基于常见多发病住院情况分析的分级诊疗试点病种探索——以山东省为例

窦伟洁，韩志琰，宋奎勐，宋 燕，甄天民

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062)



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基于常见多发病住院情况分析的分级诊疗试点病种探索
——以山东省为例

窦伟洁，韩志琰，宋奎勐，宋 燕，甄天民

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062)

[目的]通过分析常见病、多发病住院情况，探索分级诊疗试点病种。[方法]收集2015年1月1日至12月31日山东省二级、三级医疗机构的110种住院诊疗病种信息。[结果]2015年，山东省110种常见病、多发病住院总人次数为624,948人次，住院人次数最高的前10位病种合计住院人次数占全部住院总人次数的51.56%；在二级和三级医疗机构住院人次数最高的前10位病种中有7种是相同的，分别是冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管肺炎、急性支气管炎、急性上呼吸道感染、取除骨折内固定装置、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作。110种病种在住院天数相差无几的情况下，三级医疗机构次均住院费用是二级医疗机构的1.71倍，三级医疗机构日均住院费用是二级医疗机构的1.62倍。[结论]将住院总人次数、次均住院费用差距和三级医疗机构住院人次数作为评价指标，探索确定山东省县域内分级诊疗试点病种顺序。

常见病；多发病；分级诊疗；山东省

2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中提出了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，并提出将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。同年12月山东省发布《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》，并提出《县域内住院诊疗病种参考目录》，要求各地研究确定分级诊疗试点病种范围，合理引导居民的分级就诊。本文分析2015年1月1日至12月31日山东省二级、三级医疗机构的常见病、多发病住院信息，探索分级诊疗试点病种。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究定义的常见病、多发病为山东省公布的2015年《县域内住院诊疗病种参考目录》涉及的110种疾病，资料来源于山东省卫生统计信息中心2015年1月1日至12月31日全省二级、三级医疗机构的110种住院诊疗病种信息。

1.2 方法

以出院第一诊断作为本次住院疾病，采用SPSS21.0软件对二级、三级医疗机构的110种病种住院情况进行描述统计分析。

2 结果

2.1 住院患者疾病谱分析

2015年，山东省110种常见病、多发病住院总人次数为624,948人次。其中二级医疗机构为356,601人次，占总人次的57.06%；三级医疗机构为268,347人次，占总人次的42.94%。排在前10位的住院疾病合计住院人次为322,250人次，占全部110种病种住院总人次数的51.56%。二级医疗机构中住院人次前10位病种依次为：冠状动脉粥样硬化、急性支气管炎、支气管肺炎、急性上呼吸道感染、老年性白内障、2型糖尿病、疱疹性咽峡炎、单胎顺产、取除骨折内固定装置、短暂性脑缺血发作；三级医疗机构中住院人次前10位病种为：冠状动脉粥样硬化、支气管肺炎、取除骨折内固定装置、急性支气管炎、短暂性脑缺血发作、急性上呼吸道感染、乳腺恶性肿瘤、2型糖尿病、结节性甲状腺肿、胃恶性肿瘤。

另外，前10位病种中，取除骨折内固定装置、短暂性脑缺血发作以及结节性甲状腺肿三种疾病的三级医疗机构住院人次数高于其在二级医院的住院人次数。

表1 2015年山东省常见病、多发病住院人次最高的前10位疾病构成及顺位

2.2 次均住院费用分析

山东省110种常见病、多发病的次均住院费用为10,346.85元，其中三级医疗机构13,044.63元，二级医疗机构7,649.06元。三级医疗机构中次均住院费用最高的为股骨粗隆下骨折(44,562.01元)，其次是股骨干骨折(40,723.32元)和股骨下端骨折(38,258.3元)；二级医疗机构中次均住院费用最高的为胃良性肿瘤(10,645.65元)，其次是细菌性肺炎(22,620.64元)和股骨粗隆下骨折(19,759.59元)。110种常见病、多发病二、三级医疗机构次均住院费用差距较大，胃良性肿瘤费用差距最大，为22,694.76元，差距最小的是幼儿腹泻(751.71元)。差距前十位病种情况详见表2。

