低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响

鲁 恒 黄绍强 胡建英 金 亮 徐 丹

(1 四川省乐山市人民医院麻醉科 乐山 614000; 2复旦大学附属妇产科医院麻醉科 上海 200011)

低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响

鲁 恒1黄绍强2△胡建英2金 亮1徐 丹1

(1四川省乐山市人民医院麻醉科 乐山 614000;2复旦大学附属妇产科医院麻醉科 上海 200011)

目的 比较在程序化间断硬膜外给药(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)复合患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)模式下,低浓度和超低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛的效果及对产科结局的影响。方法 选76例ASA Ⅰ～Ⅱ级、足月单胎头位、无硬膜外麻醉禁忌、要求分娩镇痛的初产妇,随机分为L组(38例):使用0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL;UL组(38例):使用0.06%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL。再配对选择76例未行分娩镇痛的产妇作为C组。两镇痛组产妇宫口开至2～3 cm行硬膜外置管,镇痛平面控制在T8以下,VAS评分控制在4分以下。镇痛开始30 min后连接脉冲式镇痛泵,设置为每隔1 h注射药液8 mL,PCEA 6 mL,锁定时间10 min。观察各组产程、分娩方式、新生儿Apgar评分、镇痛效果等。 结果 UL组第二产程与C组相比无明显差异,而L组第二产程比C组明显延长(P<0.05)。两镇痛组间疼痛评分及满意度无明显差异,但UL组局麻药用量少于L组(P<0.05)。3组产妇剖宫产率、器械助产率和新生儿评分无明显差异。 结论 与0.1%罗哌卡因相比,在 PIEB+PCEA模式下,0.06%罗哌卡因复合舒芬太尼依然能提供比较满意的镇痛效果,对产科结局的干扰更小,临床上可行。

分娩镇痛; 间断硬膜外给药; 罗哌卡因; 第二产程

硬膜外阻滞是目前常用的分娩镇痛方法,其对产科结局的影响一直存在争议。对于第一产程的影响,不同的研究结果并不一致[1-4],而对于第二产程,观点似乎比较统一。之前的Meta分析表明,硬膜外分娩镇痛会轻度延长第二产程[5],目前临床上对于第二产程延长的诊断标准规定:采用了硬膜外分娩镇痛的产妇比未采用硬膜外镇痛者多1 h[6]。但早期研究大多数使用的是较高浓度的局麻药,近年来,硬膜外分娩镇痛越来越多地采用低浓度局麻药复合小剂量阿片类镇痛药持续硬膜外输注(continuous epidural infusion,CEI)加患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)的给药方式,与单纯CEI相比,CEI联合PCEA的方式局麻药消耗量更少、运动阻滞更轻、产妇满意度也明显提高。而与较高浓度局麻药相比,低浓度局麻药有利于降低分娩镇痛对运动阻滞和器械助产率的影响[7]。

近年来不少研究提出进一步改进背景输注方式,采用程序化间歇硬膜外给药方式(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)代替原来的CEI,最近一项包括9个随机对照试验、涉及700例产妇的Meta分析表明,与CEI相比,PIEB给药技术虽然对剖宫产率没有影响,但有利于降低器械助产率、缩短第二产程、减少局麻药消耗量,同时提高产妇满意度[8]。目前还不清楚采用PIEB的背景输注方式是否可以进一步降低局麻药浓度,进而改善产科结局尤其是第二产程。

本研究采用PIEB+PCEA给药模式复合0.5μg/mL舒芬太尼,选择0.06%罗哌卡因进行分娩镇痛,与常规的低浓度(0.1%)罗哌卡因镇痛以及未行硬膜外镇痛的产妇进行比较,观察其镇痛效果以及对产科结局的影响。

资 料 和 方 法

一般资料 本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准,选取2016年3—5月在该院顺产、要求行硬膜外分娩镇痛的初产妇76例进行随机对照研究。入选标准:足月单胎,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄20～35岁,体重55～80 kg,身高155～170 cm。排除标准:各种产科合并症(前置胎盘、凝血功能障碍、子痫前期、HELLP综合征),胎位不正(非头先露)、腰椎穿刺禁忌证、严重贫血(Hb<60 g/L)、有神经精神疾病史、要求镇痛时宫口扩张≥5 cm。所有行分娩镇痛的产妇均签署知情同意书,根据随机数字表分为2组:L组使用0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL;UL组使用0.06%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL。镇痛药液由麻醉护士配制,麻醉医师和产妇本人对分组和药物浓度均不知情。选择76例同期不要求镇痛的顺产初产妇与分娩镇痛的产妇进行配对,作为对照组(C组),配对条件包括产妇年龄、体重、身高、ASA分级、孕周等。

