容量目标通气用于早产儿机械通气效果的Meta分析

刘冰冰，曾 子，申靓亮，王晴晴，孙似锦，王 燕



容量目标通气用于早产儿机械通气效果的Meta分析

刘冰冰，曾 子，申靓亮，王晴晴，孙似锦，王 燕

[目的]系统评价容量目标通气应用于早产儿机械通气的效果。[方法]计算机检索PubMed，Periodical Databases，Cochrane Library，中国知网(CNKI)数据库中关于容量目标通气对比压力通气应用于早产儿机械通气的随机对照试验，经筛选文献，提取资料与评价质量后行Meta分析。[结果]共纳入11项随机对照试验，包括834例研究对象。Meta分析结果显示：与压力通气比较，容量目标通气能够降低机械通气早产儿支气管肺发育不良的发生率[OR=0.63，95%CI(0.43，0.92)，P=0.02]，缩短机械通气时间[MD=-1.31，95%CI(-1.75，-0.87)，P=0.000]，减少3级或4级脑室内出血[OR=0.41，95%CI(0.25，0.68)，P=0.000 6]、脑室内白质软化[OR=0.27，95%CI(0.13，0.56)，P=0.000 4]、气胸[OR=0.47，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04]、呼吸机相关性肺炎[OR=0.12，95%CI(0.04，0.34)，P=0.000]的发生。[结论]与压力通气比较，容量目标通气能够减少早产儿机械通气情况下支气管肺发育不良的发生，缩短机械通气时间，降低重度脑室内出血、脑室周围白质软化、气胸、呼吸机相关性肺炎的发生率。

容量目标通气；压力通气；机械通气；早产儿；支气管肺发育不良；脑室内出血；气胸；呼吸机相关性肺炎；Meta分析

传统的压力通气模式的减速气流会使气道压力降低，这有利于肺泡的复张，可保证有效的通气，但会导致过度的潮气量，因此用于治疗早产儿呼吸窘迫时易发生呼吸机相关性肺损伤，进而引发慢性肺疾病导致死亡、心肺功能不全、神经系统发育迟缓等严重并发症[1-5]。研究表明：相对于传统的压力通气模式，容量目标通气能控制过度的潮气量，从而减轻早产儿肺损伤[6-8]。但目前各项研究尚存争议，且大部分随机对照试验均存在纳入样本量偏少等问题。尽管Wan等[9]对发表于1966年—2013年的研究进行过系统综述，但发表时长已经超过了Cochrane协作网要求的系统评价2年更新1次的要求，且后来又有新的随机对照试验出现。此外，该系统评价同时纳入了随机对照试验和半随机对照试验，削弱了合并结果的说服力。因此，本研究对国内外容量目标通气对早产儿机械通气效果的随机对照试验的研究进行Meta分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验，随机序列产生及分组方法均正确，是否采用盲法及分配隐藏不限，文种限定为中文和英文。②研究对象：研究对象为胎龄≤37周，出生体重≤2 500 g，接受机械通气的早产儿。③干预措施：研究组采用容量目标通气，对照组采用压力通气。④结局指标：主要结局指标为死亡率、机械通气时间、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia，BPD)发生率；次要观察指标为3级或4级脑室内出血(3/4 intraventricular hemorrhage，3/4 IVH)、脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia，PVL)、气胸、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)、新生儿坏死性小肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)及氧气供应时间。

1.1.2 排除标准 非随机对照试验、半随机对照试验、随机序列产生方法错误、动物试验、个案、述评、综述、专家意见、文献不完整且联系作者未果、报告数据与研究无关或无法转换成所需数据、重复发表或以多种语言发表的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed，Periodical Databases，Cochrane Library，中国知网(CNKI)数据库中关于容量目标通气对比压力通气应用于早产儿机械通气的随机对照试验。检索时间均为建库至2016年6月。英文检索词为“Premature Infants”“Preterm Infants”“Infants,Preterm”“Neonatal,Prematurity”“Prematurity,Neonata”“Low birthweight infants”“volume guarantees ventilation”“volume-controlled ventilation”“target tidal volume”“VTV”“PRVC ventilation”“minimal volume guarantee”“VAPS”“random”。中文检索词为容量、通气、早产儿、新生儿。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索，同时追溯纳入文献、主题相关文献和综述的参考文献，以保证查全率。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究人员根据纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料后交叉核对，如有异议通过讨论或由第3名研究人员仲裁解决。提取内容主要包括：①纳入文献作者及发表年限；②纳入病例数；③分组方法；④纳入对象年龄；⑤干预措施；⑥治疗时限；⑦基线资料可比性；⑧结局指标。

