三种微创碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床对比研究

鲁成军，王亦农，田金波，董自强，杨乔乔，黄剑钊

(1.秭归县人民医院，湖北 宜昌，443600；2.宜昌市中心人民医院)

三种微创碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床对比研究

鲁成军1，王亦农1，田金波1，董自强2，杨乔乔1，黄剑钊1

(1.秭归县人民医院，湖北 宜昌，443600；2.宜昌市中心人民医院)

目的：探讨经皮肾镜、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术及经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效及安全性。方法：选取150例复杂性输尿管上段结石患者，随机分为A组、B组及C组，每组50例，分别行经皮肾镜、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术及经尿道输尿管镜钬激光碎石术。对比3组患者手术时间、术后血红蛋白减少值、住院时间、一次性结石清除率、二次手术率、手术前后患侧肾脏肾小球滤过率水平、术后并发症发生率等。结果：A组手术时间显著短于B、C组(P<0.05)；B、C组患者术后血红蛋白减少值、住院时间均显著优于A组(P<0.05)；3组患者一次性结石清除率、二次手术率及术后患侧肾脏肾小球滤过率水平差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者术后并发症发生率显著低于A、B组(P<0.05)。结论：相较经皮肾镜、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术，经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石可有效减少术中创伤、加快术后康复进程，并有助于降低术后并发症发生风险。

输尿管结石；肾造口术，经皮；输尿管镜检查；疗效比较研究；安全性

输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，好发于中上段[1]；而复杂性输尿管上段结石则是指在输尿管上段长时间嵌顿，体积>1 cm或形状不规则的一类特殊输尿管结石。目前对于保守治疗无效的复杂性输尿管上段结石多推荐外科手术治疗，主要包括经皮肾镜气压弹道碎石术、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术及经尿道输尿管镜钬激光碎石术；但国内外医学界对于采用何种术式仍存有较大争议[2-3]。本研究选取我院近年收治的150例复杂性输尿管上段结石患者，分别采用经皮肾镜气压弹道碎石术、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术及经尿道输尿管镜钬激光碎石术进行治疗，比较3组手术时间、术后血红蛋白减少值、住院时间、一次性结石清除率、二次手术率、手术前后患侧肾脏(glomerular filtration rate，GFR)水平及术后并发症发生率等，以探讨三种微创碎石术式治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年3月至2014年3月我院收治的150例复杂性输尿管上段结石患者，采用随机数字表法分为A组、B组及C组，每组50例。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)术前经B超、静脉肾盂造影证实为输尿管上段结石；(2)结石于输尿管内停留时间≥12周；(3)结石直径大于1.0 cm；(4)研究方案经医院伦理委员会批准；(5)患者或家属签署知情同意书，自愿加入研究。排除标准：(1)患侧肾脏肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)小于15 ml/min；(2)输尿管或尿道狭窄；(3)血液系统疾病；(4)严重脏器功能障碍；(5)临床资料不全。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)结石直径(cm)结石滞留时间(周)A组50292148.35±5.761.93±0.2718.93±2.58B组50272348.24±5.711.87±0.2519.02±2.61C组50302048.40±5.771.92±0.2819.12±2.65F/χ2值0.931.020.890.80P值0.720.290.410.48

1.2 手术方法 A组患者采用经皮肾镜气压弹道碎石术，即膀胱截石位下逆向放置输尿管导管，达输尿管上段后改为俯卧位；超声辅助定位下行经皮穿刺，穿刺点位置为腋后线第11或12肋下；退针时如见尿液流出则置入工作鞘及1.0 mm气压弹道撞针，击碎结石至直径<3 mm。对于容易游走的较大结石，可直接钳取。B组患者采用经尿道输尿管镜气压弹道碎石术，即膀胱截石位下经输尿管膀胱开口逆行置入输尿管镜，达输尿管上段位置后详细观察结石直径、数量及与周围组织毗邻情况；置入1.0 mm气压弹道撞针，击碎结石至直径<3 mm，对于容易游走的较大结石可直接钳取。C组患者则采用经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗，即采用与B组相同的输尿管镜置入方法，明确结石情况后再置入钬激光光纤，击碎结石至直径<3 mm，检查输尿管镜下无结石残留后放置双J管。三组手术均由同一组医师及护士完成；其中输尿管镜为德国WOLF公司生产9.8F输尿管硬镜；气压弹道碎石机为瑞士EMS公司生产LithoClast Master型。

