107例次恶性肿瘤患者深静脉导管相关性血流感染情况分析及预防对策

程晓健，杨 雪，郝皖蓉，刘军清

(1.芜湖市第一人民医院 a.肿瘤科; b.院感科，安徽 芜湖 241000; 2. 安徽中医药大学第二附属医院 肿瘤内科，安徽 合肥 230000; 3.安阳地区医院 肿瘤内科，河南 安阳 457000)

·论著·

107例次恶性肿瘤患者深静脉导管相关性血流感染情况分析及预防对策

程晓健1a，杨 雪1b，郝皖蓉2，刘军清3

(1.芜湖市第一人民医院a.肿瘤科;b.院感科，安徽 芜湖 241000; 2. 安徽中医药大学第二附属医院 肿瘤内科，安徽 合肥 230000; 3.安阳地区医院 肿瘤内科，河南 安阳 457000)

目的 通过回顾性分析恶性肿瘤患者深静脉导管相关性血流感染情况，为临床防治该类患者提供参考。方法 回顾性分析芜湖市第一人民医院、安徽中医药大学第二附属医院、安阳地区医院2014年1月至2016年12月共107例次恶性肿瘤患者发生的深静脉导管相关性血流感染情况及病原学结果。结果 107例次深静脉导管感染，其中培养出革兰阳性菌46例(42.98%)，革兰阴性菌38例(35.51%)，真菌23例(21.51%)；其中导管留置后在7～30天内出现的感染率最高，达43.90%；不同的导管维护方式的经外用静脉导入中心静脉置管(PICC)导管感染情况亦不同，个体诊所、外院维护和自行维护的感染例数的构成比分别达到48.7%和28.3%。结论 恶性肿瘤患者深静脉导管相关性血流感染主要以革兰阳性菌为主，导管留置后在7～30天内出现的感染率最高，应加强预防，不正确的维护方式将导致相关性血流感染率明显增高。

癌；导管插入术；细菌感染

随着恶性肿瘤发病率的提高，恶性肿瘤患者，尤其是化疗期间及晚期姑息性治疗的患者越来越多，此类患者大多数需要长期和(或)多次静脉输液治疗；由于深静脉置管技术的普及，方便了更多的临床患者，越来越多的恶性肿瘤患者输液时采用深静脉导管输注[1]，主要的置管方式有：颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管、经外周静脉导入中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC)、输液港等等方式；因留置导管是有创的侵入性操作，发生导管相关性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfections，CRBSI)的报道也越来越多[2-3]。感染会延长患者的住院时间，增加相关的治疗费用[4]，可能出现其他的并发症，是导致拔管的主要原因之一[5]，患者的生活质量和预后也变差，严重者甚至死亡[6-7]。本研究收集了芜湖市第一人民医院、安徽中医药大学第二附属医院、安阳地区医院近3年来恶性肿瘤患者导管相关性血流感染的情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2013年1月至2016年12月芜湖市第一人民医院、安徽中医药大学第二附属医院、安阳地区医院3所医院共计107例次发生导管相关性血流感染的恶性肿瘤患者，男64例，女43例，年龄10～91岁，平均年龄53.3岁。其中同一患者重新置管后再感染者按新病例计算，本研究中有7例属此类。所有病例的导管留置时间3～210天，其中≤7天6例，>7～30天47例，>30～60天33例，>60天21例。

1.2 方法 对高度怀疑有深静脉导管相关性血流感染的患者，立即拔除深静脉导管，无菌剪刀将导管尖端约5cm处剪下，送细菌培养及药敏试验，并同时做双侧血培养和药敏试验明确诊断。同时查血常规、C反应蛋白、降钙素原等协助诊断。

1.3 诊断标准 临床疑有导管相关性血流感染的患者，行导管尖端和(或)血培养得到阳性诊断为导管相关性血流感染[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0处理数据，计数资料采用构成比和率进行分析。

2 结 果

2.1 不同置管部位的感染情况 107例次导管相关

性血流感染情况见图1；其中由颈内静脉置管引起的感染21例(19.60%)，锁骨下静脉置管引起的感染10例(9.30%)，股静脉置管引起的感染37例(34.60%)，PICC置管引起的感染39例(36.50%)。

图1 不同置管部位感染分析

2.2 不同置管时间的感染情况 导管留置后在7～30天内出现的感染率最高，达43.9%，其中深静脉导管留置≤7天6例(5.60%)，7～30天47例(43.90%)，>30～60天33例(30.90%)，>60天21例(19.60%)。见图2。

图2 不同置管时间的感染情况

2.3 病原学分布 导管相关性感染的病原菌分类及比率情况，见表1。

表1 导管相关性血流感染的病原学分布[例(%)]

