踝关节侧位X线片对下胫腓联合复位不良的评价分析

张 义，张擎柱，翟 栋，周伟娜，杨小华，曹向宇，谷 锐,侯 敬

(承德医学院附属医院创伤骨科，河北承德 067000)

踝关节侧位X线片对下胫腓联合复位不良的评价分析

张 义，张擎柱△，翟 栋，周伟娜，杨小华，曹向宇，谷 锐,侯 敬

(承德医学院附属医院创伤骨科，河北承德 067000)

目的 探讨踝关节侧位X线片在评估下胫腓联合复位中的作用。方法 回顾性分析该院2013年1月至2015年5月37例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的患者资料。所有病例术前及术后均拍摄X线片，包括踝关节正位、侧位及踝穴位，通过观察下胫腓联合间隙(TFCS)、下胫腓联合重叠(TFO)、踝关节内侧间隙、踝关节侧位穹窿间隙来判断复位情况，以CT扫描为参考标准，观察X线片判断下胫腓联合复位的有效性。结果 通过踝关节正位及踝穴位X线片患者诊断的敏感性为64.7%，特异性为90.0%，准确性为78.4%。通过踝关节侧位X线片患者诊断的敏感性为58.8%，特异性为95.0%，准确性为78.4%。通过踝关节正位、踝穴位联合侧位X线片患者诊断敏感性为82.4%，特异性为85.0%，准确性为83.8%。结论 通过观察踝关节侧位X线片穹窿间隙，有助于提高下胫腓联合复位质量。

踝关节骨折;下胫腓联合损伤;X线片;CT扫描

胫骨远端的腓切迹与腓骨远端通过下胫腓前韧带、后韧带、横韧带及骨间韧带构成下胫腓联合。踝关节骨折常合并下胫腓联合损伤，导致踝关节不稳定，治疗上常需要复位固定下胫腓联合，并通过术中X线片判断复位情况。下胫腓联合复位不良并不少见，Sagi等[1]报道下胫腓联合固定术后2年行CT平扫发现下胫腓联合复位不良率高达39.7%。下胫腓联合复位不良常常影响踝关节的功能[1]，如何评价术后下胫腓联合复位情况存在一定争议。传统方法判断下胫腓联合复位不良主要依据踝关节正位及踝穴位X线片[2]，但存在较高的误诊率。目前越来越多的学者认为CT检查是必要的，但术中CT难以普及，且增加治疗费用。临床工作中，对普通X线片的各项指标的观察仍为最常用的方法。传统评估下胫腓联合复位情况的一些参数主要是对下胫腓联合增宽的描述，缺少对腓骨前后移位的观察。笔者发现，下胫腓联合分离经复位后，下胫腓联合增宽常已复位，但往往有腓骨的前后移位，单纯的正位或踝穴位X线片对腓骨前后移位的观察存在不足。本研究探讨踝关节侧位X线片在评估下胫腓联合复位中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年5月于本院诊断为踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，并行骨折及下胫腓联合复位的病例。入选标准为年龄大于或等于18岁，单侧踝关节损伤且术后行踝关节CT检查，排除既往踝关节损伤、畸形、关节炎的病例。入选病例共37例，其中男14例，女23例，年龄18～79岁，平均45.7岁。Lauge-Hansen分型旋后外旋型19例，旋前外旋型7例，旋前外展型11例；Dennis-Webber分型B型30例，C型7例;行下胫腓螺钉固定33例，未固定4例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有病例术前、术后均拍摄踝关节正位、踝关节侧位及踝穴位X线片，并通过图片存档及通信系统(picture archiving and communication system,PACS)收集处理数据。踝关节正位X线片测量下胫腓联合间隙(tibiofibular clear space，TFCS)及下胫腓联合重叠(tibiofibular overlap，TFO)，踝穴位X线片测量TFO及踝关节内侧间隙，踝关节侧位X线片观察踝关节穹窿间隙一致性，通过上述参数判断下胫腓联合复位情况，并与双侧踝关节CT检查结果对比，评估下胫腓联合复位情况。