2.3 日均住院费用分析

110种常见病、多发病的日均住院费用为1,070.56元，其中三级医疗机构1,323.19元，二级医疗机构817.93元。三级医疗机构中日均住院费用最高的为胃良性肿瘤(3,350.79元)，其次是肱骨骨干骨折(2,631.52元)和股骨粗隆下骨折(2,563.98元)；二级医疗机构中最高的为老年性白内障(1,825.51元)，其次是股骨粗隆下骨折(1,692.71元)和胆总管结石(1,587.48元)。110种病种在二级、三级医疗机构的日均住院费用差距也较大，差距最多为2,220.68元，是胃良性肿瘤，差距最小的是老年性白内障，为7.89元。差距前10位病种情况见表3。

表2 2015年山东省常见病、多发病次均住院费用差距前10位情况 元

表3 2015年山东省常见病、多发病日均住院费用差距前10位情况 元

2.4 住院天数

110种常见病、多发病的平均住院天数为9.05d，其中三级医疗机构9.19d，二级医疗机构8.9d，三级医疗机构与二级医疗机构在平均住院天数上差距较小。

3 讨论

3.1 常见病、多发病病种分布较为集中

通过住院疾病谱分析，结果显示，2015年山东省110种常见病、多发病中住院人次数最高的前10位病种合计住院人次数占全部住院总人次数的51.56%，前20位占69.21%，前50位占91.47%。由此可见，常见病、多发病住院人群病种较为集中。这一指标应该成为分级诊疗试点病种确定的重要因素。

3.2 超四成常见病、多发病患者选择三级医疗机构就诊

具体分析二、三级医疗机构住院疾病谱，发现在二级医疗机构和三级医疗机构住院人次数最高的前10位病种中有7种是相同的，分别是冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管肺炎、急性支气管炎、急性上呼吸道感染、取除骨折内固定装置、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作。县域内的二级医疗机构显然已经具备对常见病、多发病的诊疗能力，但是，在住院总人次上，仍有超四成的患者更倾向于选择高级别的医院。这一结果提示，在缺乏有效的分级诊疗制度约束下，理论上应到基层医疗机构住院就诊的患者仍有相当一部分患者直接选择三级医疗机构。

3.3 二级、三级医疗机构费用差距大

结果显示，110种病种在住院天数相差无几的情况下，三级医疗机构次均住院费用是二级医疗机构的1.71倍，三级医疗机构日均住院费用是二级医疗机构的1.62倍，二级、三级医疗机构的住院费用相差较大。严格实施分级诊疗，并配套相关医保政策，常见病、多发病患者的住院花费将大幅下降，可有效缓解“看病贵”问题。

4 建议

4.1 分级诊疗试点病种范围探索

基于以上分析结果，经过专家咨询论证，将住院总人次数、次均住院费用差距和三级医疗机构住院人次数作为评价指标，并请专家对评价指标的重要性进行赋权，通过主观赋权的统计平均法最终确定三个指标的权重分别为：0.6、0.2、0.2。以三个评价指标的排序为基数，依据此权重系数确定出山东省县域内分级诊疗试点病种顺序，前50位病种见表4。

4.2 政策建议

4.2.1 强化政策导向，进一步完善分级诊疗服务体系

山东省人民政府在2015年底发布《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》[1]，明确了分级诊疗的目标和任务。2017年是试点的关键之年，也是初显成效的一年，各地市应该在国家和省相关政策基础上进一步加强政策导向，完善分级诊疗规章制度，出台分级诊疗实施细则，做到有章可循[2]，发挥制度层面的保障作用。

4.2.2 明确各级各类医疗卫生机构职能定位

分级诊疗政策的推行需要二、三级医院与基层医疗卫生机构的密切配合和协作[3]。因此，在分级诊疗试点病种的基础上，明确各级各类医院的职能定位[4]，强化分工协作。明确县域内医疗服务机构分工是分级诊疗体系建立的重要环节[5]。特别应提升县域内二级医疗机构服务能力和水平，二级医疗机构在分级诊疗体系中起着承上启下的枢纽作用，是推动双向转诊的关键。因此，要努力提高常见病、多发病等的诊疗能力，积极发挥二级医疗机构的能动作用。“强基层”是保障分级诊疗实施的关键[6]，在明确基层医疗机构功能定位的基础上，要加大对基层医疗机构的投入，改善患者就医环境，提高服务水平，有效的吸引患者到基层首诊，促进分级诊疗的有序进行。

