本科护生专业认知形成过程的质性研究

夏 桦，阮佳音，周云仙



本科护生专业认知形成过程的质性研究

夏 桦，阮佳音，周云仙

[目的]探讨本科护生专业认知的形成过程。[方法]采用建构扎根理论方法对25名本科实习护生进行面对面半结构式访谈，采用三级编码、不断比较方法及撰写备忘录的策略分析资料。[结果]本科护生专业认知形成的社会心理过程的核心范畴为“努力去接受”，主要包括了解不足、产生质疑、难以放弃和尝试接受4个范畴。[结论]建议中学生理性选择专业、增加了解护理专业的途径、提升护生心理弹性及建构合理的护士社会形象，以增强护生的专业满意度。

本科护生；专业认知；质性研究；扎根理论；专业满意度

随着我国老龄人口的大幅上升及慢性病病人数量的不断增长，充足的护理人员成为提供安全、有效医疗服务的前提与基础。然而，据世界卫生组织数据显示：2013年我国千人口注册护士仅为1.51人，低于世界卫生组织设立的最低护士数量的标准[1-2]。护理学专业学生(简称护生)是我国护士劳动力的主要来源。随着护理本科教育规模的日益扩大，本科护生在缓解我国护理人力资源紧张中发挥着重要作用。但有研究指出：多数本科护生想通过改行来脱离护理行业，仅有少部分本科护生毕业后愿意继续从事临床护理工作[3-5]。这不仅无法改善护理人力资源紧张的现状，还会造成护理教育投入的浪费。为何本科护生对于护理专业会产生这样的认知？他们对护理专业认知的形成过程是怎样的？有哪些影响因素？这些问题的探寻可通过探讨本科护生护理专业认知形成过程予以揭示。护生专业认知是指这一群体在对护理专业的目的、意义及作用认识的基础上，形成对该专业的学习热情及对护理工作的信念和理解[6-7]。尽管国内较多学者已采用量性研究方法调查了本科护生专业认知的现状、影响因素及相关分析[8-10]，却鲜见学者从实习期本科护生(这类护生的独特性在于他们一方面已完成了大部分学业，另一方面又体会过较其他年级护生更长时间的临床实践，因而在认知过程体会问题上更有话语权)的视角入手，采用质性研究方法，挖掘他们对护理专业的经历、体验、看法和思考，并基于此建构解释性理解。本研究采用质性研究方法探讨本科护生从入学前到毕业临床实习阶段的专业认知情况，建构护理专业认知形成过程的解释性理解，以期丰富对这一群体专业认知及其影响因素的理解，为相关部门与护理教育者采取干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 运用目的抽样法[11]，以最大差异抽样为主，选择不同性别、院校、生源地及实习期的护生。当理论雏形产生后，采用理论抽样，以丰富范畴的属性与面向，直至理论饱和[11]。纳入标准：本科护生；国家统招；在毕业临床实习期；自愿参与本研究。排除中途退出者。共有25名来自浙江省内7家医院的护生参与了本研究。其中，女23人，男2人，年龄(22.92±0.91)岁。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=25)

1.2 研究方法 本研究采用基于符号互动论和实用主义的建构扎根理论为研究方法。

1.2.1 资料收集方法 采用面对面半结构式访谈收集资料。访谈过程全程录音。访谈提纲包括“在填高考志愿时，您对护理专业的看法？”“进入学校后，您对护理专业的看法？”“进入实习后，您对护理专业的看法？”等问题。访谈时，研究者灵活提问，及时追问与澄清，并通过聚焦访谈来丰富范畴的属性、面向。访谈后，研究者立刻撰写访谈笔记，尽快将录音转为word逐字稿。最终25名本科护生接受了29次访谈(其中，4名接受了两次访谈)，每次访谈时长30 min～90 min，访谈地点主要为教室、图书馆、医院示教室及受访者住所。

1.2.2 资料分析方法 采用三级编码、不断比较法和撰写备忘录的资料分析策略。三级编码包括初始编码、聚焦编码及理论编码。这三者并非线性过程，且概念化程度不断提升。不断比较方法贯穿分析全过程，研究者比较资料、编码、亚范畴、范畴及核心范畴等。撰写备忘录以记录研究者资料分析时的想法，探寻范畴的属性、面向及关系，清晰化所探讨的问题[11]。

