果酸联合点阵式Er:YAG激光治疗面部毛孔粗大的临床疗效观察

赵春华，钱晓莺，周宇，诸学斌，熊明弟，朱可建（浙江省荣军医院，嘉兴314000）

果酸联合点阵式Er:YAG激光治疗面部毛孔粗大的临床疗效观察

赵春华，钱晓莺，周宇，诸学斌，熊明弟，朱可建
（浙江省荣军医院，嘉兴314000）

目的 评价果酸联合点阵式Er:YAG激光治疗面部毛孔粗大的有效性。方法 收集面部毛孔粗大患者60例,随机分成果酸治疗组、点阵式Er:YAG激光治疗组及联合治疗组3组,每组20例,分别比较3组患者治疗前、治疗后4周毛孔标准照片评分差异有无统计学意义，两两比较3组患者治疗后4周毛孔标准照片评分差异有无统计学意义。结果 3组患者治疗前、治疗后4周毛孔标准照片评分比较差异均有统计学意义（P＜0．01）。联合治疗组与单一果酸治疗组、单一Er:YAG治疗组比较差异均有统计学意义（P＜0．01）。结论 果酸联合点阵式Er:YAG激光治疗面部毛孔粗大比单一使用果酸或点阵式Er:YAG激光治疗面部毛孔粗大临床疗效更好。

果酸；点阵式Er:YAG激光；面部毛孔粗大

细腻均匀的肤质是健康皮肤的重要标准之一。面部毛孔粗大被认为是皮肤老化的重要外在表现，严重影响颜面美观。老化的皮肤不仅困扰到患者的外在容貌，而且影响皮肤正常功能的发挥，导致患者的自信受损甚至构成心理阴影。目前有关皮肤毛孔粗大治疗的方法较多，主要有激光治疗和化学换肤术等。我科于2015年7月—2016年6月采用果酸联合点阵式Er:YAG激光治疗面部毛孔粗大，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 面部皮肤毛孔粗大患者60例，均为女性；年龄26～50岁，平均34．7岁。毛孔粗大主要位于鼻部及颊部，皮肤类型为FitzpatrickⅢ、Ⅳ型。按照随机数据表法分为3组，果酸治疗组、Er:YAG治疗组和果酸和Er:YAG联合治疗组，每组20例。其中果酸治疗组的年龄26～48岁，平均34．5岁，Er: YAG治疗组的年龄28～47岁，平均34．7岁，果酸和Er:YAG联合治疗组的年龄27～50岁，平均34．8岁。3组患者的年龄、毛孔粗大程度比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。排除标准：①面部感染性皮肤病患者、活动性单纯疱疹患者；②全身有严重皮肤疾病或系统性疾病者、皮肤肿瘤患者；③疤痕体质者；④孕妇、哺乳期妇女；⑤1年内使用维A酸类药物者；⑥1个月内使用糖皮质激素、抗组胺药或光敏药物者；⑦使用免疫抑制剂的患者；⑧果酸过敏者。

1.2 方法

1.2.1 药物和仪器 采用美国Neostrata公司的果酸换肤液，浓度分别为20%和35%。点阵激光设备采用以色列Alma（飞顿）的系统，波长为2 940 nm激光治疗头。

1.2.2 术前准备 治疗前向患者详细介绍果酸及Er:YAG治疗毛孔粗大的技术及术后反应和注意事项，使患者建立治疗信心和耐心。向患者解释治疗风险，签署治疗知情同意书。清洁面部，不涂抹任何化妆品，采用单镜头反光数码相机拍摄面部标准照片。

