺癌根治术的临床效果对比

田雪梅，王 东，任泽杰，曹 勍，任娅宁

(四川省医学科学院，四川省人民医院，四川 成都，610072)

达芬奇机器人与腹腔镜前列腺癌根治术的临床效果对比

田雪梅，王 东，任泽杰，曹 勍，任娅宁

(四川省医学科学院，四川省人民医院，四川 成都，610072)

目的：探讨达芬奇机器人与腹腔镜前列腺癌根治术的手术疗效。方法：回顾分析2014年11月至2015年11月行达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺切除术46例患者(机器人组)的临床资料，并与2013年12月至2014年3月42例行传统腹腔镜下前列腺切除术的患者(腹腔镜组)进行对比分析，观察两组患者术中出血量、手术时间、经济费用、拔除血浆引流管、拔除尿管、住院时间及出院后随访患者生活质量(即患者勃起及排尿功能情况)。结果：机器人组术中出血量、拔除血浆引流管时间、拔除尿管时间、住院时间及出院后随访患者生活质量(即患者勃起及排尿功能情况)均优于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：达芬奇机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术具有创伤小、出血少、住院时间短、术后并发症少、康复快等优势，患者满意度更高，值得临床推广。

前列腺肿瘤；前列腺癌根治术；腹腔镜检查；机器人；疗效比较研究

机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RLRP)是继传统腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)的进一步发展，手术视野更清晰，操作空间相对扩大，操作更精细；这使得手术出血明显减少，对操作范围内的正常组织结构损伤减少，术后恢复情况明显好转。同时，手术时对前列腺周围的血管神经束损伤较小，能保留部分患者的勃起功能[1]。与传统腹腔镜手术相比，RLRP具有更多优势。现回顾分析2014年11月至2015年11月为46例患者行RLRP的临床资料，并与2013年12月至2014年3月行传统LRP的42例患者进行对比分析，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年11月至2015年11月行RLRP 46例(机器人组)，患者52～85岁，平均(69.0±11.5)岁；Gleason评分<7分13例，=7分25例，>7分8例。2013年12月至2014年3月行传统LRP 42例(腹腔镜组)，患者63～81岁，平均(70.5±9.3)岁。Gleason评分<6分10例，=7分28例，>8分4例。机器人组行RLRP，腹腔镜组行传统LRP[2]。患者前列腺特异性抗原均升高(>4 ng/ml)，且彩超引导下穿刺活检均证实为前列腺腺癌，未出现远处转移；完善相关检查、排除手术禁忌证后，行手术治疗。

1.2 手术方法 腹腔镜组：均气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头低脚高20～30度，肩部放置软垫固定，两腿稍分开外展，膝关节稍屈曲。经腹膜外入路施术，CO2气腹压力维持在15 mmHg，术前予以留置18F尿管；采用5孔法(5个操作孔呈扇形分布)，按照国外研究中心的Montsouris七步法行LRP(图1)，取出标本，彻底止血，放置盆底血浆引流管，术毕。机器人组[3]：气管插管全身麻醉，下肢弹力袜预防深静脉血栓；患者取仰卧位，使用可调节截石位支架固定下肢，双侧髋关节轻微过伸(使双下肢轻微下降)，双侧大腿分开约40度，双膝关节屈曲20～40度，肩部放置软垫固定，经腹途径取15～30度的Trendelenburg体位。经脐内缘以尖刀横行切开皮肤，布巾钳在切口两侧提起皮肤，Veress针以垂直于皮肤方向穿破筋膜进入腹腔，此时内芯钝针自动弹出并有明显突破感，调整气腹机流量，保持腹腔压力为12～14 mmHg。于脐上1.0 cm处做1.2 cm纵行皮肤切口，穿刺12 mm Trocar作为镜头孔，连接气腹机，注入CO2，气腹压力维持在14 mmHg，置入高清腹腔镜。直视下于镜头孔左侧12 cm处做长8 mm皮肤切口，穿刺Trocar为3号机械臂孔；镜头孔与3号臂孔连线中点下方6 cm处做长8 mm皮肤切口，穿刺Trocar为2号机械臂孔。以上3孔构成直角等腰三角形。2号臂孔对称位置做长8 mm皮肤切口，穿刺Trocar为1号机械臂孔。1号机械臂孔内上与外上8 cm处分别穿刺12 mm Trocar作为第1、2辅助孔，此3孔构成等边三角形，观察穿刺孔有无渗血。完成后，机器人以脐正中线为轴向患者分开的两腿间移动，当机械臂对接完成后应检查确保未对身体其他部位造成压迫。常用器械分布：1号臂放置单极弯剪刀，2号臂放置双极Maryland钳，3号臂放置Prograsp抓钳，在镜头直视下将各器械插入腹腔，助手立于患者右侧操作。手术步骤大致分为：进入耻骨后隙，暴露前列腺结扎静脉复合体；暴露膀胱颈，分离输精管及精囊；分离前列腺背面结构，处理前列腺韧带及血管神经束[4]；分离尿道，吻合尿道(图2)，检查吻合情况；彻底止血，放置盆底血浆引流管，移除机器人，缝合切口，术毕。