1.4 质量评价 依据Cochrane Handbook for Systematic Review 5.1.0版[10]提供的偏倚风险评估标准对所纳入文献进行方法学质量评价。评价内容包括：①随机序列产生(选择性偏倚)；②分配隐藏(选择性偏倚)；③对实施者与参与者实施盲法(实施偏倚)；④对结果测评者实施盲法(观察偏倚)；⑤不完整数据报告(减员偏倚)；⑥选择性报告数据(报告偏倚)；⑦其他偏倚来源。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3进行Meta分析。二分类资料选择相对危险度(odds ratio，OR)为合并统计量，连续变量采用均数差(mean difference，MD)为统计合并量，所有变量都计算95%的置信区间(confidence interval,CI)。考虑到真实情况下每个研究的研究对象及干预措施等不可能完全相同，故均采用随机效应模型进行Meta分析[11]。

1.6 敏感性分析 敏感性分析是指通过改变研究纳入标准、排除低质量的研究、采用不同统计方法或模型等分析同一资料后，观察合并指标的变化情况，以判定结果的稳健性和可信性。为保证本研究评价的各结局指标合并结果的可信性，通过对不同合并模型所得合并效应量之间差异的比较进行敏感性分析[10]。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索数据库后，初步得到相关文献450篇，其中中文123篇，英文327篇。剔除不同数据库中重复的文献及明显不符合纳入标准的文献，得到59篇，经过阅读文题和摘要，排除非随机对照试验、随机方法错误、摘要、会议总结共48篇，最终纳入11项随机对照试验，涉及834例早产儿，详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价 本研究共纳入11个随机对照试验。11项研究分别采用随机化区组[12-16]、分层区组随机[17-18]、Excel2007随机序列和分配表[19-20]、随机数字表[21]及不透明的信封[22]产生随机序列，7项研究应用密封的不透明信封实现了分配隐藏，2项研究对结局的测量者实行盲法[12，16]，所有研究均未见对干预实施者实现盲法。脱落人数极少不会造成偏倚来源，11项随机对照试验均未见显著的不完全数据报告，未见选择性数据报告及其他偏倚来源[12-15，19-22]。纳入文献基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 结果分析

2.3.1 院内死亡率 纳入文献中11个随机对照试验[12-22]报告了容量目标通气用于早产儿机械通气时其死亡发生率，共包括833例。虽然合并结果间不存在统计学异质性(P=0.86，I2=0%)，但考虑到真实情况下每个研究的研究对象及干预措施等不可能完全相同，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：容量目标通气下早产儿院内死亡率与压力通气模式下比较，差异无统计学意义[OR=0.69，95%CI(0.44，1.08)，P=0.10]，详见图2。

图2 容量目标通气对机械通气早产儿院内死亡率的影响

2.3.2 支气管肺发育不良 所有纳入文献中的10个随机对照试验[12-20,22]报告了容量目标通气用于早产儿机械通气时其支气管肺发育不良发生率，共包括746例(研究过程中有脱落病例)。虽然合并结果间不存在统计学异质性(P=0.47，I2=0%)，但考虑到真实情况下每个研究的研究对象及干预措施等不可能完全相同，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：容量目标通气时早产儿支气管肺发育不良发生率低于压力通气组，差异有统计学意义[OR=0.63，95%CI(0.43，0.92)，P=0.02]，详见图3。

图3 容量目标通气对机械通气早产儿支气管肺发育不良发生率的影响

2.3.3 机械通气时间 所有纳入文献中的8个随机对照试验[12,14-17,19-21]报告了容量目标通气用于早产儿机械通气的通气时间，共包括652例(研究过程中有改变通气方式病例)。合并结果间存在统计学异质性(P=0.02，I2=57%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：容量目标通气下早产儿机械通气时间比压力通气模式下机械通气时间短31.44 h，差异有统计学意义[MD=-1.31，95%CI(-1.75，-0.87)，P=0.000]。根据通气模式及胎龄的不同进行亚组分析，未发现明显异质性来源，详见图4。为了检验合并结果的稳健性，选择固定效应模型再次合并数据，对比不同模型合并结果之间的差异，结果显示:异质性对合并结果并无较大影响[MD=-1.06，95%CI(-1.23，-0.89)，P=0.000]。

