接纳与承诺疗法在糖尿病足截肢病人中的应用

王 希



接纳与承诺疗法在糖尿病足截肢病人中的应用

王 希

[目的]探讨接纳与承诺疗法(ACT)在糖尿病足截肢病人中的应用效果。[方法]选择因糖尿病足行截肢术的病人52例随机分为对照组和观察组各26例，对照组进行常规治疗和护理，观察组在此基础上实施ACT疗法，干预前及干预6周后比较两组病人的心理灵活性得分、疼痛程度和生活质量。[结果]干预后，观察组生活质量总得分60.96分±14.62分，心理灵活性得分24.38分±5.40分，高于对照组(50.08分±15.79分，28.19分±5.56分)，差异有统计学意义(P<0.05)；且干预结束后观察组疼痛程度低于对照组(P<0.05)。[结论]ACT疗法能提高糖尿病足截肢病人的心理灵活性，改善其幻肢痛及生活质量。

接纳与承诺疗法；糖尿病足；截肢；心理灵活性；生活质量；幻肢痛

我国糖尿病发病率逐年增加，12%～25%的病人在疾病进展过程中并发糖尿病足[1]，而因糖尿病足造成的截肢(趾)率为1.08%～17.3%[2]。病人截肢后由于自我形象改变及功能不同程度丧失，心理和生理上都无法接受这一事实，承受着极大痛苦，严重影响其生活质量[3]。接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)是由美国内华达州大学心理学教授Steven C.Hayes博士及其同事所创立[4]，以有关人类行为和认知的关系框架方法为基础的试验性行为心理治疗，采用接纳和专注过程以及承诺和行为改变过程[5]增加个体心理灵活性，是继认知疗法、行为疗法后的第三波心理行为疗法[6]。国外研究将 ACT应用于慢性疼痛、癫痫、晚期癌症病人中，发现可明显改善病人的焦虑、抑郁、社会功能、生活质量等[7-9]。目前ACT在国内的实证研究较少，本研究旨在探讨ACT在糖尿病足截肢病人中的应用效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年6月—2016年6月在我院因糖尿病足行截肢术的病人为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织2型糖尿病的诊断标准，足局部坏疽、坏死合并感染或全足坏疽，且已行低位截肢或高位截肢术的病人；②精神、记忆正常，语言表达能力正常；③截肢术后切口无感染；④知情同意，自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①有严重心、肺、脑血管疾病，脑卒中，糖尿病肾病变，糖尿病视网膜病变等；②意识不清，视听觉障碍，语言沟通困难；③中途退出者。共纳入52例病人，其中男41例，女11例；年龄55岁～66岁(59.5岁±4.9岁)；糖尿病病程8年～21年(14.8年±5.6年)；截肢部位为大腿中下段12例，小腿40例；手术切口为Ⅰ期愈合49例，延迟愈合3例。按照进组的顺序编号，并根据随机数字表法分为对照组及观察组各26例，两组病人性别、年龄、糖尿病病程、截肢部位及术后康复等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组病人接受常规治疗、护理及出院指导和随访，观察组病人在对照组的基础上实施ACT。ACT由接受过ACT培训课程的国家二级心理治疗师实施，采用一对一的形式，分12次完成，每周2次，每次1 h。干预以ACT理论为基础，旨在提高病人心理灵活性，改善日常功能。干预内容遵循确定核心价值、接纳现实、认知解离、关注当下、承诺行动的核心过程。具体干预内容见表2。

表2 ACT干预的内容

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 心理灵活性 在干预前及干预结束时采用接纳与行动问卷第2版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ)进行评价，该量表由Bond 等[10]于2011年开发，中国学者曹静等[11]对AAQ-Ⅱ进行了汉化，汉化后量表的内部一致性Cronbach’s α系数为0.88，重测信度为0.80。该量表共7个条目，从从未(1)到总是(7)7点计分，分数越高，经验性回避程度越高，心理灵活性越差。

1.2.2.2 幻肢痛 在干预前及干预结束时采用视觉模拟评分法(Visual Analog Scale,VAS)[12]测定，VAS由一条100 mm直线组成，一端标记为0，表示“无痛”，另一端标记为100，表示“无法忍受的疼痛”。病人将自身感受的疼痛强度标记在直线上，0分为无痛，3分(30 mm)以下为轻度疼痛，4分～6分(40 mm～

60 mm)为中度疼痛，7分～10分(70 mm～100 mm)为重度疼痛。

1.2.2.3 生活质量 在干预前及干预结束时采用健康状况调查简表(SF-36)中文版[13]进行评价，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能以及精神健康8个维度36个条目。SF-36量表中将与生理健康高度相关的4个维度(生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康)归为生理内容综合测量(physical component summary,PCS)，与心理健康高度相关的4个维度(活力、社会功能、情感职能、精神健康)归为心理内容综合测量(mental component summary,MCS)，并计算SF-36量表的总分(total score,TS)。统计各维度得分，然后采用公式：换算得分=(实际得分—该方面可能的最低得分)×100/(该方面可能的最高得分与最低得分之