注： *有3例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

2.4 不同导管维护方式的PICC导管感染情况 深静脉置管大多数在住院患者中使用，属有创操作，需定期进行维护，达到预防及减少感染的机会，大部分出院时立即拔除；其中仅有少部分导管出院后外带，股静脉置管的外带率为0，颈内静脉置管、锁骨下静脉置管只有个别导管外带；而PICC导管的外带比例较高(本研究中为37/39，94.9%)。分析不同导管维护方式的PICC导管感染情况，可见个体诊所或外院维护、自行维护的感染例数均较多，分别达到48.7%和28.3%，见表2。

表2 不同导管维护方式的PICC导管感染情况

3 讨 论

深静脉置管技术为恶性肿瘤患者的营养支持、化疗等输液治疗、危重患者的抢救治疗提供了一条安全、无痛且能长期使用的静脉通道，大大方便了临床[9]。但留置导管是有创的侵入性操作，为细菌的入侵打开了门户，由此所致的感染问题也不断增多[10]，不仅增加了患者的住院费用，延长了住院时间，而且影响了患者的预后[11]。

既往有学者报道股静脉置管的感染率高，但本研究资料显示的是不同置管部位感染构成比情况，不能代表某个部位的感染率高。临床上较少选择股静脉置管，因为靠近会阴部，难以长期暴露在外，不方便临床观察，置管部位易受大、小便污染，且置管部位易潮湿，故感染率较高；临床上大多数选择其他部位。

不同置管时间的感染情况，随着置管时间的延长，病原菌定植、侵入、复制增殖的概率增加，导管感染的发生率也随之增高；研究显示，导管留置后在7～30天内出现的感染率最高，这与张明等[12]的报道一致；超过60天置管的患者感染率下降的原因可能与本研究中长期置管(>60天)的患者较少有关，实际临床工作中颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管的留置时间大部分在1个月左右，很少超过2个月；也可能与长期置管(>60天)的患者自我保护意识较强有关，实际临床工作中，我们发现这类患者的治疗依从性都较高，能按医护嘱进行定期维护，自我保护意识亦较强，PICC导管可留置时间较长，可达1年。

107例次深静脉导管感染，其中培养出革兰阳性菌46例(42.98%)，革兰阴性菌38例(35.51%)，真菌23例(21.51%)；这与国内学者的报道一致；但张明等[12]报道中心静脉导管感染以革兰阴性菌和真菌为主，可能与ICU重症患者较多，大量应用广谱抗菌药物和糖皮质激素有关。在医疗场所，医务人员实施的医疗行为都是由手展开的，医务人员的手带菌率高，接触前后应注意洗手，有学者报道医护人员的手是医院感染传播的主要途径[13]，工作中应当注意，我们采用非接触式速干手消毒剂，取得了较好的预防效果，已在一线临床使用。

PICC导管留置时间较长，可长达1年[14]，故PICC导管的外带比例较高(本研究中为37/39，94.9%)。外带期间维护方式参差不齐，大多数维护人员缺乏专业的PICC导管维护知识，有些人员虽经过培训，但实际操作不规范，也不能及时的发现问题，院外维护的感染率较高[15]；故正确规范的维护对预防导管感染很重要。

笔者通过分析临床资料，总结工作经验，提出导管感染的预防对策，认为有以下几点值得临床医护人员注意，希望能帮助更多的患者降低感染率。具体措施分3部分，①操作前：加强与患者的沟通，做好宣传教育工作，使患者认识到置管的重要性及风险、防控感染的措施，取得患者的积极配合。应对治疗操作间的室内空气消毒(我们采用了三氧机及紫外线联合消毒的方式)，减少了空气中的菌落；医护人员应严格按照七步法洗手，戴口罩、帽子，目的是减少病菌传播(因罹患感染性疾病未愈的医护人员不得进行操作)；应对所使用材料的品质进行严格检查，确保材料质量。②操作时：严格皮肤消毒，使操作过程最大无菌化，选择好穿刺点后，以穿刺点为中心向外螺旋式消毒3次[16]，应当由技术熟练的医护人员操作(至少独立穿刺成功30例次以上者)，操作动作应尽量轻柔，尽量一次成功，有学者报道多次穿刺将会增加感染率[17]。穿刺成功后应做好标识(包括置管时间、留管深度等资料)。有学者报道，采用超声引导下穿刺，可提高操作的安全性和可靠性[18]。③操作后及随访：置管成功后及每次输液、封管时，医护人员应不厌其烦的告知患者深静脉导管的重要性及维护方法，提高患者的意识；应注意定期更换贴膜，若发现贴膜卷边、贴膜内潮湿等，应及时更换；输液时，输注肠外营养大袋、脂肪乳、激素、血制品、化疗药物后，应及时更换输液皮条，减少细菌污染和血栓形成的几率。注意定期随访，加强非输液期的导管维护工作，尽可能延长使用时间；当然，若无后期使用需要时，应及时拔除导管，不留感染机会。导管使用、维护工作由经过专业培训且经验丰富的护理人员负责置管后期的日常使用、维护工作；对每例置管患者需登记建立档案，由专人负责，定期随访至拔管。

临床工作中，预防和控制深静脉导管是每个医护人员的责任，我们要严格培训，强化防控措施，降低感染率。

[1] 叶青扬，高文萍，邹丽丽，等. 锁骨下中心静脉导管新型固定的临床效果研究[J]. 实用临床医药杂志， 2015，19(22):57-59.