1.3 观察指标 (1)记录手术时间、术后血红蛋白减少值及住院时间；(2)记录一次性结石清除例数，计算一次性结石清除率；以术后5 d腹部X线平片无结石残余或结石直径<3 mm作为结石清除判定标准[4]；(3)记录二次手术例数，计算二次手术率；(4)分别于术前、术后3个月检测患侧肾脏GFR；(5)记录术后并发症发生例数，计算发生率；术后并发症包括发热、肉眼血尿、感染、肾绞痛及输尿管损伤等。

1.4 统计学处理 本次研究统计学处理软件选择EpiData 3.10与SPSS 12.0；其中计量资料采用方差分析，以(均数±标准差)表示；计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；检验水准为α=0.05。

2 结 果

A组手术时间显著短于B、C组(P<0.05)；B、C组术后血红蛋白减少值、住院时间均显著优于A组(P<0.05)；见表2。三组患者一次性结石清除率、二次手术率、术后患侧肾脏GFR水平组间相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。C组术后并发症发生率显著低于A、B组(P<0.05)，见表3。

表2 3组患者手术相关指标的比较

组别例数(n)手术时间(min)术后血红蛋白减少值(g/L)住院时间(d)患侧肾脏GFR水平(ml/min)术前术后A组5038.33±7.102.11±0.606.52±1.2818.33±1.0925.70±1.87#B组50 49.02±10.61* 1.55±0.47* 3.83±0.82*18.45±1.2824.55±1.65#C组50 49.50±10.84* 1.04±0.22* 3.69±0.69*18.40±1.1324.83±1.70#F值2.172.562.840.960.83P值0.030.000.000.650.77

*P<0.05 vs. A组；#P<0.05 vs.术前

表3 3组患者一次性结石清除率、二次手术率、并发症发生率的比较[n(%)]

组别结石清除率二次手术率发热感染肉眼血尿肾绞痛输尿管损伤并发症发生率A组49(98.00)1(2.00)3(6.00)1(2.00)5(10.0)02(4.00)11(22.00)B组45(90.00)4(8.00)2(4.00)03(6.00)2(4.00)1(2.00)8(16.00)C组46(92.00)3(6.00)1(2.00)1(2.00)0002(4.00)*χ2值1.331.027.23P值0.450.610.01

*P<0.05 vs.其他两组

3 讨 论

目前输尿管上段结石的临床治疗方法包括结石溶解、药物排石、体外冲击波碎石及外科手术治疗等[5]；而复杂性输尿管结石因直径较大、嵌顿时间长、输尿管与结石紧密粘连及息肉远端包裹等因素限制，采用保守治疗或体外冲击波碎石效果欠佳，且容易诱发严重并发症。因此近年外科手术治疗已成为复杂性输尿管上段结石的首选[6-7]。

本研究中，A组手术时间显著短于B、C组(P<0.05)，提示经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性输尿管上段结石操作更简便，有助于缩短手术时间。我们认为，经尿道输尿管镜操作过程中需反复进出，直接取出直径较大结石可能是造成这一问题的主要原因[8]。B、C组术后血红蛋白减少值、住院时间均显著优于A组(P<0.05)，提示经尿道输尿管镜手术治疗复杂性输尿管上段结石在减少术中创伤、加快术后康复进程方面优势明显。经皮肾镜气压弹道碎石术需建立肾造瘘口及通道，对机体创伤更大，术中出血明显增加[9]；同时患者术后多需肾造瘘口愈合后才出院，亦明显增加住院时间。三组患者一次性结石清除率、二次手术率、术后患侧肾脏GFR水平组间差异无统计学意义(P>0.05)。提示三种术式用于治疗复杂性输尿管上段结石均具有良好的结石清除效果，有助于术后肾脏功能的恢复；而以往研究认为经皮肾镜气压弹道碎石术具有更佳的结石清除效果，与本研究结果不一致[10-11]；笔者认为这可能与入选样本量较小、患者病情严重程度及术者操作技术水平等有关。C组患者术后并发症发生率显著低于A、B组(P<0.05)，证实经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石在降低术后并发症发生风险、提高治疗安全性方面优势明显；其中B组出现肾绞痛2例，可能与术中大颗粒结石残留密切相关[12]。

