彩色多普勒超声诊断子宫癌肉瘤的临床价值

赵凡桂 徐 阳 张 浩 任芸芸

(复旦大学附属妇产科医院超声诊断科 上海 200011)

彩色多普勒超声诊断子宫癌肉瘤的临床价值

赵凡桂 徐 阳 张 浩 任芸芸△

(复旦大学附属妇产科医院超声诊断科 上海 200011)

目的 探讨彩色多普勒超声诊断子宫癌肉瘤的临床应用价值。方法 回顾性分析2003年1月至2014年12月间63例经手术病理证实的子宫癌肉瘤患者临床病史和超声图像特点,总结临床和超声图像特点并根据其超声图像特征进行分型。结果 子宫癌肉瘤主要发生在绝经后妇女(77.8%),平均(57.7±11.5)岁。临床症状主要表现为绝经后阴道流血(57.1%)、月经失调(20.6%)、阴道排液(11.1%)、发现子宫包块或内膜增厚(11.1%)。36例检查血清CA125水平,其中21例(58.3%)属正常范围,9例(25%)患者CA125水平稍高于正常值(41.6～200 U/mL),6例(16.7%)晚期或伴卵巢恶性病变患者CA125水平较高(>200 U/mL)。子宫癌肉瘤超声表现分为宫腔型(71.4%)、肌层型(14.3%)和内膜型(14.3%)。宫腔型和肌层型病变的共同超声图像特征为病灶边界不清、形态不规则、内部不均匀,彩色多普勒超声显示病灶周边及内部有低阻力指数(0.55±0.11)的丰富彩色血流信号分布,其中肌层型的特征性表现为肌层较大体积病变。结论 子宫癌肉瘤为罕见的高侵袭性子宫恶性肿瘤,临床主要表现为绝经后阴道流血、月经失调、阴道排液等,超声表现为宫腔型、肌层型和内膜增厚型。加强对子宫癌肉瘤的认识,结合临床表现和经阴道彩色多普勒超声检查有助于早期诊断子宫癌肉瘤并选择合适的治疗方案。

子宫癌肉瘤; 彩色多普勒超声; 经阴道超声

子宫癌肉瘤(uterine carcinosarcoma,UCS)又称子宫恶性苗勒管混合瘤(malignant mixed Müllerian tumor,MMMT),是一种罕见但侵袭性极高的子宫体恶性肿瘤,占所有子宫恶性肿瘤的5%以下,预后差[1]。研究报道肿瘤大小、手术-病理分期是其独立的预后影响因素,因此早期发现、早期诊断、早期治疗显得非常重要[2]。由于UCS临床罕见,文献报道大多数与临床病理相关,而与诊断相关的超声报道较为少见且为病例报道[3-5]。本文旨在通过回顾性分析2003-2014年在复旦大学附属妇产科医院经手术后病理证实的63例UCS患者的临床表现及超声报告,总结其临床及超声特点,以期进一步认识UCS,从而有利于其早期发现和早期诊断。

资 料 和 方 法

资料来源 2003年1月至2014年12月在我院手术及病理诊断为UCS的所有患者共63例,患者年龄在18～88岁,平均(57.7±11.5)岁,中位数57岁。

研究方法 对63例UCS患者的临床病史和超声图像特点进行回顾性分析。临床资料收集年龄、主要临床症状、超声表现、其他影像学检查、实验室检查、是否诊刮、手术方式及病理结果等。超声报告主要收集内膜情况、宫腔占位、肌层占位大小、边界、内部回声,与周边关系以及彩色多普勒血流信号分布及附件情况。

仪器 采用Esaote (DU8、my lab70)或Philip ( HD11_XE)彩色多普勒超声诊断仪,经阴道超声探头频率6 MHz,经腹部超声探头3.5 MHz。嘱患者排空膀胱后经阴道超声检查,若子宫或盆腔肿块较大,无法全面显示或者显示不清,则充盈膀胱后结合腹部超声进一步检查,清晰显示二维超声图像的同时,使用彩色多普勒血流显像(color doppler flow image,CDFI)检查病灶的血流信号分布,得出超声诊断。

结 果

临床特征 63例患者年龄在18～88岁,平均(57.7±11.5)岁,中位数57岁。其中绝经后患者49例,占77.8%。其首发症状主要表现为绝经后阴道流血,月经失调、阴道排液、发现子宫包块或内膜增生等(表1)。

36例患者术前进行血清CA125水平检查,21例在正常值范围,15例患者高于正常值(41.6～1 876U/mL),其中9例稍高于正常值(41.6～200U/mL),6例高于200U/mL水平者,为Ⅲ期、Ⅳ期以及合并卵巢恶性病变者各2例。术前有51例患者进行宫腔诊刮术或宫腔镜手术,1例宫颈活检。32例术前病理诊断为UCS,10例低分化腺癌,剩余的10例为内膜腺癌、混合癌或不同程度的增生过长;另有11例由于影像学检查考虑肌层占位、宫腔占位浸润肌层或附件占位未行诊刮。术后病理检查均证实为UCS,其中1例合并左侧卵巢癌肉瘤,1例合并左卵巢内膜样腺癌。其FIGO(2009)分期为Ⅰa31例、Ⅰb9例、Ⅱ 3例、Ⅲa7例、Ⅲb2例、Ⅲc6例、Ⅳ1 1例、Ⅳ2 4例(表1)。