[2] 孟曙芳，戚均超，毛小勇，等. 587例中心静脉导管相关感染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2010，20(19):2923-2924.

[3] 张慧杰，刘蕊，赵新红. 大面积烧伤患者中心静脉导管血流感染的护理体会[J]. 微创医学， 2016，11(4):644-646.

[4] 张春华. 普外科术后患者静脉导管感染因素分析与对策[J]. 临床医药文献杂志，2016，3(16):3184-3186.

[5] 黄俊，张虹，童俊容. 长期留置深静脉导管相关并发症的防治[J]. 临床荟萃，2011，26(2):93-95.

[6] 李晓霞，吴艳春，伍丽霞，等.ICU中心静脉导管感染的危险因素分析及预防策略[J]. 中国当代医药， 2015，22(27): 195-197.

[7]MehtaY，GuptaA，TodiS，etal.Guidelinesforpreventionofhospitalacquiredinfections[J].IndianJCritCareMed，2014，18 (2):149-163.

[8] 孙建华，刘大为，王小亭，等. 氯己定擦浴对预防ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的Meta分析[J]. 中华护理杂志， 2016，52(2):153-154.

[9] 谷晓蕾. 51例中心静脉导管感染相关性因素分析[J].辽宁医学院学报， 2015，36 (4): 28-30.

[10] 邝咏云，单斌，段勇. 革兰阴性杆菌血流感染355例临床及病原学特点分析[J]. 临床荟萃， 2015，30(4):400-403.

[11] 王贵荣，严水花，田萌育，等. 颈外静脉置入中心静脉导管预防导管感染的护理对策[J]. 中华全科医学，2015，13(6):1015-1017.

[12] 张明，钱俊英，解建，等. 521例ICU患者中心静脉导管感染分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21(4): 674-675.

[13] 龚启斌，彭献香.医务人员手污染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2007，17(11):1047.

[14] 王建荣. 输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社，2010: 97.

[15] 王栩轶，黄玉荣，石健. 160例老年患者预防中心静脉导管感染的护理管理[J]. 中华医院感染学杂志，2006，16(6):677-678.

[16] 王芳，姜颖，蒋慧. 氯己定全身擦浴预防ICU中心导管相关性血流感染的效果研究[J]. 中华医院感染学杂志， 2017，27(1):218-220.

[17] 孟庆成，吉小昌，康春博，等. 锁骨下静脉穿刺置管557例并发症分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2015，18(10):1699-1701.

[18] 夏雷，郭小文，叶素凤. 中心静脉导管感染因素及预防对策[J]. 中华医院感染学杂志， 2014，24(16):3996-3998.

Analysisandpreventionofdeepvenouscatheterrelatedbloodstreaminfectionin107patientswithmalignanttumor

ChengXiaojian1a，YangXue1b，HaoWanrong2，LiuJunqing3

1a.DepartmentofOncology; 1b.DepartmentofInfectionControl，WuhuNo1People'sHospital，Wuhu241000，China;2.DepartmentofOncology，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230000，China; 3.DepartmentofOncology，AnyangDistrictHospital，Anyang457000，China

ChengXiaojian，Email: 13675845017@163.com

ObjectiveToanalyzedeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfectioninpatientswithmalignanttumorforreferenceinpreventionandtreatmentofthedisease.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadein107casesofpatientswithmalignanttumorinthehospitalfromJanuary2014toDecember2016，includingtheincidenceofdeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.ResultsIn107patientsofdeepvenouscatheterrelatedbloodstreaminfection，grampositivebacteriawereculturedin46cases(42.98%)，gramnegativebacteria38cases(35.51%)andfungi23cases(21.51%).Thehighestinfectionratewasfoundin7-30daysaftercatheterindwelling，upto43.90%.Thewaysofcathetermaintenanceofperipherallyinsertedcentralcatheters(PICC)infectionalsoshowedsignificantdifference.TheconstituentratiosoftwoPICCinfectionsfromindividualclinicsor/externalhospitalsmaintenanceandselfmaintenanceswererespectively48.7%and28.3%.ConclusionMalignanttumorpatientswithdeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfectionweremainlygrampositivebacteria.Thehighestinfectionratewasfoundin7-30daysaftercatheterindwelling.Preventionshouldbestrengthened.Impropermaintenancewillresultinasignificantincreaseintherateofinfection.

carcinoma;catheterization;bacterialinfections

安徽中医药大学青年科学研究基金(2014qn033)

程晓健，Email: 13675845017@163.com

R

A

1004-583X(2017)08-0695-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.012

2017-04-25 编辑:武峪峰