1.2.1 踝关节正位X线片 于胫骨穹窿上方1 cm处测量踝关节正位X线片下TFCS及TFO。TFCS<6 mm或者TFO>6 mm认为下胫腓联合复位良好，否则认为复位不良[3-6]。

1.2.2 踝穴位X线片 于胫骨穹窿上方1 cm处测量，TFO>1 mm时提示复位良好，否则认为复位不良；踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿至距骨顶间隙相等，如内侧间隙增宽认为复位不良[3-6]。

1.2.3 踝关节侧位X线片 观察踝关节侧位X线片，如踝关节穹窿间隙不一致，则认为复位不良，否则认为复位良好。

1.2.4 踝关节CT 按照Dikos等[7]的测量方法(图1)，通过踝关节CT冠状位重建，与健侧对比，观察胫骨穹窿近端1 cm处TFCS，腓骨前、后移位，腓骨内、外旋来判断下胫腓联合复位情况。患侧与健侧对比，TFCS、TFO、胫腓前间距(anterior tibiofibular interval，ATF)相差大于2.3 mm，腓骨旋转超过6.5°视为复位不良。

2 结 果

37例患者中术后均行踝关节CT检查，术后有17例患者诊断为下胫腓联合复位不良，复位不良比率为45.9%，其中腓骨外侧移位及前后移位15例；腓骨旋转2例，内外旋各1例。通过术后正位X线片测量TFCS及TFO，踝穴位X线片测量TFO，有13例诊断为复位不良，单纯以踝关节侧位X线片观察踝关节间隙一致性为判定标准，有11例诊断为复位不良，见表1。不同方法评估下胫腓联合复位不良的结果见表2。患者1,女,18岁,双踝骨折合并下胫腓联合损伤术后，见图2；患者2,男,46岁,三踝骨折合并下胫腓联合损伤术后，见图3；患者3,男,27岁,双踝骨折合并下胫腓联合损伤术后，见图4。

A:TFCS为胫骨后结节到腓骨内侧缘的距离，TFO为胫骨外侧缘至腓骨内侧缘最大距离，ATF为踝关节侧位像腓骨前缘到胫骨前缘的距离；B:θfib为腓骨前后结节连线与胫骨前、后结节连线所成的角度，所有参数均在胫骨穹窿近端1 cm处测量

图1 下胫腓联合各参数测量方法

A:踝关节正位X线片TFCS，TFO及内侧踝穴间隙正常；B:侧位X线片示穹窿间隙不一致，存在踝关节半脱位(虚线标注为胫骨关节面，实线标注为距骨关节面)；C:踝关节CT示腓骨向前移位，无外侧移位

图2 典型病例1

A:踝关节正位X线片TFCS，TFO及内侧踝穴间隙正常；B:侧位X线片示穹窿间隙不一致，存在踝关节半脱位(虚线标注为胫骨关节面，实线标注为距骨关节面)；C:d.踝关节CT示腓骨向后移位同时合并外旋移位

图3 典型病例2

A:踝穴位X线片TFO异常，重叠小于1 mm；B:侧位X线片示穹窿间隙正常(虚线标注为胫骨关节面，实线标注为距骨关节面)；C:踝关节CT示腓骨向外侧移位

图4 典型病例3

3 讨 论

下胫腓联合损伤常常需要手术治疗，术中如何判定下胫腓联合的复位情况存在争议。传统方法通过踝关节正位及踝穴位X线片评估下胫腓联合复位情况，但其可靠性受到质疑，为了提高下胫腓联合复位质量，Gardner等[8]推荐CT扫描为常规检查，但其增加医疗花费，普通X线片仍为最常用的评估手段。

有学者发现仅通过X线片观察TFCS、TFO及MCS等参数，下胫腓联合复位不良率高达39%～52%[1，8]。本研究通过观察并测量踝关节正位及踝穴位X线片的一些参数指标外，同时观察踝关节侧位X线片的穹窿间隙一致性(即踝关节侧位片下前半部分关节间隙与后半部分间隙等宽)，重新评估普通X线片对下胫腓联合复位的有效性。