差)进行分数转换，使各维度得分在0分～100分，0分为最差，100分为最好。该量表被证实具有很好的信效度。

2 结果

2.1 两组病人干预前后心理灵活性比较(见表3)

表3 两组病人干预前后心理灵活性比较±s) 分

2.2 两组病人干预前后幻肢痛程度比较(见表4)

表4 两组病人干预前后幻肢痛程度比较 例

2.3 两组病人干预前后生活质量比较(见表5)

表5 两组病人干预前后生活质量比较±s) 分

3 讨论

ACT是新一代认知行为疗法，是通过正念、接纳、认知解离、以自我为背景、明确价值和承诺行动等过程以及灵活多样的治疗技术提高研究对象的心理灵活性，使他们能够接纳现实，摆脱语言规则的限制，积极融入生活，建立价值观并承诺行动[4]。本研究显示ACT能提高糖尿病足截肢病人的心理灵活性，这与国外多项研究[14-15]结果一致。心理灵活性的增加是ACT疗效的中介，通过实施ACT提高病人的心理灵活性，从而改善病人的心理、生理状况及生活质量[16-17]。

糖尿病足截肢病人术后心理负担沉重，肢体残缺，功能不同程度的丧失，担心往后的生活、工作、经济问题及社会适应，造成严重的身心失衡。ACT疗法强调“人总是会遭受痛苦，幸福并不是人生的常态”，倡导接纳现实，不要跟负面情绪作斗争，而是将其作为生活的一部分来接受。截肢病人的生活经验暗示他们截肢就等于是残疾，等于是“废人”一个。在干预过程中，治疗师指导病人接受截肢的现实，不要回避，并说明病人对未来的恐惧都只是想象，而不是未来本身，很多残疾人也很成功，鼓励病人积极面对未来，确立自己的价值观，设立目标，制订计划，然后去一一实现。

有研究表明：对疼痛和心理痛苦的接纳可以提高病人对疼痛的耐受性，从而减轻疼痛[18]。截肢病人术后存在幻肢痛，是一种神经病理性疼痛，多为持续性刀割样痛、针刺样痛、烧灼痛、麻痛、痒痛、挤压痛或冷痛等，严重影响病人的睡眠、情绪、日常生活和工作[19]。国外多项研究均发现对慢性疼痛病人应用ACT可以提高病人对疼痛的接纳程度，减轻疼痛的强度[20-22]。本研究将ACT应用于截肢病人，发现ACT对缓解病人的幻肢痛也有一定效果。

McCracken等[22]在ACT干预结束后3个月还进行了随访，发现疼痛、心理社会障碍、焦虑、抑郁、心理接纳及正念较干预结束时均得到了进一步的改善，提示ACT的疗效是持久的，本研究未对病人进行干预结束后的随访，尚不能得出此结论。此外，本研究样本量偏小，未来应进行大样本、多中心、多病种的前瞻性随机对照研究，并对ACT干预方法及形式进行挖掘和创新，以扩大ACT在国内的影响力，让更多的病人受益。

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(本文编辑崔晓芳)

Application of acceptance and commitment therapy in patients with diabetic foot amputation

Wang Xi

(The Second Inpatient Department of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command of PLA,Fujian 350000 China)

Objective:To probe into the application effect of acceptance and commitment therapy (ACT) in patients with diabetic foot amputation.Methods:Fifty-two patients with diabetic foot amputation were randomly divided into control group and observation group.The control group

routine treatment and nursing,and the observation group was given ACT therapy on this basis,the scores of psychological flexibility,pain clegree and quality of life were compared between two groups before and 6 weeks after the intervention.Results:After the intervention,the scores of quality of life of observation group was 60.96 ±14.62 and the psychological flexibility score was 24.38±5.40 higher than the control group(50.08±15.79,28.19±5.56),the difference was statistically significant (P<0.05) and after the intervention,the degree of pain in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion: ACT therapy could improve the patients with diabetic foot amputation psychological flexibility and improve phantom limb pain and quality of life.

acceptance and commitment therapy；diabetic foot；amputation；psychological flexibility；quality of life；phantom limb pain

王希，护师，专科，单位：350000，中国人民解放军南京军区福州总院第二住院部。

信息 王希.接纳与承诺疗法在糖尿病足截肢病人中的应用[J].护理研究，2017，31(23)：2885-2888.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.018

1009-6493(2017)23-2885-04

2016-08-30；

2017-05-06)