腹膜透析患者残肾功能对血管内皮细胞功能的影响

司博林，申瑞芳，罗燕萍，余 姝

(江苏大学附属医院 肾内科，江苏 镇江 212001)

·论著·

腹膜透析患者残肾功能对血管内皮细胞功能的影响

司博林，申瑞芳，罗燕萍，余 姝

(江苏大学附属医院 肾内科，江苏 镇江 212001)

目的 探讨影响腹膜透析患者血管内皮细胞功能的因素。方法 选取45例腹膜透析患者为研究对象。收集2组患者的临床资料及实验室数据。采用血流介导的肱动脉扩张法(flow-mediateddiameter，FMD)来评估血管内皮细胞功能。采用肾脏尿素、肌酐清除率评估残肾功能。结果 根据残肾肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)分为2组，A组(残肾GFR<1ml/min)，B组(残肾GFR>1ml/min)。两组间血压、血红蛋白、血磷、甲状旁腺激素(PTH)、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯，每周KT/V差异无统计学意义，而透析时间、FMD差异有统计学意义。相关分析示FMD与残肾GFR成正相关，与透析时间成负相关。多元逐步回归分析示残肾GFR是FMD独立的危险因素。结论 腹膜透析患者残肾功能水平和血管内皮细胞功能相关，残肾功能下降是血管内皮细胞功能紊乱的独立危险因素。

腹膜透析；内皮细胞；肾功能不全

近年研究发现，血管内皮功能紊乱是心血管事件的始发因素，各种心血管事件包括急性冠状动脉综合征、猝死和心力衰竭等都与内皮功能紊乱有关。在长期透析患者中，各种心血管疾病是其首要的死亡原因，Morris等[1]研究发现在血液透析和腹膜透析的患者中，均存在不同程度的内皮功能紊乱。研究终末期肾脏病(endstagerenaldisease，ESRD)患者内皮细胞功能紊乱的危险因素及病理生理机制，成为预防治疗ESRD心血管疾病的研究热点。本研究旨在通过对腹膜透析患者肱动脉血流介导的血管扩张(flow-mediateddiameter，FMD)检测，来探讨影响血管内皮细胞功能的因素。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2013年4月至2016年2月在江苏大学附属医院肾内科接受腹膜透析治疗的患者45例，男26例，女19例，平均年龄(44.02±11.27)岁，透析龄(32.89±17.18)月。根据残余肾功能将患者分成两组：A组：残肾肾小球滤过率(GFR)<1ml/min；B组：残肾GFR>1ml/min；其中A组22例，B组23例。两组间性别、年龄， 体重指数(BMI)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 ①透析龄大于3个月；②年龄在18～70岁；③无吸烟、饮酒嗜好；④均使用Baxter医疗用品有限产的双联系统腹膜透析液，每日交换腹透液6 000～8 000ml。剔除标准：①近1个月发生过腹膜炎；②肿瘤患者；③近1个月服用硝酸酯类药物；④周围血管疾病和充血性心力衰竭(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级)；⑤糖尿病，风湿性心脏病，自身免疫系统疾病；⑥近1个月有手术创伤。所有患者均知情同意，本研究已经过本院伦理委员会批准。

1.3 血管内皮细胞功能评估 采用血流介导的肱动脉扩张法。应用高分辨率超声机(SIEMENSSONOLINEG50)评估患者血管内皮功能。患者于安静状态下仰卧，右上肢外展15°，掌心向上，连接3 导联同步心电图电极，血压计袖带置于上臂，将超声探头置于右侧肘上2cm处，对肱动脉进行纵向扫查，以舒张末期(即同步心电图显示R波)肱动脉前后内膜之间的距离为肱动脉的基础直径为D0，然后加压袖带至收缩压基础上增加50mmHg，持续5分钟后袖带放气，1 分钟后测反应性充血后的肱动脉内径值D1，分别测3 个不同心动周期在同一位置的D0 和D1，取平均值。计算反应性充血后肱动脉内径较基础内径变化的百分比[FMD=(D1-D0)/D0×100%]，即FMD。

1.4 残肾功能的测定[2]留取24小时尿液，记尿量，送检尿液尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)、SCr(creatinine，SCr)，抽取当日空腹静脉血，查血清BUN、SCr。残肾GFR(ml/min)=(肾BUN清除率+肾SCr清除率)/2，肾BUN清除率(ml/min)=(尿BUN/血清BUN)×24小时尿量/1440，肾SCr清除率(ml/min)= (尿SCr/血清SCr)×24小时尿量/1440。

1.5 透析充分性指标 计算每周尿素Kt/V作为透析充分性指标[2-3]。

1.6 其他指标 空腹静脉血，检测血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、白蛋白、血磷、甲状旁腺素(PTH)。

2 结 果

2.1FMD和临床指标比较 两组间血压、血红蛋白、血磷、PTH、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯，每周KT/V比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间FMD差异有统计学意义(P<0.05)。两组间透析时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 影响FMD的相关因素分析 将FMD分别与残肾GFR、收缩压、舒张压、血红蛋白、血磷、血PTH、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、透析时间、每周KT/V进行相关分析，发现FMD与残肾GFR成正相关，与透析时间成负相关，与血红蛋白、血磷，血PTH，血清白蛋白、总胆固醇，甘油三酯之间未发现存在相关性。见表2。之后我们作了多元逐步回归分析，结果显示残肾GFR是FMD独立的危险因素(β=0.36，P=0.01)。

表2 FMD与其他指标间的Pearson相关分析

3 讨 论

大量研究证明[4]，终末期肾脏病患者存在不同程度的内皮细胞功能障碍，这可能是导致终末期肾脏病患者较高心血管病死率的原因。目前，由于彩色多普勒超声测定FMD技术有无创、可靠、简便易行等优点，在临床得到广泛应用。超声检测FMD的机制是通过前臂加压增加切应力，刺激血管内膜释放一氧化氮(NO)，导致血管扩张，利用超声观测血管内径变化的百分率，间接评估血管内皮细胞功能[5]。