1.3 质量控制 本研究通过5种方式提升研究质量：阅读扎根理论文献，参与质性研究学习班；参与其他质性研究，锻炼访谈能力；与受访者建立信任关系；撰写反思笔记；定期与扎根理论专家探讨。

1.4 伦理原则 所有护生自愿参与本研究，可随时退出。研究者严格保密，妥善保管受访者信息及访谈资料，进行去隐私化处理。为答谢受访者的参与，访谈结束后赠送小礼物。

2 结果

经资料分析，建构出本科护生专业认知的社会心理过程，即“努力去接受”这一核心范畴，它包括了解不足、产生质疑、难以放弃和尝试接受4个范畴，后3者处于循环状态。

2.1 范畴1：了解不足 了解不足是护生填报高考志愿前及填报时对护理专业的认知，包括过去的印象、难以了解、了解较片面3个亚范畴。

2.1.1 过去的印象 过去的印象是指护生在填报志愿前对护理专业的认知，包括积极、消极与相对中立3种。积极的印象是指护理专业可培养出纯洁、高尚的白衣天使。如“护理、白衣天使，就这种概念”(受访者15)。消极的印象是指护理专业培养出的只是照顾他人的“小护士”，很难出人头地。如“护理在我们国家地位不怎么高，这个专业读出来，顶多就是照顾一下病人……没多大出息”(受访者1)。相对中立的印象是指护理专业培养出的是以静脉注射、发药为主要内容的护士。受访者6表示：“那时就觉得护士应该是打针、发药”。

2.1.2 难以了解 难以了解是指护生在填报志愿时或调剂到护理专业后，在试图认识该专业过程中遇到的困难。他们希望尽可能多地了解护理专业，却发现途径有限，只能从网络或周围人(如护生的高中老师、他们的亲戚、朋友及父母的熟人等)那获取信息。网络是多数受访者获取护理专业信息的途径，但所得信息较为粗浅。与之相比，通过周围人了解该专业的护生则相对较少。如有护生从致力于护理职业的熟人那儿了解护理，如“我爸有个同事的妹妹选了护理专业……(我就向她了解)。”(受访者17)，但毕竟拥有这种人脉资源的护生较少。一些来自闭塞农村的护生甚至无法获取专业信息。如“在我们农村嘛，关于护理这些专业的消息还是蛮闭塞的”(受访者23)。

2.1.3 了解较片面 即便护生努力在入学前去了解护理专业，他们对本科护理专业学习内容、护理工作本身及护士的发展前景的认知仍较为片面。多数受访者对护理专业涉及的课程及具体内容所知甚少。如“学护理的话，其实要学的内容很多，但你还没有真正开始学的时候，你是不知道的”(受访者8)。对于护理工作本身，有些护生将它等同于静脉注射、发药，甚至部分认为该职业很轻松，常可以休假。如“以前还以为做护士可以休息好几天”(受访者21)。此外，很多受访者对护士的发展前景表示迷茫，即使少数护生有所了解，也仅将其局限于担任护士长。如“做护士做到最好就是做护士长了”(受访者1)。

2.2 范畴2：产生质疑 产生质疑发生于护生入学前、在校期间或临床实习期，包括质疑专业选择和质疑自身能力两方面。

2.2.1 质疑专业选择 质疑专业选择是指护生意识到护理专业不好的方面、感知到理想与现实差距时，产生对选择护理专业是否正确的质疑。这主要源于护生认识到做护士地位不高、做护士缺乏自主性及做护理工作危害自身健康。可能是同在医院工作的缘故，护生经常会比较自己与医生的社会地位，他们发现与医生相比，护士的社会地位明显不高，而病人的态度也有显著差别。如“病人对医生都是很尊重的……对我们只会发火啊！”(受访者2)。不仅如此，护理工作受医生支配，时间不灵活，护生感受到做护士缺乏自主性。部分受访者认为护士只是医生的“小助手”，如“护士好像就是医生的助手、附属品”(受访者13)。也有护生表示：从事护理工作空余时间少，调班或请假不易，很难较好地陪伴家人。此外，在工作时，护士不仅需耗费较大的体力，经历上夜班造成的作息紊乱，还需承受来自紧张护患关系、晋升及医源性感染的压力。这均让护生感受到做护理工作危害自身健康。

