社会医疗保障水平对居民住院费用的影响

宋 燕，韩志琰，宋奎勐，窦伟洁，甄天民

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062)



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社会医疗保障水平对居民住院费用的影响

宋 燕，韩志琰，宋奎勐，窦伟洁，甄天民

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062)

[目的]分析社会医疗保障水平对居民住院费用的影响，探讨医疗保障制度的政策效果。[方法]收集山东某县2011年15,150例参保居民的就医费用信息，以住院总费用为因变量、个人实际报销比为自变量、其他相关因素为控制变量进行单因素分析和多因素回归分析。[结果]患者住院费用平均报销比为(42.12±19.35)%，显著低于政策内报销水平(P<0.01)。实际报销比和住院天数是影响患者住院费用最主要的两个因素。其中，报销比例每增加1%，住院总费用可减少29.14元。[结论]社会医疗保障水平对居民住院费用具有显著影响，二者呈负增长关系，现阶段实际保障水平尚低于政策范围内保障水平。

社会医疗保障；报销比例；住院费用；影响因素

1948年世界卫生组织(WHO)成立后在其宪章中宣告“享受最高标准的健康是每个人的基本权利之一”，1978年阿拉木图宣言提出“人人享有基本医疗服务”理念[1]。2000年，世界卫生报告中提出卫生系统的3个主要目标是提高人们的健康水平、具有良好的反应性和确保筹资的公平性。在此基础上，2005年WHO又提出全民健康覆盖(Universal Health Coverage)，其目标是确保所有人都能获得所需的卫生服务，在付费时不必经历财务风险[2，3]。全民健康覆盖和医疗保险作为一种重要的再支付形式，对大多数人提供疾病风险保护成为其重要的政策目标之一。2009年，中国新一轮医改也明确提出了“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的目标。医疗保险保障水平是医疗保险制度效果的集中体现，本项研究以患者因就诊所产生的实际报销比例为切入点，通过分析其对居民住院费用的影响，探讨医疗保障制度的政策效果，也为我国社会基本医疗保险体制改革决策提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于山东某县2011年新农合患者的就医费用信息。从所属23个医疗机构提取包括病人的序号、性别、年龄、住院天数、疾病诊断、医疗费用及其医疗保险费用信息等内容，其中疾病诊断为主要诊断中的第一诊断。收取的58,090例住院患者信息，因有部分值缺漏，对缺失项目予以删除后，纳入本研究的最终样本量为15,150例。

1.2 研究指标

将患者的实际医疗保险报销比例作为自变量，住院总费用为因变量进行分析。控制变量为其他各种可能影响住院总费用的因素，包括患者社会学特征、住院诊疗信息等。

1.3 分析方法

在对住院费用影响因素分析时采用多元逐步回归法，方程引入变量的检验水准P=0.05，剔除变量的检验水准P=0.10。由于住院患者的住院费用、报销比例、住院天数、可报金额呈非正态分布，在进行回归分析时本研究对数据分别进行了标准化处理。其中，对住院总费用和可报金额进行平方根正态变换，对患者实际报销比例进行以10为底的指数正态转化，对住院天数进行以10为底的对数正态转化。另外，在对疾病进行赋值时，由于疾病种类繁杂，所以采用先按照ICD-10对疾病进行汇总，再参照不同系统和中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的定义，对疾病进行二次汇总并予以赋值。各变量赋值具体见表1。

表1 变量赋值情况

2 结果

2.1 基本情况

15,150例住院患者的的平均年龄为(38.44±24.13)岁，男性5941例(39.2%)，女性6997例(60.8%)，女性住院患者多于男性。患者平均住院天数为(11.69±18.42)d。疾病构成的前5位分别为呼吸系统疾病(25.1%)、妊娠、分娩和产褥期(16.6%)、循环系统疾病(14.1%)、消化系统疾病(7.2%)、损伤中毒和外因的某些其他后果(5.7%)。

2.2 实际报销比与住院费用的相关分析

全样本人群平均报销水平为(42.12±19.35)%，中位数为41.94%；人均住院总费用为(2,301.22±5,908.55)元，中位数为862元。Spearman等级相关分析结果显示，两者之间存在显著相关性(rs=-0.199，P<0.01)。