1.2.3 治疗方法 果酸治疗方法如下：先采用20%浓度的果酸进行治疗，将果酸涂于患者面部，避开眼周及口周，停留1．5～10min，当治疗部位的皮肤出现红斑、白霜或不适时，以中和液（芯丝翠活肤中和液）中和，冰敷15min。根据患者的实际情况可提高果酸治疗的浓度至35%。治疗间隔为3周，共4次。Er:YAG治疗方法如下：先在患者耳后做测试，调整合适的参数后开始治疗。治疗选择中脉宽模式，采用81点（9×9）微点矩阵光斑。首次能量为800mJ,若治疗后无明显色素沉着发生，下次治疗治疗增加100mJ，最大至1 000mJ。手具在距皮肤正确聚焦距离后，垂直于皮损区进行均匀照射，局部扫描1～2遍，需要深度治疗的部位可以多扫描1遍，或者连发2个光斑后移动位置。每次扫描结束后用生理盐水棉签擦去气化组织，冰敷30min。治疗间隔为3周，共4次。联合治疗组：果酸换肤后1周即做Er: YAG点阵激光，治疗间隔为3周，共作4次治疗。

1.2.4 治疗后处理 嘱患者当天保持创面干燥，尽量保护好结痂部位，结痂自然脱落，不随意用手抠下结痂，避免留下瘢痕，产生色素沉着。治疗期间严格防晒，使用防晒指数（SPF）值≥30的防晒霜。治疗后1周内不要进行游泳、桑拿以及过度的运动。

1.3 疗效评价

1.3.1 面部毛孔粗大的评分标准 参考国内学者提出的面部毛孔标准照片评价法进行评分。所有受试者在治疗前、治疗后的4周，在相同的背景、光线及位置的条件下，进行面部不同位置（面颊部、鼻翼部及鼻尖部）正、侧面临床对比照片。根据王青等[1]的评分标准由2名有经验的医生进行评估，评级方法如下：1级：极少可见毛孔；2级：轻微可见毛孔；3级：清晰可见毛孔；4级：明显可见毛孔或内含小于毛孔大小的角栓；5级：非常明显可见毛孔或内含与毛孔大小一致的角栓；6级：明显扩大毛孔或内含突出毛孔的角栓，成草莓样。

1.3.2 患者满意度的评价 疗程结束后4周，由患者对疗效进行非常满意、满意、一般、不满意4级满意度主观评价，满意率以非常满意率加满意率计算。

1.3.3 不良反应 所有患者均能耐受治疗，3组治疗患者均出现不同程度的红斑反应，1～4 d红斑消退，创面脱痂时间为3～10 d。Er:YAG治疗组和联合治疗组分别有1例和2例出现轻微色素沉着，4～6周后逐渐消退。所有患者未出现色素减退及瘢痕形成等不良反应。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13．0软件进行统计学分析。统计数据计量资料采用±s表示，组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用成组资料t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者均完成所在组别的治疗，3组患者治疗前后面部毛孔标准照片评分经比较差异有统计学意义见表1。联合治疗组部分患者治疗前后对比，见图1。

1a、2a、3a治疗前；1b、2b、3b治疗后4周图1 联合治疗组患者治疗前后对比图

组间比较：疗程结束后4周，单一果酸治疗组对比单一Er:YAG治疗组差异无统计学意义（t=0．57，P＞0．05），联合治疗组对比单一果酸治疗组差异有统计学意义（t=4，P＜0．01）；联合治疗组对比单一Er: YAG治疗组差异有统计学意义（t=2．56，P＜0．05）。

表1 3组患者治疗前后面部毛孔标准照片评分表 （±s）

表1 3组患者治疗前后面部毛孔标准照片评分表 （±s）

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患者满意度：3组患者满意度分别为85%，85%，90%，3组均无不满意患者，组间差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

面部毛孔粗大是常见的皮肤问题，通常由多种原因造成，主要包括体内激素分泌紊乱、工作压力过大、环境污染及皮肤清洁工作缺乏而造成。此外，随着年龄的增长，皮肤的衰老与机体的衰老是同时进行的，皮肤的弹性逐渐丧失，毛囊周围的支持结构缺乏等，也可以造成皮肤毛孔粗大[2]。