研究显示，对于治疗输尿管上段较大结石(直径>2 cm)并伴肾积水患者，经皮肾脏穿刺造瘘难度较低，更适于经皮肾镜气压弹道碎石术[13]；大量研究证实，经尿道输尿管镜气压弹道碎石术与经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效及安全性接近；但激光碎石时对周围组织冲击波效果更弱，诱发结石移动率较小；同时激光对于结石的汽化、电凝作用，可同时对结石嵌入组织及包裹炎性组织进行切除[14]，因此经尿道输尿管镜钬激光碎石术在治疗复杂性输尿管上段结石方面优势更明显。

笔者认为，经尿道输尿管镜钬激光碎石术中应注意以下问题：(1)术前2周可常规留置双J管扩张输尿管，使输尿管镜可顺利进入肾盂，提高手术进镜率；(2)术中可常规留置输尿管软镜鞘，以利输尿管镜及套石篮的反复进出，避免高流量灌注引起的肾盂内压过高，降低感染发生率；(3)使用低频率钬激光碎石，保证结石尽可能粉末化；(4)术中可使用0.9%氯化钠溶液持续低流量灌注冲洗，保持手术视野清晰，并引流感染性物质；(5)在钬激光碎石过程中，根据经验判断体积较大不能自行排出的结石碎片，可使用套石篮，以提高结石清除率、保持手术视野清晰、减少手术时间；(6)术后在身体条件允许的情况下进行倒立体位排石，必要时可采用排石机辅助排石。

综上所述，相较经皮肾镜气压弹道碎石术、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术，经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石可有效减少术中创伤、加快术后康复进程，并有助于降低术后并发症的发生风险。

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(英文编辑：夏平钿)

Clinical comparative study of three kinds of minimally invasive lithoclasty in the treatment of complex upper ureteral calculi

LUCheng-jun,WANGYi-nong,TIANJin-bo,etal.

DepartmentofUrologySurgery,thePeople’sHospitalofZiguiCounty,Yichang443600，China

Objective:To investigate the differences of clinical effects and safety of three kinds of minimally invasive lithoclasty in the treatment of complex upper ureteral calculi including percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy,transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy and transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods:One hundred and fifty patients with complex upper ureteral calculi were chosen and randomly divided into 3 groups including group A (50 patients) with percutaneous nephrolithotomy,group B (50 patients) with transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy and group C (50 patients) with transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy.The operation time,postoperative hemoglobin reduction value,hospitalization time,calculi clearance rate for first time,re-operation incidence,the levels of the ipsilateral glomerular filtration rate before and after operation and postoperative complication incidence of 3 groups were compared.Results:The operation time of Group A was significantly shorter than Group B and Group C (P<0.05).The intraoperative hemoglobin reduction value and hospitalization time of Group B and Group C was significantly better than Group A (P<0.05).There was no significant difference in calculi clearance rate for first time,re-operation incidence and the levels of ipsilateral glomerular filtration rate after operation among 3 groups (P>0.05).The postoperative complication incidence of Group C was significantly lower than Group A and Group B (P<0.05).Conclusions:Compared with percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy and transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy,transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of complex upper ureteral calculi can efficiently reduce intraoperative trauma,accelerate the rehabilitation process,and be helpful to reduce the risk of postoperative complications.

Ureteral calculi;Nephrostomy,percutaneous;Ureteroscopy;Comparative effectiveness research;Safety

1009-6612(2017)07-0501-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.501

鲁成军(1967—)男，湖北省秭归县人民医院外四科副主任医师，主要从事微创泌尿外科方面的研究。

R693+.4

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2016-04-18)