镇痛方法 产妇宫口开至2～3 cm时,立即开放上肢静脉,输注乳酸钠林格氏注射液。取L2～L3间隙行硬膜外穿刺,头向置管3～5 cm。给予试验剂量1%利多卡因3 mL,3 min后确认无脊麻及误入血管征象,硬膜外腔一次性注入10 mL预先配制的镇痛药液,镇痛平面控制在T8以下。15 min后进行VAS评分。根据通常的VAS评分标准,3分以下是可忍受的轻微疼痛,4～6分为中度疼痛,7分及以上是重度疼痛。因此若VAS评分≥4分,追加相应组镇痛溶液5 mL,将VAS评分控制在4分以下;如果30 min后VAS评分仍≥4分,则将局麻药液换为0.125%罗哌卡因,该病例从研究中剔除。30 min后将脉冲式镇痛泵(爱朋ZZB-Ⅱ型,南通爱普医疗器械有限公司)与硬膜外导管相连,置镇痛泵背景剂量为8 mL/h,患者自控剂量为6 mL/次,锁定时间为10 min。该镇痛装置在启动后按照程序将每小时的背景剂量于1～2 min内输注完毕,如果产妇PCEA时间在脉冲给药前后10 min以内,则镇痛泵会遵循锁定时间10 min的原则视为无效按压;如果产妇因为疼痛剧烈在20 min内连续两次自控给药但疼痛仍无缓解,则记录为爆发痛,由麻醉医师追加0.125%罗哌卡因5～10 mL直至疼痛缓解。

观察指标 记录穿刺前即刻(T0)、药后15 min (T1)、30 min (T2)、1 h (T3)、2 h (T4)、宫口开全时(T5)以及产妇在第二产程中感觉到最大的宫缩痛时(T6)的VAS评分(VAS评分法0～10 cm标尺,0为无痛,10为能想象的最剧烈的疼痛);记录上述各时点改良Bromage评分来评估运动阻滞情况(0分,无运动阻滞;1分,不能做直腿抬起;2分,不能屈膝;3分,不能屈踝关节);记录催产素剂量,第一与第二产程时间,分娩方式,有无瘙痒、呕吐、发热等并发症,新生儿的Apgar评分、体重,总的镇痛时间,镇痛药物的总用量,PCEA次数以及产妇对整个镇痛的满意度(0分,极度不满意;10分,非常满意)。

结 果

由于产妇发热、胎窘等原因,3组产妇中都有中转剖宫产手术的病例,C组实际纳入完整分析病例为70例,L组为35例,UL组为34例。

3组产妇的一般情况、穿刺前宫口扩张度及分娩方式差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 产妇一般情况及产科特征

3组产妇产程、缩宫素使用率、新生儿Apgar评分< 8分的比例及新生儿体重差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。

2组产妇各时间点分娩镇痛的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05,表3)。

两镇痛组与C组比较第一产程时间均有延长,差异均有统计学意义(P<0.05,表2),而两镇痛组之间第一产程时间差异无统计学意义(P<0.05,表4);UL组第二产程时间与C组比较差异无统计学意义(P>0.05),但L组与C组相比第二产程时间有所延长,差异有统计学意义(P<0.05)。虽然UL组PCEA次数多于L组且差异有统计学意义(P<0.05),但是UL组罗哌卡因的总用量却少于L组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 产程、缩宫素使用率及新生儿结局

表3 不同时间点VAS评分

表4 镇痛结局、不良反应及产妇满意度

讨 论

目前我国椎管内阻滞分娩镇痛普遍采用微量泵CEI+PCEA的模式,近年来Capogna 等[9]提出进一步改进,采用PIEB代替CEI。McKenzie等[10]也认为相比CEI模式,PIEB给药方式可以降低产妇分娩过程中PCEA次数和爆发痛发生率,提高镇痛质量。所以,本研究采用PIEB复合PCEA的输注方式进行分娩镇痛。国外有研究提示罗哌卡因的最低有效浓度分别为0.023%[11]和0.036%[12],国内徐世琴等[13]研究提示硬膜外混合0.4 μg/mL舒芬太尼用于分娩镇痛时,罗哌卡因的半数有效浓度(EC50)为0.059%,结合预实验结果并考虑到脉冲式给药有利于降低局麻药浓度,所以选择0.06%浓度的罗哌卡因与常用的0.1%的罗哌卡因作对比,观察其镇痛效果以及对产科结局的影响。