点阵激光又被称为束激光，是基于局灶性光热作用理论的基础上发展起来的，其一经发明便在短时间内显示出独特的优势[3]。点阵激光阵列样排列的微小光束，作用于皮肤后形成多个三维立体柱形结构，直径约为50～150μm的微小热损伤区。同时，激光被细胞中的水分所吸收，使细胞温度发生升高而坏死。由于激光主要作用于皮肤老化坏死区域的细胞而对正常细胞的影响相对较小，这些未受影响的正常细胞，会发展成为热扩散区域而促进皮肤的尽快愈合，坏死组织能够被新生的角质形成细胞、成纤维细胞及细胞外基质胶原等迅速取代，而使皮肤在更短的时间内得到重塑再生[3]。改善弹性纤维的增粗、排列紊乱或聚集成团等现象[4]，同时旧表皮剥脱后重新上皮化，最终导致包括表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建[5-6]改善主要因真皮胶原断裂或松弛引起的毛孔粗大，达到治疗目的。目前临床上常用的点阵激光包括波长为CO2点阵激光、2 940 nm的Er:YAG、波长为1 540 nm铒玻璃激光及波长为1 064～1 440 nm Nd:YAG等[7]。

激光的作用强度主要与激光的波长有关。在人体的皮肤细胞中水为主要的组成成分，水对Er: YAG激光吸收系数最大，其次为CO2激光，而对Er玻璃激光和Nd:YAG的吸收系数则最小。而Er:YAG激光的脉宽相对较窄，即便连续叠加2个脉冲，组织仍未发生焦化，故恢复时间仅需3～4 d左右[8]。此外，采用定点连续发射的方法还可以增加治疗的深度，从而使Er:YAG成为一种理想的激光治疗手段。Walgrave等[9]的研究证实Er:YAG激光具有耐受性好、恢复时间短的特征，能够有效的用于皮肤老化的治疗，使患者的心情、皮肤的色泽及肌理均有显著改善。Rhie等[10]对东亚人使用Er:YAG激光治疗皮肤老化的结果显示该技术具有并发症少和有效性高的特点，其对于皮肤疤痕、毛孔粗大、皱纹及皮肤的色泽均有显著的改善，而且仅需1～2次治疗就能实现上述改变。由此可见，Er:YAG可能是治疗皮肤毛孔粗大一种理想的激光治疗手段。

果酸，又称α羟基酸，是一类自然存在的无毒化合物，其主要来源于各种水果。研究认为，α羟基酸的游离pH值约为1．3～1．6，其具有皮肤渗透性强、不破坏表皮屏障功能等特点[11]。从原理上看，羟基酸属于浅层换肤术，损伤深度为0．06mm颗粒层到真皮乳头层表面，其作用表现在能降低角质形成细胞的黏连性和角质堆积，调节角质形成过程，避免角质层过度堆积。另外，α羟基酸可以渗透到真皮，直接加速纤维母细胞合成胶原，还可以通过刺激角质形成细胞释放细胞因子来调节基质的降解和胶原的合成。果酸治疗毛孔粗大，是通过化学试剂在皮肤表面的涂抹，可控地破坏和剥脱皮肤，引起一定程度的表皮、真皮处部分皮肤坏死，从而脱去因皮肤老化而产生的增厚角质层，刺激皮肤受损部位重新生成胶原蛋白，促进皮肤再生、使黑素分布更均匀，刺激真皮层重建，使皮肤变得光滑。研究表明，化学换肤在治疗皮肤老化中具有重要作用[12]。

有研究认为，采用常规果酸进行化学换肤后，正常情况下皮肤创面或伤口经过大约7 d以内可以修复，换肤效果最长可以持续14 d左右，可持续见到新生排列整齐且较厚的角质层[13]。