2.2.2 质疑自身能力 质疑自身能力是指护生学习理论知识或体验临床护理工作后对自己可否胜任该职业的质疑，包括做护理并没有自己想得那么容易、学校学到的知识难以应用于临床、较少获得肯定3方面。做护理并没有自己想得那么容易是指护生意识到护理专业并不只是静脉注射、发药，而需系统、繁重的理论知识学习、反复的操作技能锻炼。但有些护生很难适应这个过程，产生挫败感。如“自己的理论知识不够，实践能力也不够……那时候打击蛮大的！”(受访者15)。这种感受在护生难以将学校所学知识运用于临床实践时也会产生，这可能与学校教学与临床实际严重脱节有关。“我觉得学校这方面可以改进，有些跟临床上已经脱轨了”(受访者18)。此外，在实习期间，护生会因自身实习生身份或穿刺失败而遭到来自病人及家属的质疑和谴责。较少获得肯定进一步加重了护生的负性感受，更让他们质疑自己是否有能力从事护理。如“你可能一天打针都打不进，就觉得以后干这个职业怎么搞？”(受访者25)。

2.3 范畴3：难以放弃 难以放弃是指护生想放弃从事护理职业，但权衡利弊后，发现放弃很难，原因在于不愿违背、考虑金钱、放弃可惜及转行不易4方面。

2.3.1 不愿违背 在我国，高考志愿填报往往折射出长辈们的意愿，承载着他们深切的期望。考虑到护理专业好就业、稳定、适合于女生从事，很多受访者的父母建议孩子填报护理专业。不愿违背长辈们的意见，即使意识到护理专业不好的方面，这类护生仍表示会继续从事该职业。“老爸老妈一直希望我从事这个专业，我肯定就会顺着他们的意思去啊”(受访者19)。

2.3.2 考虑金钱 有些护生虽被调剂到护理专业，并不意味着他们无法脱离护理，复读、转专业或读研是可选方式。但考虑到额外的金钱开支，他们选择仍待在其中。“因为家境的关系，再多读两年的话，这个钱也太贵了！”(受访者1)。也有受访者表示干几年护士后会转行，但在刚毕业毫无经济基础的情况下，为了生计，他们选择依然从事护理。“还是要有工作来维持生活的”(受访者20)。

2.3.3 放弃可惜 护生为学习护理投入了大量的时间及较多的金钱，并在求学过程中经历了许多困难，付出了很多精力，若毕业后即放弃护理而从事其他职业，很多受访者表示可惜。如受访者19谈到：“我学习了3年，实习了1年，我再去从事另一个专业的话，我会觉得很可惜，毕竟付出了那么多时间”。受访者18则表示读护理专业花费很大，“我们交了那么多钱，差不多10万元哎！学了这个专业，要是放弃了，那也太可惜了吧！”

2.3.4 转行不易 尽管很多受访者想过转行，但这并非易事。一方面，护理专业性极强，除此职业外，护生不知还可从事何种工作。“护理这个专业，只能选择做护士，方向性比较窄，就算你不做，你也不知道做什么”(受访者14)。另一方面，转行需要护生能够面对职业未知带来的不确定感，但部分受访者对此感到害怕。“我对未知的东西就感觉很害怕，有一种莫名其妙的恐惧感……感觉它会脱离你掌控的感觉”(受访者13)。

2.4 范畴4：尝试接受 尝试接受是指护生意识到放弃护理专业很难后，尽可能看该专业好的方面，以此帮助自己接受它。在此过程中，他们运用的策略为往好处想、都不完美及仍有希望。

2.4.1 往好处想 往好处想是指护生努力看到做护士的好处。这包括做护士可以帮助病人恢复健康、挽救生命，及时解决家人或朋友的健康问题，锻炼自身沟通能力，且获得尚可的收入。在这种观念的影响下，即使有时护生闻及护理专业的负面消息，他们也会认为自己尚未真正体验过护理工作，且每个人的承受力不同，别人的评论并非正确。“别人说什么，我是不太在意的，因为自己没有经历过嘛，也不知道他们说的是不是真的，还是要自己体验过了才会知道”(受访者22)。

2.4.2 都不完美 都不完美是护生心智成熟的表现之一，随着阅历的增长及对其他专业的了解，他们逐渐意识到从事任何行业都有不易之处。如有些专业毕业后难就业。“像会计啊，金融啊，就是有很多专业，跟护士比的话，他们找工作又难又麻烦”(受访者17)。再比如，有些专业学业压力更为繁重。“(护理)学得很多，但是没临床医学学得多，临床医生也更累”(受访者14)。通过比较，护生更易接受护理专业。