研究发现，通过正位及踝穴位观察下胫腓联合复位情况，敏感性为64.7%，这与国外报道一致，均存在较高的漏诊率。漏诊原因笔者认为，TFCS、TFO或者内侧踝穴间隙等参数均为针对腓骨向外移位的描述，缺乏对腓骨前后移位的观察。术中已复位的下胫腓联合，因螺钉的加压作用，腓骨向外移位往往已纠正，但仍可能存在不同程度的腓骨前后移位。近年来，越来越多的研究开始重视腓骨前后移位导致的下胫腓联合复位不良，Xenos等[9]的一项临床基础研究指出，踝关节侧位X线片有助于发现腓骨的前后移位。通过双侧踝关节对比，有研究发现胫腓前间距、胫腓前间距/胫腓后间距比值等参数在正常下胫腓联合中具有良好的相关性[7，10]，但这些研究并没有制定踝关节侧位X线片下下胫腓联合复位不良的标准。本研究通过踝关节侧位X线片下观察侧位穹窿间隙，从而判断腓骨有无前后及旋转移位。通过对17例复位不良的病例观察，有10例侧位X线片表现为穹窿间隙异常，其中4例合并有正位或踝穴位的异常(对应CT表现为腓骨向外侧移位)；6例仅仅表现为侧位X线片的异常(对应CT表现为腓骨的前、后或旋转移位)，而在正位或踝穴位的X线片表现为TFCS、TFO及踝穴内侧间隙正常。原因可能是下胫腓联合韧带损伤后，距腓、跟腓韧带相对完整，使外踝及距骨保持为一个整体，在复位腓骨骨折后，如腓骨出现前后移位或者旋转移位，距骨也发生相应移位，导致胫距关节半脱位，这在踝关节侧位X线片表现为关节穹窿间隙不一致，出现侧位穹窿间隙前后不等宽。单纯通过踝关节侧位X线片，对下胫腓联合复位不良诊断的敏感性为58.8%，特异性为95%，敏感性较低的原因为对于腓骨的前后移位，侧位X线片显示良好，对于腓骨向外侧移位，同时无前后移位的病例，侧位X线片常表现为正常穹窿间隙。

联合踝关节正位及踝穴位X线片，同时观察踝关节侧位X线片的穹窿间隙，与传统正侧位及踝穴位X线片等参数比较，对诊断下胫腓联合复位不良的敏感性为82.4%，准确性为83.8%，均高于后者，特异性略低。单纯侧位片对20例正常的下胫腓联合只有1例判断为异常，特异性较高，这1例可能与解剖变异有关，也可能是由于正常踝关节间隙个体差异引起，目前缺乏对健康人群侧位踝关节间隙相关的形态学研究。

本研究不足之处在于为回顾性研究，且样本量较小，病例不是随机选择，存在一定偏倚，因X线片质量及测量工具等因素对数据的采集可能不够精确，通过侧位片踝关节间隙一致性的判定没有量化标准，需更多的样本制定标准侧位片踝关节间隙情况。生物力学研究表明，腓骨移位大于1 mm即可增加踝关节关节面表面应力42%[11]，本研究仅对移位大于2.3 mm判定为复位不良，该标准是否能准确地预测踝关节功能尚需进一步研究。腓骨前后移位或旋转导致的胫距半脱位的对应关系，本研究中因病例数限制，未能详细阐明。

总之，传统方法难以正确评估下胫腓联合的复位情况，主要原因是踝关节正位及踝穴位X线片对单纯由腓骨前后移位及旋转移位导致的复位不良观察效果差。通过术中增加踝关节侧位X线片，观察踝关节穹窿间隙一致性，可以弥补传统方法的不足，提高下胫腓联合复位质量。

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张义(1983-)，主治医师，硕士，主要从事四肢、骨盆、脊柱创伤方面的研究。△

，E-mail:zhangqingzhu5555@sina.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.035

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1671-8348(2017)20-2839-04

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