本研究结果显示,虽然两镇痛组间第二产程时间其差异无统计学意义,但是分别与C组比较发现,L组第二产程时间延长且差异有统计学意义,而UL组与C组第二产程时间无明显差异。在这一模式下UL组对第二产程的影响更小。本研究结果提示,UL组PCEA次数多于L组,但UL组罗哌卡因总用量少于L组。根据对产妇的回访记录,PCEA次数的增加并未影响产妇的满意度,产妇似乎更关心分娩镇痛可能引起的不良反应,包括产程延长、运动能力减弱、瘙痒、低血压、需要留置导尿管、胎心率异常等[14]。因此,两镇痛组之间的麻醉效果和产妇满意度是相似的。Tien等[15]认为采用PIEB模式能减少局麻药和辅助用药(如阿片类药物)剂量,进而可能会减少不良反应,取得最优化的产科结局。另一项关于低、高浓度局麻药用于无痛分娩的Meta分析认为,低浓度局麻药与高浓度相比,不良反应发生率更低,对产程、分娩方式及结局影响更小[7]。对产妇而言,在相似的镇痛满意度和产科结局的情况下,首选局麻药浓度低、用量少的方案。

本研究中虽然UL组第二产程时间与C组相比差异无统计学意义,不良反应发生率更小,但其第一产程的时间却有所延长且差异有统计学意义。在椎管内阻滞分娩镇痛对第一产程的影响方面,不同研究的结果并不一致,这可能与不同的产科处理、液体管理措施和第一产程开始的诊断时机等因素有关。因为第一产程时间从规律宫缩开始,往往需要产妇回忆,因此存在回忆偏倚,而第二产程开始和结束时间的诊断相对比较客观准确,因此本研究中对于第二产程影响的结果是可靠的。

本研究的不足之处在于,虽然镇痛的两组是随机的,并且采用了双盲法,但镇痛组与未行镇痛组间却不是随机的,因此可能存在选择性偏倚。本研究中镇痛泵的参数设置(包括背景剂量、PCEA剂量、锁定时间等)来源于我们自己的经验,可能不是最优化的设置,相对文献报道[10,16],我们的剂量都偏小,但对于国人来说,最佳参数还有待于进一步研究。此外,本研究样本量相对较小,有待更大样本的研究来进一步证实脉冲式给药的优点。

综上所述,我们认为PIEB+PCEA模式下使用超低浓度的罗哌卡因(0.06%)可以满足产妇的镇痛需求,进一步减少局麻药对第二产程的影响和不良反应,对产妇和胎儿是一种更安全有效的方式,值得临床推广应用。

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The effect of low concentrationvs. ultra-low concentration of ropivacaine delivered via intermittent epidural boluses for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes

LU Heng1, HUANG Shao-qiang2△, HU Jian-ying2, JIN Liang1, XU Dan1

(1DepartmentofAnesthesiology,People’sHospitalofLeshan,Leshan614000,SichuanProvince,China;2DepartmentofAnesthesiology,ObstetricsandGynaecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To compare the effect of low concentration versus ultra-low concentration of ropivacaine in combination with sufentanil delivered via programmed intermittent epidural bolus (PIEB) with patient-controlled epidural analgesia (PCEA) during labour on obstetric and anesthetic outcomes. Methods Seventy-six ASA Ⅰ or Ⅱ nulliparous parturients who were at full term with a singleton fetus in vertex presentation were randomized to receive 0.1% ropivacaine with 0.5μg/mL sufentanil (Group L,38 cases) or 0.06% ropivacaine with 0.5μg/mL sufentanil (Group UL,38 cases).Another matched 76 cases of primiparas without labor analgesia (Group C) served as controls.For primiparas

analgesia,an epidural catheter was inserted when the cervical dilatation was up to 2-3 cm.The analgesia level was controlled below T8, and VAS score was controlled below 4.Thirty minutes after analgesia started,Group L and UL received PIEB with PCEA regimen including basal infusion of 8 mL/h of ropivacaine with sufentanil,patient-controlled bolus 6 mL and lockout interval 10 minutes.The duration of labor,delivery mode,Apgar score,VAS score and anesthetic drug consumption of each group were recorded. Results The second stage of labor were not statistically different between Group UL and C.The second stage of Group L was longer than that of Group C (P<0.05). Furthermore,with similar performance in pain score and satisfactory level at each time point,Group UL consumed much less ropivacaine than Group L (P<0.05).The cesarean section rate,instrumental delivery rate and the Apgar score were not significantly different among the 3 groups.Conclusions While using PIEB with PCEA,0.06% ropivacaine was capable of providing satisfactory analgesia effects for primipara and has less effects on the obstetric outcome.Therefore,it could be recommended for labour analgesia.

analgesia,labor; programmed intermittent epidural bolus; ropivacaine; stage of labor,second

R714.3

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.018

2016-12-08;编辑:段佳)

△Corresponding author E-mail:timrobbins71@163.com