临床上，腹膜透析患者除伴有糖尿病、高血压、高脂血症等并发症外，高同型半胱氨酸血症和高超敏C反应蛋白血症[6]也较为常见。该两者是形成血栓的独立危险因子，但其对血管内皮细胞功能的影响目前尚处在研究阶段[7]，同型半胱氨酸血症与腹膜透析患者动脉粥样硬化等密切相关[8]。目前NO与内皮素1(ET-1)用于评估血管内皮细胞功能[9]，促进NO的合成，下调血清ET-1表达，具有心肾保护作用[10]。

血流动力学紊乱、神经内分泌系统兴奋性异常可引起肾脏的继发性损害[11]。血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)评价肾功能敏感性差，且当该类指标出现升高时，患者肾功能恶化程度已较为严重[12]。

贫血是慢性肾脏病患者的常见并发症[13]，导致畏寒、乏力、失眠、厌食、认知障碍等[14-15]。贫血也是终末期肾脏疾病患者增加住院病死率、出院后死亡及再入院等的危险因素[16-17]。纠正贫血则与改善慢性肾脏病患者心脏功能以及生活质量密切相关[18]。经腹膜透析后的患者残肾功能下降可引起红细胞生存周期缩短以及进一步红细胞生成素的产生减少，导致患者贫血加重[19]。此外，残肾功能下降还与透析患者的营养不良、炎症等问题也密切相关[20]。

越来越多的终末期肾脏病患者接受腹膜透析作为治疗手段，相比起血液透析，腹膜透析的方法较为简单，能够在家中独立进行操作，对患者残余肾组织中的滤过功能等，都能够进行较好的保护，肾脏分泌红细胞生成素的功能也能够得到一定程度的维持，并且更好地保障患者的水电解质平衡。但腹膜透析不可避免地对腹膜内皮细胞造成损伤，反馈性地提高血管内皮生长因子(VEGF)水平，VEGF能够修复损伤的血管内皮，促进血管新生和生长，而新生血管增多往往造成透析相关腹膜纤维化。

本研究对腹膜透析患者行肱动脉FMD的测定，发现A组(残肾GFR<1ml/min)患者肱动脉FMD明显小于B组(残肾GFR>1ml/min)(P<0.01)，说明随着残肾功能的下降，血管内皮细胞功能也随之下降。推测原因可能是病态增生的内皮细胞无法行使完整的功能。

两组患者腹透析时间A组(残肾GFR<1ml/min)长于B组(残肾GFR<1ml/min)(P<0.01)，说明随着透析时间的延长，患者的残肾功能存在不断下降的趋势。对肱动脉FMD与残肾GFR、收缩压、舒张压、血红蛋白、血磷、血PTH、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、透析时间、每周KT/V进行相关分析，发现FMD与残肾GFR成正相关，与透析时间成负相关。多元逐步回归分析显示残肾GFR是FMD独立的影响因素。进一步说明残肾功能下降可导致血管内皮细胞功能障碍。内皮细胞功能障碍与血压、血红蛋白、血清白蛋白、血磷、血PTH、血脂、每周KT/V未见明显相关性。说明保护腹透患者的残肾功能对减少内皮细胞功能障碍，从而降低心血管疾病的病死率极其重要。

由于本研究是一个断面的研究，因此尚不能在残肾功能与FMD之间给出一个明确的因果关系。尽管我们在逐步回归分析中包括了现在掌握的所有临床和生化指标，但可能存在一些现在尚未认识的因素干扰研究结果。还需进一步研究，加以验证。

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Relationshipofresidualrenalfunctionandendothelialdysfunctioninperitonealdialysispatients

SiBolin，ShenRuifang，LuoYanping，YuSu

DepartmentofNephrology，theAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity，Zhenjiang212001，China

SiBolin，Email:gansu8562@163.com

ObjectiveToelucidatefactorsofendothelialdysfunctionforpatientswithperitonealdialysis.MethodsForty-fiveperitonealdialysispatientsinasinglecenterwererecruited.Demographicandclinicaldatawererecorded.Residualglomerularfiltrationrate(GFR)wasmeasured.Endothelialfunctionwasassessedbybrachialarteryendothelium-dependentvasodilation(FMD).Renalureaandcreatinineclearancewereusedtoassessresidualkidneyfunction.ResultsAccordingtoresidualGFR，peritonealdialysispatientsweredividedintotwogroups:groupA(residualGFR<1ml/min)，groupB(residualGFR>1ml/min).Bloodpressure，hemoglobin，serumalbumin，totalcholesterol，triglyceride，serumP，PTHandweeklyKT/VhadnosignificantdifferencebetweengroupAandgroupB(P>0.05).TheFMDingroupBwassignificantlyhigherthanthatingroupA(P<0.05).CorrelationanalysisrevealedthatresidualGFRwaspositivelycorrelatedwithFMD，whereasPDdurationwasinverselycorrelatedwithFMD.Inmultivariatelinearregressionanalysis，residualGFRwasfoundtobeanindependentdeterminantofFMD(β=0.36，P=0.01).ConclusionThisstudyshowedthattheresidualrenalfunctionwasindependentlyassociatedwithendothelialdysfunctioninpatientswithperitonealdialysis.

peritonealdialysis;endothelialcells;renalinsufficiency

江苏大学医学临床科技发展基金(JLY20120152)

司博林，Email:gansu8562@163.com

R

A

1004-583X(2017)08-0691-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.011

2017-04-05 编辑:武峪峰