S-ROM假体联合转子下截骨治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良

肖毓华， 徐 杰



S-ROM假体联合转子下截骨治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良

肖毓华， 徐 杰

目的 探讨采用S-ROM假体联合股骨转子下横形截骨行全髋关节置换术的方法，评价其对于治疗Crowe Ⅳ型成人髋关节发育不良疾病的疗效。 方法 收集11例(13髋)Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者，采用S-ROM假体联合股骨转子下横断截骨短缩法行全髋关节置换手术。采集双下肢长度差、髋关节活动度、改良Harris髋关节评分、简明健康调查表及髋关节X线片等相关临床资料进行对比分析。 结果 11例患者均得到有效随访，中位随访时间60月(8～78月)。未发现感染、骨折、脱位等并发症。双下肢长度差术前为(25.2±7.6)mm，术后为(1.2±0.4)mm(t=10.481,P<0.01)。改良Harris评分由术前的(38.2±6.4)分提高到术后(82.1±8.6)分，差别有统计学意义(t=14.186,P<0.01)。影像学示假体固定优良，无临近骨质溶解表现。所有施行臼侧植骨及股骨截骨处均骨性愈合。 结论 S-ROM假体联合股骨转子下横形截骨行全髋关节置换术，对于恢复Crowe Ⅳ型成人髋关节发育不良患者髋关节功能、解除髋关节疼痛疗效确切，并能有效改善患者的生活质量。

假体和植入物； 关节成形术，置换，髋； 髋关节； 手术后期间； 随访研究

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)，旧称先天性髋关节发育异常(congenital dysplasia of the hip, CDH)。其中，Crowe Ⅳ型DDH在成人髋关节疾病中畸形尤为严重[1]，表现为股骨头高度脱位、真髋内残留大量骨痂及瘢痕组织、股骨前倾角及外展角偏大、股骨近端髓腔狭窄及坐骨神经短缩等。全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)目前是治疗成人Crowe Ⅳ型DDH既能缓解疼痛又能改善髋关节功能的有效方法。但在常规THA时，由于真髋内残留大量难以清理的骨痂及瘢痕组织，增大了安装髋臼假体的难度；同时，股骨颈的前倾角及外展角若没有矫正，术后髋关节将继续脱位；此外，股骨近端狭窄的髓腔也将影响股骨柄假体的安装。因此，目前THA治疗Crowe Ⅳ型DDH的手术复杂、技术要求高、治疗难度大，较难获得满意手术疗效，寻求新的手术方法及髋关节假体类型已成为重要课题。本研究拟分析采用S-ROM假体联合股骨转子下横行截骨THA，旨在总结S-ROM假体联合转子下截骨治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良的经验和疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2007年1月—2012年12月就诊的确诊为Crowe Ⅳ型DDH患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥18周岁，并且≤80周岁；(2)患侧髋关节为初次行THA者。排除标准：(1)各种急慢性感染的患者；(2)患有严重心、肺、脑、肝、肾等疾病者；(3)存在未控制的高血压病、糖尿病等全身性疾病者；(4)一般情况差，难以耐受手术者。根据上述纳入标准以及排除标准，共有11例(13髋) Crowe Ⅳ型DDH患者的临床资料纳入本研究，其中男性5例，女性6例；年龄中位数48岁(38～68岁)；单髋9例，双髋2例，所有纳入研究的患者均对该研究方案知情并同意。术前患者患侧髋关节疼痛明显，均有不同程度跛行，患髋Trendelenburg征阳性。手术指征：患侧关节疼痛伴功能障碍，导致行走困难，影响日常生活。

1.2 方法 手术均采用有近端涂层模块远端光滑的股骨柄假体和有多孔涂层表面的髋臼假体(S-ROM;DePuy Orthopaedics，Inc，Johnson & Johnson company)，联合股骨转子下横行截骨，对研究对象行THA治疗。

1.2.1 术前准备 术前详细询问病史、查体，拍摄双侧髋关节1∶1正位X线片，部分患者行腰椎正侧位片，患侧髋关节三维CT检查，了解脱位高度、患侧股骨解剖形态、骨髓腔狭窄情况等，术前均未采用下肢牵引治疗。术前0.5～1.0 h开始预防性使用抗生素。

1.2.2 手术方法 13例THA均由同一组骨科医生完成。所有患者均采用全身麻醉，健侧卧位(双侧患者先行一侧卧位，待一侧手术完毕后再行另一侧卧位)，采取后外侧入路，纵行皮肤切口占皮肤切口下方的2/3，大转子上下各半，皮肤切口上1/3近端为弧形，平行臀大肌纤维，可根据具体需要沿远近端延长。沿皮肤切口在大转子上锐性切开阔筋膜张肌和臀大肌筋膜，切开筋膜后钝性分离臀大肌纤维，定位臀肌粗线并电凝松解其上半部。辨别臀中肌后缘并用Hohmann拉钩仔细牵开，显露短外旋肌、梨状肌肌腱和孖肌闭孔外肌联合肌腱，下肢轻度内收内旋，显露髋关节后方关节囊，彻底切除关节囊，充分松解关节周围软组织，注意保护坐骨神经，轻柔纵向牵引和内收内旋，使患侧髋关节脱位。