另外，运用Wilcoxon符号秩和检验对样本地区住院患者的平均报销比例与该地区一二级医疗机构政策内住院报销比例(60%)进行比较，其结果显示P<0.01，表明二者差异有统计学意义。

2.3 全样本人群住院费用的影响因素分析

经过多元逐步回归分析，最终得到的回归模型决定系数R2=0.761，表示因变量变异中有76.1%可用进入方程的自变量变化来解释。住院费用逐步回归分析结果见表2，报销比例和住院天数是影响患者住院费用最主要的两个因素。其中，X1的偏回归系数为-5.275，显示医疗保险报销比例的增加将会导致住院总费用下降，以此系数推算，总体上报销比例每增加1%，住院总费用减少29.14元。

表2 全样本患者住院费用逐步回归分析结果(n=15,150)

3 讨论

3.1 实际报销比是反映受益人保障水平的指标

目前国内已有不少学者都对患者的医疗保险情况与住院费用的关联进行了研究，但多数研究都集中在患者有无医疗保险或不同医疗保险类型的讨论上，将实际报销比作为研究变量的报道较少，研究结果也各不相同[4-6]。如辛一琪等研究发现不同支付方式是影响住院费用的主要因素[7]，而朱娟娟等人的结果显示，影响住院费用的因素主要是医保类型、住院天数和年龄[8]。这可能是由于目前我国医疗保险种类繁多，而且即使是同一保险类型，不同个体之间保障水平的差异也很大，同时我国医疗保险尚未真正实现异地跨省结算，外省市就诊患者的医疗保险情况无法准确衡量，所以将医疗保险类型作为变量对住院费用进行研究已经不够准确和可靠。而实际报销比综合考虑了起付线、封顶线等各种限制性因素的影响，能够反映受益人实际获得保障的程度，可以作为保障水平的核心衡量指标[9]。因而选用实际报销比这一定量指标作为自变量进行讨论，对住院费用影响程度的研究更加敏感，在衡量社会医疗保障水平的结果上更为可靠。袁素维等人的研究结果也表明，实际报销比例相对于医疗保险类型是研究疾病住院费用和保障水平更为精确的指标[10]。

3.2 医疗保障水平是影响患者住院费用的重要因素

本研究结果表明，医疗保障水平对患者住院费用的影响显著，报销比例的增加会导致住院费用的下降。总体上，报销比例每增加1%，患者住院总费用将会减少29.14元。这可能是在总额预算管理和按服务项目收费制度下，医院面对双重财政压力，为减轻财政负担，控制医疗保险费用支出，医务人员会尽可能减少不必要的医疗服务支出。现行医疗保险限额政策虽然控制了医疗费用的增长，但是否能保证医疗质量也成为不少学者担忧的话题[10]。所以，在当前体制下还应当要建立健全相应的绩效评价制度，监督临床医疗质量，并结合新的支付方式改革，积极探索按病种付费等更为有效的模式，同时约束供需双方、规范诊疗行为，在有效控制医疗费用增长的同时，保证医疗服务质量[11]。此外，研究结果中也透露了住院天数对住院费用的影响程度也较大。如何缩短住院日、提高医疗资源的使用效率也应当是政策决策者需要关注的一个重要方向。

3.3 实际报销比例远低于政策比例

新医改方案提出“逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水”等，一系列文件对社会医疗保险的保障水平作出了政策性规定。本研究结果显示，样本地区内实际报销比例远低于政策比例，真实保障水平尚低于政策范围内保障水平。存在的原因可能有[12]：一是患者需求提高，较多使用自费药品和诊疗项目；二是政策范围内药品和项目未能随着医疗技术发展和病人的实际需求进行相应调整和扩大；三是部分医疗机构和医务人员趋利行为，为增加医院和个人收入，提高自费项目比例；四是当前的医保筹资水平仍然比较低。在社会医疗保险已经实现制度全覆盖的前提下，只有实现保障水平逐步提高和合理调整，才能更好地分散疾病经济风险和降低疾病经济负担。如果实际报销水平在一段时间内长期停留在较低的水平，势必会影响居民的参保积极性，可能会导致续保率的降低，从而使全国医保工作出现倒退的现象[13]。所以，在有效控制医疗费用上涨、减轻居民疾病经济负担的同时，应当适当调整医疗保险报销比例，动态调整和扩大政策报销范围，减少病人使用政策报销范围外药品和诊疗、检查项目。