2.4.3 仍有希望 护生通过想象自己未来的工作情况，基于自身期望计划今后的工作地点及职业发展，从而让自己抱有希望，以此接受护理专业。很多受访者表示目前自己抵触临床护理工作是因为对它尚不熟悉，若将来踏入临床并熟悉起护理工作后，对它的想法也会改变。“突然从学校到临床后，你才会抵触它，但到时候慢慢熟悉了，或者工作几年，你慢慢熟悉了，有可能会觉得还挺好的！”(受访者14)。也有护生表示自己计划去轻松点的科室或回老家的“小医院”，以降低护理专业的不利一面。“回家确实轻松很多，因为他们对理论要求没这么高，而且病人也没这么多”(受访者23)。此外，部分护生规划将来往专科护士、护理教师或护士长发展，这让他们感觉很有希望。

3 讨论

3.1 重视中学生个体的内在因素，理性选择专业，提升专业满意度 本研究发现：大多数本科护生填报护理专业是因为容易就业、工作稳定。即便有受访者表示自己并不喜欢这个专业，但由于父母的意愿难以违背而无奈选择。与之相比，英国和美国等国家的护生在专业选择时思考更为全面，做出职业决定的过程也更为理性[12-15]。虽然专业可能带来的外在利好(如好就业等)也是国外学生选专业时考虑的一个方面，但寻找一个与自身性格特征[12-14]、兴趣爱好[13]、渴望利他[12-13,15]及灵性追求(如被神呼召[12])等内在因素相匹配的专业则是他们更在意的内容。这种专业选择过程体现出国外护生将个体自我概念与专业自我概念的良好结合，有利于提升护生专业满意度及临床实践表现，减少他们转专业或改行的风险[14]。对此，建议我国中学生在高考填报志愿时，应重视自身内在因素，理性选择专业。父母作为孩子专业选择的重要影响者，应与孩子共同分析其个人特质，充分思量专业的利弊与契合性，同时尊重孩子的选择，帮助其找到适合的专业。

3.2 提供多途径帮助中学生及护生认知护理专业 Robshaw等[16]指出：若学生不充分了解护理专业而选择护理，会导致他们在进入该专业学习后，体会到想象与现实间的巨大差距而产生放弃护理的想法和行为。可见，充分了解护理专业极为重要。然而，本研究却发现：高中生及护生获取护理专业信息的途径较少，且已有途径所得的信息较为粗浅，无法全面了解该专业。对此，建议加大力度拓宽中学生及护生护理专业信息获取途径，深化已有途径中相关信息的深度及科学性，帮助他们较为全面地认知专业。国外学者的一些做法可供借鉴，如设置护士角色模型[17]、建立护理专业信息聊天室[15]、开设中学生护理职业体验活动[18]及设立中学生职业咨询师岗位[19]等。

护生进入护理专业学习后对自己未来职业发展较为迷茫也是本研究的发现之一。这与张菊等[20]的研究结果一致。建议今后有资源及能力的护理院校应邀请在护理领域各个方面的优秀人才，就他们的生涯发展过程进行专题讲座；也可尝试设立护理专业的公众平台，传播护理人员在国际与国内舞台上的积极作为及他们的职业发展历程，在激励护生的同时，为他们未来的发展提供借鉴。

3.3 多角度帮助护生面对求学过程中的困难，提升心理弹性，降低挫败感 在本研究中，护生体会到做护士并没有自己想得那么容易。Abushaikha等[21]的研究同样得出这一结论。护生承受着繁重的学业压力，经历着难以将理论知识应用于临床的窘境，因临床操作失败而遭受病人及家属的谴责，并在此过程中产生自我质疑及挫败感。人的一生不可能不经历挫折，面对求学过程中的种种问题，护生应积极面对，主动反思，努力寻找解决途径，如可尝试本研究中受访者采取的往好处想、都不完美及仍有希望的调试策略，帮助自己更为积极地看待与接受现状，降低负面情绪。护理教育者作为护生认知护理过程中的重要引导者与支持者，应认识到护生求学过程中存在的困难，加强与护生的沟通交流，努力构建彼此尊重、协作的关系，以提升护生心理弹性[22]。护理院校及相关部门应吸纳“双师型”护理人才执教，加强与临床护理人员的沟通协作，增加护生见习时间与机会，及时更新授课方式及内容(如模拟仿真教学[23]、护理情景剧[24]等)，以缩小学校教学与临床实践间的差距，进而减少护生步入临床时的不适应。