表4 山东省县域内分级诊疗试点病种

4.2.3 在试点病种基础上，实施价格差异化

在试点病种的基础上，探索按病种、按级别的差异化服务定价，配套相关医保政策，实行差异报销[7]。要求在县域内就诊的常见病、多发病病种严格就诊、转诊流程，对于跨级别就诊的可以考虑提高服务价格或者降低医保报销比例。通过差异化的手段引导患者逐级有序就医。

各地区的居民常见病、多发病不尽相同，试点病种的探索只是为解决当前我国分级诊疗推行之初的权宜之计。随着国家医药卫生体制改革的不断深化，相关法规政策的出台，分级诊疗体系会不断完善，“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的目标终会实现[7]，我国会探索出一条具有“中国特色”的分级诊疗之路。

[1]山东省人民政府办公厅.山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见[EB/OL].[2015-12-08].http：//www.shandong.gov.cn/art/2015/12/8/art_285_8283.html.

[2]何思长，赵大仁，张瑞华.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015，13(2)：20-22.

[3]李丽勤，李 进，林 军.分级诊疗背景下发挥医院区域功能的思考[J].中国医院管理，2016，3(1)：8-9.

[4]张 莉，康 林，杨利娟，等.县级医院实施分级诊疗机制探讨[J].中国医院管理，2015，35(5)：70-71.

[5]姚进文，彭丽霞，丁国武.甘肃省会宁县分级诊疗试点模式及效果评价[J].中国全科医学，2016，19(22)：2632-2635.

[6]余瑞芳，朱晓丽，杨顺心.分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议[J].中国全科医学，2016，19(28)：3413-3416.

[7]张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理，2015，35(11)：8-9.

(本文编辑：邹 钰)

Explore hierarchical diagnosis treatment pilot disease based on the analysis of common frequently-occuring disease hospitaliztion——Take Shandong province as an example

DOU Wei-jie，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，SONG Yan，ZHEN Tian-min

(ShandongMedicineHealthscientificandtechnologicalInformationinstituteofShandongMedicalSciencesAcademy/ShandongHealthServiceandManagementInnovationSoftScienceResearchBase，JinanShandong250062，China)

Objective Through analyzing hospitaliztion condition of common disease，frequently-occuring disease in the hospital，to explore hierarchical diagnosis treatment pilot diseases. Methods It collected 110 kinds of common disease and frequently disease in secondary and tertiary hospital in 2015. Results In 2015，the number of 110 kinds diseases in-patient were 624948. The total number of hospitalized persons in top ten diseases accounted for 51.56% of total number of hospitalized persons. There were seven of top 10 disease cases with the highest number of inpatients in the secondary and tertiary care institutions that were the same. They were coronary atherosclerotic heart disease，bronchial pneumonia，acute bronchitis，and acute upper respiratory tract infection，removal of fracture fixation，type 2 diabetes，and transient ischemic attack. The hospitalization days of 110 kinds of diseases were almost same，the average hospitalization fee of tertiary medical institutions was 1.71 times higher than that of secondary medical institutions，and the average daily hospitalization expenses of tertiary medical institutions was 1.62 times of secondary medical institutions. Conclusions Takes the gap of total number of hospitalized persons，the average cost of hospitalization and the number of hospitalization of tertiary medical institutions as the evaluation index，to explore the order of the classification of hierarchical diagnosis treatment pilot disease in Shandong province.

common disease，frequently-occuring disease，hierarchical diagnosis treatment，Shandong province

2017- 05- 05

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.001

1、山东省医学科学院医药卫生科技创新工程；2、国家自然科学基金：药品价格形成机制对基本药物可获得性的影响研究—基于预期理论视角(71503149)；3、国家自然科学基金：基于离散选择实验研究吸引和稳定农村基层卫生人员的最优策略(71503150)；4、山东省自然科学基金：基于供应链视角的农村基本医疗卫生服务供应保障研究(ZR2015YL050)；5、山东省自然科学基金：基于离散选择实验的山东省农村基层卫生人员稳定策略研究(BS2015SF008);6、山东省医药卫生科技发展计划项目：基于分级诊疗的卫生适宜技术筛选及推广策略研究(2016WS0538)；7、山东省医药卫生科技发展计划项目：山东省常见病多发病的分级诊疗现状及应对策略(2016WS0534)；8、山东省软科学研究计划项目：医疗卫生领域公私合作模式研究(2016RKC03010)

窦伟洁(1986-)，女，山东平度人，硕士研究生，助理研究员，主要从事卫生政策和流行病学方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山东聊城人，研究员，主要从事卫生政策方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)07-0003-04