表 1 63例UCS临床、超声及病理特点

超声表现 根据超声图像,UCS主要分三种类型:宫腔型45例(71.4%),肌层型9例(14.3%)及内膜型9例(14.3%)。宫腔型:45例宫腔内占位(图1)呈中高、中低或中等回声,大小不一(最大径8～75 mm),形态欠规则,22例与肌层分界不清或不同程度浸润肌层;41例(91.1%)彩色血流信号呈条索状或短条状,4例(8.9%)彩色血流信号稀少或不明显。肌层型:9例肌层占位者表现为肌层内较大,最大径67 mm～151 mm,平均(102±33) mm,类圆形或不规则的回声不均匀占位伴有丰富的彩色血流信号,其中1例表现为整个后壁肌层占位,7例(77.8%)边界不清、无明显包膜,而其中2例(2/7)误诊为子宫肌腺症(图2);2例(22.2%)表现为较清晰边界的类圆形占位,周边及内部有丰富而杂乱的彩色血流信号,误诊为子宫肌瘤(伴变性)。宫腔及肌层占位中,19例患者进行占位动脉血流频谱检测,搏动指数(PI)均值为0.85±0.27,阻力指数(RI)均值为0.55±0.11(表1)。内膜型:9例表现为内膜厚薄不一,4～19 mm,平均(9.4±4.7) mm,回声不均匀或增高,部分患者内膜内见点状彩色血流信号(图3)。

A heterogeneous solid mass with unclear border and invasion of posterior myometrium in the uterine cavity (A) and CDFI showed short-streak blood stream signals (B).

图1 UCS宫腔型

Fig 1 Uterine cavity type of UCS

A heterogeneous solid masswith large size,irregular shape,obscure boundary and no amicula in the anterior myometrium (A).CDFI showed strip blood stream signals (B).

图2 UCS肌层型

Fig 2 Myometrium type of UCS

The heterogeneous and thickenedendometrium (A) and CDFI showed spot blood flow signals (B).

图3 UCS内膜型

Fig 3 Endometrium type of UCS

讨 论

UCS瘤体内同时含有恶性上皮成分癌和恶性间质成分肉瘤,曾被归于子宫肉瘤一类。但近年来越来越多的证据表明UCS与其他肉瘤不同,其高侵袭性来自于上皮癌性成分[6-7]。UCS的临床病理学行为与分化差的子宫内膜癌非常相似[8],且预后更差[9]。目前病理学家将其归入子宫内膜癌范畴,采用子宫内膜癌的手术病理分期(FIGO,2009年分期)[10]。虽然影像学结果对分期无决定性影响,而且术前评估有无子宫外可疑病变通常使用磁共振和PET-CT[11],但是超声作为简单、便捷、价廉、实时、无辐射的影像学检查是筛查UCS的有效手段。

UCS的临床特点 子宫癌肉瘤好发于绝经后妇女,在本研究中77.8%的患者为绝经后患者,占绝大多数。其平均发病年龄为57.7岁,中位数为57岁,与国内文献报道一致[2,12]。其主要临床表现为绝经后阴道流血和月经失调(77.8%),也可表现为阴道流液,一般为癌瘤坏死或感染导致的;一部分为扪及腹部肿块或体检发现内膜增厚。虽然绝经后阴道流血为UCS的典型临床表现,但与其他内膜病变相比并没有特异性[13-14],需要加用其他辅助检查进行诊断及鉴别诊断。

外周血肿瘤标志物CA125在卵巢癌和子宫内膜癌被广泛应用,临床常常应用于术后随访。有文献报道[12,15]在UCS患者中,术前血清CA125合并术前病理可以预测有无深肌层浸润和附件转移,术后随访发现血清CA125水平的变化与预后相关。在本研究中只有36例患者进行了术前血清CA125水平的检测,大部分是近几年的数据,早期监测术前血清CA125水平很少,这与既往对血清CA125和UCS的关系认识不够有关。本组资料中发现高水平血清CA125集中在Ⅲ、Ⅳ期和伴有卵巢恶性病变的患者,与报道相符;但是也有很多晚期患者血清CA125水平处于正常值范围或稍高于正常值。我们推测高水平的CA125可以反映UCS处于晚期或卵巢有侵袭,而低水平并不能排除该种情况,因此血清CA125预测具有较低的灵敏性而有较高的特异性。如果有前瞻性的研究证明血清CA125水平可以准确反映肿瘤的活动性,血清CA125将成为监测UCS疗效的有效指标本研究中大部分患者(80.1%)进行了宫腔诊刮或宫腔镜检查,其诊刮前的超声检查发现宫腔占位或内膜增厚,由于癌肉瘤含有两种成分,对于样本要求较高,因而术前病理往往误诊或诊断不准确;得益于影像学检查,部分患者因高度怀疑恶性病变未行术前诊刮而手术。早期发现并诊断的患者若加用辅助化疗和/或放疗将会明显提高无进展生存期[16-17]。