图1 膀胱尿道吻合 图2 游离前列腺

1.3 术后处理 两组患者术后静脉补液、抗炎，观察腹部情况，保持导尿管、引流管通畅，避免尿外渗影响吻合口愈合。根据患者情况适时拔除血浆引流管及尿管[5]。

1.4 观察指标 包括术中出血量、手术时间、拔除血浆引流管时间、拔除尿管时间、住院时间，出院后随访患者神经功能状况(即患者勃起及排尿功能情况)。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理。计量资料整体分布符合正态分布，采用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义；计数资料采用成组χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术均成功完成，无一例中转开腹。两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；术中出血量、拔除血浆引流管时间、拔除尿管时间、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)，机器人组优于腹腔镜组。两组患者均无压疮、切口感染发生；腹腔镜组术后1周内6例出现尿瘘，5例经充分引流、牵拉尿管并抗炎、营养支持等保守治疗后痊愈；1例漏尿严重，予以耻骨后穿刺造瘘，经牵拉尿管、抗炎支持等处理后愈合并拔除膀胱造瘘管。机器人组术后1周内1例出现尿瘘，经保守治疗后痊愈。腹腔镜组中25例患者保有血管神经束(其中5例保留双侧)；机器人组中35例保留血管神经束(其中13例保留双侧)。由于术后随访存在不可抗力因素，关于术前有勃起功能患者术后情况尚不清楚。两组患者观察指标见表1。

组别术中出血量(ml)手术时间(h)引流管拔除时间(d)勃起功能良好例数[n(%)]控尿良好例数[n(%)]机器人组140.21±37.21153.78±53.74.71±1.6530(65.22)35(76.09)腹腔镜组260.24±50.75 170.3±43.287.41±2.3119(45.24)23(54.76)t/χ2值12.7201.5796.3493.5504.440P值0.0170.9260.0120.0070.004

续表1

组别并发症[n(%)]拔除尿管时间(d)住院时间(d)经济费用(元)机器人组1(2.17)15.21±3.115.5±3.256213±13121腹腔镜组6(14.28)20.81±2.322.3±5.2131212±10721t/χ2值2.9008.7007.4509.732P值0.0230.0030.0010.023

3 讨 论

与传统腔镜手术相比，RLRP具有较大临床效果优势[6]。机器人系统由三大部分组成：医师操控台、床旁机械臂手术系统、3D成像系统。手术医师在操作台上可直接看到三维立体图像，并操纵机器手臂上的仿真手腕手术器械，可360°无死角旋转活动，在狭小的解剖空间具有明显灵活、精细等特性。前列腺癌根治性切除术盆腔直肠膀胱间隙、耻骨后隙是我们主要的操作空间[7]；而上述两个操作间隙的特点就是位置深、范围小；这给手术区域的暴露带来巨大难度，一旦出血或间隙层次不清晰，无疑增加手术难度及患者术后并发症风险。而机器人系统下行前列腺癌根治性切除术，会呈现清晰的立体解剖图像，仿真操作臂可达到精细的组织解剖分离，对于血管神经的分离与结扎在清晰视野下、相对广泛的空间下更利于术者操作。术中最常见的并发症为出血，最严重的并发症为直肠损伤；造成上述两种并发症的原因主要为：(1)手术视野、操作空间较小，为达到手术根治目的，对周围组织进行分离以达到满意的操作空间，因此可能损伤血管及重要器官组织[8]。(2)传统腔镜手术中术者接受到的为二维图像；或多或少会对术者操作造成影响。机器人系统下前列腺根治性切除术，血管神经解剖清楚，结扎可靠，组织解剖分离清晰，因此术中出血较少，对周围正常组织损害较少，尿道膀胱颈吻合情况满意度高；患者术后恢复较快，术后并发症发生率低，生活质量有明显提高[9-10]。