目前有关面部毛孔粗大的治疗方法多种多样，主要有激光治疗，化学换肤术等。从单一治疗毛孔粗大的效果来看，单纯的激光及换肤治疗并不能完全有效的实现目标。所以笔者应用果酸联合Er: YAG点阵激光的方式进行毛孔粗大的治疗，以单用果酸或激光治疗为对照，观察联合治疗对毛孔粗大的效果是否具有协同作用。如前所述果酸换肤后皮肤伤口经过7 d恢复，效果最长可以持续14 d左右。因此，笔者采用低浓度的果酸换肤后1周即做Er:YAG点阵激光，以4次治疗作为1个疗程。

通过笔者对60例患者的治疗前后对比，发现3种治疗方法治疗后评分都有显著下降，且均获得了较高的患者满意率，提示3组治疗对毛孔粗大均有疗效。对3种方法治疗结束后4周的组间对比发现，果酸治疗组与Er:YAG治疗组差异无统计学意义，联合治疗组较单一果酸治疗组或单一Er:YAG治疗组疗效好，且差异有统计学意义。因此，联合治疗组效果最佳。提示两种治疗方法联合应用对毛孔粗大的效果具有协同作用。治疗过程中和治疗后未发现严重的不良反应。笔者认为，果酸联合点阵式Er:YAG激光治疗面部毛孔粗大疗效好，安全性好，值得临床推广。

[1] 王青,周成霞,孟慧敏,等.面部毛孔标准照片评价及毛孔粗大影响因素分析[J].四川大学学报（医学版）,2010,41（5）:865-868.

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[6] El-Domyati M,Abd-El-Raheem T,Medhat W,et al.Multiple fractional erbium:yttrium-aluminum-garnet laser sessions for upper facial rejuvenation:clinical and histological implications and expectations[J].JCosmetDermatol,2014,13:30-37.

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[9] Walgrave SE,Kist DA,Noyaner-Turley A,etal.Minimally ablative resurfacingwith the confluent2790 nm erbium:YSGG laser:A pilot study on safety and efficacy[J].Lasers SurgMed,2012,44:103-111.

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[12]Rabe JH,Mamelak AJ,McElgunn PJ,etal.Photoaging:Mechanisms and repair[J].JAm Acad Dermatol,2006,55:1-19.

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Effect of Combined Hydroxy Acid Chem ical Peeling and Ablative Fraction Er:YAG Laser in the Treatment of Enlarged FacialPores

Zhao Chunhua,Qian Xiaoying，Zhou Yu,Zhu Xuebin,XiongMingdi,Zhu Kejian
Rongjun Hospital in Zhejiang Province,Jiaxing 314000,China

Objective In order to evaluate the efficacy ofhydroxy acid chemical peeling combined with ablative fraction Er: YAG laser in treating enlarged facial pores．M ethods Sixty cases with enlarged facial pores were random ly divided into hydroxy acid treatmentgroup,ablative fraction Er:YAG laser treatmentgroup and combined treatmentgroup,with 20 cases in each group．The standard photo scoringbeforeand fourweeksafter treatmentwas compared toevaluate the effectofeach kind of treatment,the standard photo scoring fourweeksafter treatmentwasalso compared among the three groups．Results The differencesof the standard photo scoringbefore and fourweeksafter treatmentwere statistically significant（P＜0．01）in three groups．The differencesof the standard photo scoring fourweeksafter treatmentshowed thatcombined treatmentgroup works significantly better than hydroy acid peeling or ablative fraction Er:YAG laser （P＜0．01）．Conclusion The effect of combined hydroxy acid peeling and ablative fraction Er:YAG laser is better than using hydroxy acid peeling or ablative fraction Er:YAG laseralone in enlarged facialpores．

Hydroxy Acid;Ablative fraction Er:YAG laser;Enlarged facialpores

R751

：A

：1672－0709（2017）03-0211－04

2016-12-21）

浙江省嘉兴市科技项目（编号：2015AY23056）