图4 容量目标通气对早产儿机械通气时间的影响

2.3.4 3级或4级脑室内出血 纳入文献中10个随机对照试验[12-21]报告了容量目标通气用于早产儿机械通气时3级或4级脑室内出血的发生率，共包括765例(研究过程中有脱落病例)。虽然合并结果间不存在统计学异质性(P=0.66，I2=0%)，但考虑到真实情况下每个研究的研究对象及干预措施等不可能完全相同，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：容量目标通气模式下早产儿3级或4级脑室内出血发生率低于压力通气模式，差异有统计学意义[OR=0.41，95%CI(0.25，0.68)，P=0.000 6]。详见图5。

图5 容量目标通气对机械通气早产儿3级或4级脑室内出血发生率的影响

2.3.5 脑室周围白质软化 纳入研究中的7个随机对照试验[12-15,17,19-20]报告了容量目标通气用于早产儿机械通气时其脑室周围白质软化的发生率，共包括590例(研究过程中有脱落病例)。虽然合并结果间不存在统计学异质性(P=0.90，I2=0%)，但考虑到真实情况下每个研究的研究对象及干预措施等不可能完全相同，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，容量目标通气模式下早产儿脑室周围白质软化发生率低于压力通气模式，差异有统计学意义[OR=0.27，95%CI(0.13，0.56)，P=0.000 4]。详见图6。

图6 容量目标通气对机械通气早产儿脑室周围白质软化发生率的影响

2.3.6 气胸 纳入文献中的8个随机对照试验[12-13,15-17,19-20，22]报告了容量目标通气用于早产儿机械通气时气胸的发生率，共包括667例。虽然合并结果间不存在统计学异质性(P=0.79，I2=0%)，但考虑到真实情况下每个研究的研究对象及干预措施等不可能完全相同，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：容量目标通气模式下早产儿气胸发生率低于压力通气模式，差异有统计学意义[OR=0.47，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04]。详见图7。

图7 容量目标通气对早产儿机械通气气胸发生率的影响

2.3.7 呼吸机相关性肺炎 所有纳入文献中3个随机对照试验[19-21]报告了容量目标通气用于早产儿机械通气时其呼吸机相关性肺炎的发生率，共包括199例。虽然合并结果间不存在统计学异质性(P=0.70，I2=0%)，但考虑到真实情况下每个研究的研究对象及干预措施等不可能完全相同，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：容量目标通气模式下早产儿呼吸机相关性肺炎发生率低于压力通气模式，差异有统计学意义[OR=0.12，95%CI(0.04，0.34)，P=0.000]。详见图8。

图8 容量目标通气对早产儿机械通气呼吸机相关性肺炎发生率的影响

2.3.8 其他结果(见表3及图9～图12)

表3 其他合并结果

图9 容量目标通气对早产儿视网膜病变发生率的影响

图10 容量目标通气对早产儿动脉导管未闭发生率的影响

图11 容量目标通气对早产儿坏死性小肠炎发生率的影响

图12 容量目标通气对早产儿机械通气供氧时间的影响

2.3.9 发表偏倚漏斗图 对纳入死亡率合并的所有文献进行倒漏斗图分析，以判断是否存在发表偏倚。倒漏斗图结果显示对称，不存在发表偏倚，详见图13。

图13 纳入文献发表偏倚的倒漏斗图

3 讨论

本研究是国内较早研究容量目标通气对早产儿机械通气并发症影响的Meta分析。目前我国新生儿机械通气的主要方式仍然是传统的压力控制的辅助/控制通气(A/C模式)、SIMV 模式，其常见的并发症包括气漏综合征、早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良、严重颅内出血等[23]，这些并发症的出现延长了早产儿呼吸支持、用氧时间及住院时间，增加了再住院的概率，甚至日后会发生严重的神经系统后遗症，给患儿及其家庭带来较大的经济负担，探究如何降低早产儿机械通气并发症的发生率势在必行。