我们体会：(1)成立一支成熟稳定的机器人手术团队尤为重要，通过医护的整体培训，共同学习手术视频，共同参与术前讨论，制定适合患者的个性化治疗方案，优化手术流程，明显缩短了手术时间、提高了手术效率与质量。(2)体位、机器人系统的对接。机器人手术对体位的摆放要求较高，因机械臂单元装机后不可再调整体位，术前必须妥善安置体位，建议在摆好体位后将体位摇至术中所需角度。手术开始，医生与经过培训的巡回护士配合完成机器人的对接，与经过培训的器械护士配合并完成内窥镜臂、各器械臂与穿刺器的对接，确保手术顺利施行。(3)机器人辅助腹腔镜技术大大降低了术者的劳动强度，尤其复杂及耗时较长的手术；缝合吻合的操作难度明显降低，吻合质量明显提高，时间明显缩短，因而术后保留尿管的时间、住院时间明显短于普通腹腔镜手术。

就经济费用而言，机器人系统手术患者所承担的经济负担明显高于腹腔镜手术组；多余的费用主要由机器人系统的特殊耗材产生；患者在选择手术及治疗方式时，费用往往成为主要的矛盾，因此虽然机器人手术相较传统腹腔镜手术具有较多优势，但其发展也受到很大限制，这也决定了大型综合性医院才是机器人手术展示的平台。

综上所述，达芬奇机器人腹腔镜下根治性前列腺切除术具有创伤小、出血少、住院时间短、术后并发症少、康复快等优势，增加了患者的满意度，值得临床推广。

[1] 张旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:123-136.

[2] 王东,马志伟,李俊,等.腹腔镜前列腺癌根治术42例报告[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(2):112-115.

[3] Ficarra V,Novara G,Ahlering TE,et al.Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Potency rates After Robot-assisted Radical Prostatectomy[J].Eur Urol,2012,62(3):428-430.

[4] 王春霞,丁萍,宋真,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜下行根治性前列腺癌切除术的应用及护理[J].安徽医药,2016,20(2):390-392.

[5] 狄金明,高新,蔡育彬,等.腹腔镜前列腺癌根治术中耻骨后背血管复合体的处理[J].中国微创外科杂志,2008,8(4):295-297.

[6] Binder J,Kramer W.Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].BJU Int,2001,87(4):408-410.

[7] 嵇武,胡新勇,黎介寿.手术机器人的应用进展与前景展望[J].医学研究生学报,2010,23(9):994-998.

[8] White MA,Haber GP,Kaouk JH.Robotic single-site surgery[J].Curr Opin Urol,2010,20(1):86-91.

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[10] 邢丹丹,康福霞,赵雪丽,等.机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术围手术期的护理[J].当代护士(学术版),2014,18(9):72-73.

(英文编辑：黄 鑫)

Comparison of clinical effect of Da Vinci robotic surgery and laparoscopic surgery for prostate cancer

TIANXue-mei,WANGDong,RENZe-jie,etal.

DepartmentofOperation,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072，China

Objective:To compare the clinical effect between Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy and conventional laparoscopic prostatectomy for prostate cancer.Methods:Clinical data of 88 patients with prostate cancer were analyzed retrospectively,of which 46 patients (Robot Group)

Da Vinci robot-assisted laparoscopic prostatectomy from Nov.2014 to Nov.2015 and the other 42 patients (Laparoscopy Group) received conventional laparoscopic prostatectomy from Dec.2013 to Mar.2014.Intraoperative conditions and postoperative recovery of 2 groups were compared,which included blood loss,operation time,economic costs,time of drainage tube removal,time of urinary catheter removal,hospital stay,erectile function,urinary function and the quality of life after discharge.Results:The Robot Group was superior to the Laparoscopy Group at blood loss during the operation,time of drainage tube removal,time of urinary catheter removal,hospital stay,and the quality of life after discharge (erectile function and urinary function),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusions:The Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy has advantages of fewer trauma,less blood loss,shorter hospital stay,fewer complications,faster recovery and better quality of life.It can also improve patients' satisfaction,is worthy of clinical promotion.

Prostatic neoplasms;Radical prostatectomy;Laparoscopy;Robotics;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)07-0486-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.486

王 东，E-mail：wangdongdoctor@yeah.net

田雪梅(1974—)女，四川省医学科学院，四川省人民医院，主要从事手术室机器人手术护理方面的研究。

R737.25

A

2016-06-19)