3.4 剖析当下我国护士社会形象成因，多角度构建合理的护士形象 积极、恰当地描绘护士形象不仅有助于吸引学生选择护理专业，提升护生专业认同感，还能增强他们从事该专业的意愿及工作满意度[25]。然而，本研究中呈现出的“小护士”“护士地位低下”及“护士是医生的附属品”等词汇，折射出当下我国社会公众对护士形象的消极诠释。前两种认知可能与传统社会制度及护理专业属性有关。我国曾长期处于封建社会，在这种文化影响下，服务者与被服务者为主从关系，也就意味着服务者本身扮演着低于被服务者地位的角色[26]，由于护理专业本身具有服务他人的属性，也就导致了传统观念中护士地位低下的印象。尽管我国民众多年来受民主、自由及平等观念的影响及近年来建构主义思潮的冲击，这种顽固印象有所减弱，但由于我国护士薪资待遇较差、步入护理职业门槛较低、护理职业者学历水平及素质整体不高，导致公众对护士社会地位的评价依然低下。

“护士是医生的附属品”也是受访者在与病人、家属及其他社会人员互动过程中形成的观念。这种想法可能与传统价值观对医生的描绘以及临床工作中医护人员呈现的角色行为有关。自古以来，人们都将医生这一职业“神化”，常用提壶济世、妙手回春等词来描绘医生，长久形成的固化思维以及对医生美好形象的晕轮效应，都让公众认为护士形象低于医生。而护士在临床工作中，由于制度及权限限制，常扮演着问题汇报者及医嘱执行者的角色，进一步加重了这一印象。

对此，护生应首先明确医学与护理学是两门独立的学科，虽当前公众对护理专业的认知片面甚至存在误区，但一门学科在发展过程中遇到问题及挫折也是正常的，护生应树立正确的专业认知，加强职业素质及学历培养，增强服务意识，完善自身道德修养和职业品德，在日常实践中，以自己的点滴行动改变人们对护士的不良印象。同时，媒体、政府及医院应发挥护理信息传导的积极作用，可尝试设立微信平台、公众号等推送护患感人故事，拍摄护士日常工作微电影，以此增进公众了解这一群体。此外，国家相关部门应重视护理队伍的发展，提升护士薪资福利，为形成良好护士社会形象的建立提供客观基础。

4 小结

本研究采用建构扎根理论方法深入剖析了本科护生专业认知形成过程，建构出努力去接受的解释性理解，增进了护理教育者、社会大众及护生了解这一群体专业认知的影响因素及产生过程。但本研究对象仅为浙江省7所医院的实习本科护生，不同学历、地区及文化背景对护生的护理专业认知形成是否有影响，未来还值得进一步探讨。

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(本文编辑崔晓芳)

Qualitative research on formation process of professional cognition ofundergraduate nursing students

Xia Hua,Ruan Jiayin,Zhou Yunxian

(School of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University,Zhejiang 310053 China)

Objective:To probe into the formation process of professional cognition of undergraduate nursing students.Method:A total of 25 undergraduate nursing students

face-to-face semi-structured interview by constructing grounded theory method,and to analyze data by three levels of coding,constant comparison methods,and writing memos strategy.Results：The core category of social psychological process of professional cognition was “hard to accept”in undergraduate nursing students.It mainly included 4 categories:lack of understanding,questioning,giving up and trying to accept.Conclusions：It was suggested that middle school students should choose profession rationally,increase the way of understanding nursing profession,promote the psychological resilience of nursing students and construct reasonable social image of nurses,so as to enhance their professional satisfaction.

undergraduate nursing students；professional cognition；qualitative research；grounded theory；professional satisfaction

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2015KYA164。

夏桦，硕士研究生，单位：310053，浙江中医药大学护理学院；阮佳音、周云仙(通讯作者)单位：310053，浙江中医药大学护理学院。

信息 夏桦，阮佳音， 周云仙.本科护生专业认知形成过程的质性研究[J].护理研究，2017，31(23)：2851-2856.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.011

1009-6493(2017)23-2851-06

2016-12-30；

2017-07-04)