4 结论

社会医疗保障水平对居民住院费用具有显著影响，二者呈负向增长关系，现阶段实际保障水平尚低于政策范围内保障水平。在已经实现“制度全覆盖”的前提下，逐步提升保障水平，缩小保障差距，为社会居民提供公平、适度的保障以实现预定的制度目标，是今后很长一段时期社会医疗保险发展的主要任务。后续一方面要建立医保对医疗费用增长的制约机制，积极推进支付方式改革；另一方面要适时调整医保报销目录，提高报销比例，真正减轻患者负担。

[1]马 琳，杨肖光，郑 英.部分国家基本医疗卫生保健制度比较分析——基于政策执行视角的研究设计初探[J].中国初级卫生保健，2013，27(9)：2-5.

[2]The World Health Report 2008.Primary Health Care：Now more than ever[R].Geneva：World Health Organization，2008.

[3]The World Health Report 2010.Health Systems Financing：the Path to Universal Coverage.Geneva[R].Geneva：World Health Organization，2010.

[4]王明慧，曹 乾，陆广春.医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J].中国卫生经济，2009，28(1)：35-38.

[5]赵 韧，徐 凯，孙 莹，等.不同医疗保险类型对STEMI患者诊治策略及预后的影响[J].中华保健医学杂志，2016，18(5)：364-367.

[6]刘 妍，王 昕.不同医保类型不稳定型心绞痛患者住院费用分析[J].中国医刊，2016，51(12)：30-34.

[7]辛一琪，胡正路.急性心肌梗死患者住院费用构成及影响因素分析[J].中国卫生经济，2011，30(8)：66-69.

[8]朱娟娟，刘 萍，杨 华，等.不同医保类型高血压患者住院费用对比分析[J].中国卫生质量管理，2015，22(1)：41-44.

[9]李亚青.社会医疗保险的真实保障水平研究——兼论“保障水平幻觉”[J].人口与经济，2012，(5)：65-71.

[10]袁素维，李 娜，张云婷，等.不同医疗保障水平对急性心肌梗死患者住院费用的影响[J].上海交通大学学报(医学版)，2013，33(2)：214-219.

[11]罗 琪，应可满.医疗保险按病种付费研究综述[J].中国卫生事业管理，2012，29(4)：264-267.

[12]杨秀玲，蒋 帅，范 丽，等.基本医保实际报销比例的影响因素与对策——以广西为例[J].卫生经济研究，2013，(3)：37-39.

[13]毛阿燕.近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，(10)：19-22.

(本文编辑：邹 钰)

Analysis on the influence of social medical care level to residents’ hospitalization expenses

SONG Yan，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，DOU Wei-jie，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongAcademyofMedicalSciences/SoftSciencesResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovationofShandongProvince，JinanShandong250062，China)

Objective To analyzes the influence of social medical care to residents’ hospitalization expenses，discuss the policy effects of medical care system. Methods It collected medical care expense information of 15150 medical care insurance participants in 2011 in a county of Shandong province. It took total hospitalization expense as dependent variable，personage actual reimbursement ratio as independent variable，and other related factors as control variables in single factor analysis and multi-factor regression analysis. Results The average reimbursement ratio of patients hospitalization expense was(42.12±19.35)%，it was significantly lower than permitted reimbursement level(P<0.01). The actual reimbursement ratio and the hospitalization days were the main two influencing factors of hospitalization expenses. The reimbursement ratio increased every 1% and the total hospitalization expenses would decrease 29.14 yuan. Conclusions Social medical care level has significant influence to residents’ hospitalization expenses，and the negative relationship was observed between them. However the actual security level is lower than that within the scope of the policy.

social medical care insurance，reimbursement ratio，hospitalization expenses，influence factors

2017- 03- 22

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.010

山东省软科学研究计划一般项目(2016RKC03001)；山东省医学科学院医药卫生科技创新工程

宋 燕(1983-)，女，山东烟台人，博士，助理研究员，主要从事卫生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山东聊城人，硕士，研究员，主要从事卫生政策、卫生软科学方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)07-0035-03