UCS的超声特征 本研究中UCS的超声图像主要表现为宫腔型、肌层型和内膜型3种,其实是肿瘤向不同方向生长及不同时期的超声表现。最早期时,内膜与正常无异;病变进展过程中若病灶弥漫性生长内膜会增厚、不均,若呈局灶性向宫腔内生长则形成宫腔占位型,伴或不伴浸润肌层;若向肌层生长则会形成肌层型。

宫腔型是UCS最主要的一种类型(71.4%),与宫腔良性病变鉴别点是与其他宫腔恶性病变所共有的。UCS表现为宫腔包块形态不规则、边界不清、肌层浸润及丰富的血流信号且易发生在绝经后妇女;而宫腔良性病变大部分发生在育龄期妇女,形态规则、边界清晰,较为规则的彩色血流信号。与宫腔其他恶性病变相比,内膜癌通常无明显边界和形态,而低度恶性的腺肉瘤与宫腔型UCS较难鉴别诊断[18],需要术后病理学才能确诊。经阴道超声还可以判断病灶有无肌层浸润和浸润深度[19],对于手术范围的制定具有重要的参考意义。内膜型UCS通常是早期UCS,需要通过诊刮后病理检查才能确诊。虽然宫腔型和内膜型UCS超声图像表现与其他恶性子宫病变相比无明显特异性,但是超声检查异常提示临床诊刮或宫腔镜进一步检查从而诊断UCS。

肌层型UCS超声表现较有特征性,表现为肌层内较大的占位,通常边界不清,分叶状或形态不规则,内部回声不均,有时与子宫肌腺症较难鉴别,在本组资料中就有2例误诊为子宫肌腺症,其丰富的彩色血流信号是主要鉴别点。UCS也可能误诊为子宫肌瘤,表现为类圆形、边界清晰似有包膜,但是无子宫肌瘤内部的漩涡状结构、内部回声不均匀,且内部和周边均有丰富的彩色血流信号伴较低的RI值。体积较大及增长较快的肌层占位要排除UCS的可能,彩色多普勒超声显示占位病灶的血供情况对于其良恶性的判断非常重要。

综上所述,UCS大部分发生在绝经后妇女,主要表现为阴道异常流血或排液,部分晚期患者或有附件病灶转移者血清CA125水平较高。经阴道彩色多普勒超声检查有宫腔型、肌层型和内膜型3种,其超声图像特征具有子宫恶性肿瘤的共性,占位病灶血流信号丰富,其中肌层型UCS病灶体积大具有特征性。虽然最终确诊需要病理诊断,但总结UCS的临床及超声特点有助于加强对其认识,从而有利于早期发现、诊断UCS并选择恰当的治疗方式。

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The clinical value of colour Doppler ultrasonography in diagnosis of uterine carcinosarcoma

ZHAO Fan-gui, XU Yang, ZHANG Hao, REN Yun-yun△

(DepartmentofUltrasonicDiagnosis,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To explore the clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of uterine carcinosarcoma (UCS). Methods The clinical data and ultrasonographic manifestations of 63 cases of UCS proved by operation and pathology in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from January 2003 to December 2014 were retrospectively analyzed.The clinical features and characteristics of ultrasound images in UCS were summarized and classified according to their ultrasonographic features. Results It mostly occurred in postmenopausal women (77.8%).The average age of the 63 patients of UCS was (57.7±11.5) years old.The most common symptoms of UCS were postmenopauseal vaginal bleeding (57.1%),menstrual disorders (20.6%),vaginal discharge (11.1%),uterine mass or thickened endometrium (11.1%).Tumor marker CA125 was evaluated in 36 women and found to be elevated in 15 women (41.7%),60% of which (9/15) was less than 200 U/mL.Six cases (16.7%) of relative higher level of serum CA125 (> 200 U/mL) were at advanced stage or with malignant ovarian tumors.The sonographic findings of UCS had three types:

Uterine cavity type (71.4%),endometrium type (14.3%),and myometrium type (14.3%).The ultrasonographic characteristics of uterine cavity type and myometrium type were fuzzy boundary,irregular shape,and internal uneven echo.Color doppler flow image showed rich blood signals and low resistance index (0.55+0.11) of the surrounding and internal artery of the lesions.The large volume of lesion was the characteristic of myometrium type. Conclusions UCS is a very aggressive and extremely rare tumor with the symptoms of postmenopauseal vaginal bleeding,menstrual disorders,vaginal discharge,et al.There are three types of sonographic findings of UCS:uterine cavity type,endometrium type and myometrium type.To strengthen the understanding of UCS and combined with clinical manifestations,the transvaginal color Doppler ultrasound was helpful to early detection,early diagnosis and making the appropriate treatment.

uterine carcinosarcoma; color Doppoler ultrasound; transvaginal ultrasound

R737.33

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.021

2016-12-06;编辑:沈玲)

△Corresponding author E-mail:renyunyun1181@163.com