3.1 容量目标通气能有效降低早产儿机械通气并发症发生率 传统的压力控制通气通过减缓气道内气流速度，控制吸气峰压，从而提高肺的顺应性，保证有效的通气，但往往会产生过度的潮气量。避免过度的潮气量对于预防新生儿机械通气性肺损伤是至关重要的。容量目标通气通过协调吸气峰压、气流速度及时间达到目标潮气量，减少因过度潮气量导致的早产儿肺损伤；且容量目标通气实现呼吸道内压力水平尽可能降低以减少气压损伤[6-8]。本系统评价分析结果显示：与传统的压力通气比较，容量目标通气能够减少早产儿机械通气情况下支气管肺发育不良的发生，降低重度脑室内出血、脑室周围白质软化、气胸、呼吸机相关性肺炎的发生率；此外，与传统的压力通气比较，容量目标通气使得早产儿的机械通气时间缩短31.44 h。但是，在降低死亡率，减少早产婴儿视网膜病变、动脉导管未闭、新生儿坏死性小肠炎的发生及缩短供氧时间方面，容量目标通气未见明显优势。此外，纳入的文献中，仅有极少文献报告了气漏、低碳酸血症、高碳酸血症、新生儿脓毒症、通气失败、气道峰压、平均气道压等结局，所以未对上述指标进行合并。但这些指标与早产儿机械通气时气压性损伤、慢性肺疾病[24]及脑室周围白质软化有关，建议今后开展研究时对其进行评价。

3.2 纳入文献的局限性及对未来研究的启示

3.2.1 本研究的局限性 由于干预措施本身的特点决定，本次所纳入的文献都没有对研究实施者实施盲法，且大多数也未对结果资料的收集者实施盲法；此外本次研究只纳入了英文和中文，由于语种限制可能会引入选择偏倚。

3.2.2 对未来研究的启示 此次检索筛选文献过程中，发现国内文献中随机序列产生方法及分配隐藏方法正确的很少，建议未来国内研究进行更严谨的方法学设计以提高文献质量；近年来，关于高频振荡通气用于新生儿机械通气的研究增多，建议未来将高频振荡通气、压力通气、容量目标等多种通气方式进行网状Meta分析，以探究最适合早产儿的机械通气方式，进一步减少早产儿机械通气的并发症。

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(本文编辑崔晓芳)

Meta analysis of effect of volume target ventilation for mechanical ventilation in preterm infants

Liu Bingbing,Zeng Zi,Shen Liangliang,etal

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300000 China)

Objective:To systematically evaluate the effect of volume target ventilation for mechanical ventilation in preterm infants.Methods:Computer retrieval PubMed，Periodical Databases，Cochrane Library，China National Knowledge Infrastructure ( CNKI) database were searched about randomized controlled trial on mechanical ventilation in preterm infants for volume target ventilation contrast pressure ventilation with computer retvieval,and by screening literatures,extracting data and evaluating quality then to carry out meta analysis. Results:A total of 11 randomized controlled trials were included and total 834 patients.Meta analysis showed that comparing with pressure ventilation,volume target ventilation could reduce the incidence of bronchopulmonary dysplasia in mechanical ventilation preterm infants[OR=0.63，95%CI(0.43，0.92)，P=0.02]，shorten the time of mechanical ventilation[MD=-1.31，95%CI(-1.75，-0.87)，P=0.000]，reduce intraventricular hemorrhage in grade 3 or 4[OR=0.41，95%CI(0.25，0.68)，P=0.000 6],intraventricular leukomalacia[OR=0.27，95%CI(0.13，0.56)，P=0.000 4],aerothorax[OR=0.47，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04] and ventilator associated pneumonia[OR=0.12，95%CI(0.04，0.34)，P=0.000].Conclusions:Compared with pressure ventilation,volume target ventilation could reduce the incidence of bronchopulmonary dysplasia,shorten the duration of mechanical ventilation,reduce the incidence of severe intraventricular hemorrhage,periventricular leukomalacia,aerothorax and ventilator-associated pneumonia in premature infants mechanical ventilation.

volume target ventilation；pressure ventilation；mechanical ventilation；premature infants；bronchopulmonary dysplasia；intraventricular hemorrhage；pneumothorax;ventilator-associated pneumonia；Meta analysis

刘冰冰，护师，硕士研究生在读，单位：300000，天津中医药大学研究生院；曾子、申靓亮、王晴晴、孙似锦单位：300000，天津中医药大学研究生院；王燕(通讯作者)单位：300000，天津中医药大学护理学院。

信息 刘冰冰，曾子，申靓亮，等.容量目标通气用于早产儿机械通气效果的Meta分析[J].护理研究，2017，31(23)：2861-2867.

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.013

1009-6493(2017)23-2861-07

2016-11-02；

2017-07-15)