根据髋臼横韧带及圆韧带窝确定髋臼位置，显露髋臼，去除髋臼边缘的骨赘及髋臼唇，去除髋臼窝内的结缔组织。根据术前双侧髋关节1∶1正位X线片选择合适型号的髋臼假体，保持髋臼锉处于外展45°、前倾15°～20°的位置磨削髋臼，直到软骨下骨板呈点状渗血以及髋臼前后壁可以覆盖所选型号的髋臼试模(髋臼假体宜小)，然后选择同型号金属臼杯，将生物型髋臼假体嵌插入磨削好的髋臼窝，根据捶入声音的变化情况来判断臼杯是否至髋臼底，与骨质紧密贴合，并且尽量保证髋臼内有足够的骨量。

股骨侧首先行股骨颈截骨，使用锥形锉对股骨近端干骺段进行扩髓，直到锥形锉达到所标志的颈长为止；使用三角形扩髓钻对股骨近端进行磨锉，与此同时利用吸引器吸除髓腔内骨髓液；在股骨小转子下缘横行截断股骨、松解所有的长肌；使用髓腔开口器对股骨颈的截骨面进行开口；再使用髓腔扩大器由小至大行股骨远段扩髓，扩髓锉直径最细为6 mm，每次按0.5 mm 递增扩髓至适合；将截断后的股骨近端暂时性地置入股骨柄假体并安装股骨头假体试模，最后复位髋关节。

如遇到复位困难，则根据肢体长度、股骨近端与远端的重叠情况、股骨柄假体和骨髓腔的契合情况、软组织与坐骨神经紧张度等因素综合分析再重新调整股骨近端的截骨量。再次试模、复位髋关节，检查髋关节稳定性及活动度，对比双下肢长度，C臂机透视确认组配式假体试模的位置及大小，满意后再置入正式的组配式假体，复位髋关节，再次检查髋关节稳定性和活动情况。

对于髋臼外上方斜面较大者，为防止人工关节脱位的发生，采用切下的自体股骨头结构性植骨进行阻挡，植骨块用螺钉固定。最后，冲洗切口并留置引流管一根，缝合关节囊，逐层缝合至皮肤，加压包扎切口，保持患肢外展中立位。

1.2.3 术后处理 术后观察患者切口愈合情况，定期换药。继续预防性使用抗生素1～3 d，皮下注射速碧林(低分子肝素)预防下肢深静脉血栓形成，术后48～72 h拔除引流管，术后2周拆线。术后指导患者进行功能锻炼：术后第3天开始在床上先进行被动和主动患侧髋关节屈伸活动，术后1周可下床扶拐使患肢不负重行走，术后3周后逐步进行扶拐使患肢部分负重行走，直至骨性愈合后弃拐行走。出院后定期随访检查。

1.3 评价标准 对评估者使用盲法，术前详细查体，记录双下肢长度差、髋关节活动度，拍摄双侧髋关节1∶1正位X线片，根据改良Harris评分评估髋关节功能[2]：畸形(0～4分)，疼痛(0～44分)，活动范围(0～5分)，功能情况(0～14分)，跛行程度(0～11分)，行走距离(0～11分)，行走辅助支持物(0～11分)。采用SF-36评分对髋关节功能及病变所致关节疼痛与功能障碍对生活质量的影响程度进行初步评价。

术后密切观察是否发生感染、脱位、骨折、深静脉血栓以及神经损伤等并发症的情况。拍摄双侧髋关节正位片，确认髋关节旋转中心的位置、髋臼外展角度。股骨假体置入后的初始固定质量按照Mulliken标准来评估，即假体在髋关节正侧位X线片上分别获得80%以上的压配和(或)70%以上填充率为优良[3]。

术后6月及1，3，5年随访，记录双下肢长度差、髋关节活动度，采用改良Harris评分对手术恢复髋关节功能的疗效进行评价分为：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[4]。第5年再次进行SF-36评分，与自身术前情况进行对比分析。

影像学测量则通过PACS工作站完成，拍摄双侧髋关节正位X线片，观察髋关节旋转中心的位置、植骨处愈合及假体周围骨质情况，来判断假体有无脱位、松动及下沉。

股骨柄假体的生物学固定评定按照Engh标准：(1)骨性固定：X线片上表现为假体与骨质之间的裂隙区有新骨形成，无透亮带或者硬化带；(2)纤维性稳定：在X线片上虽有某些不稳表现，但临床未出现不稳的症状；(3)松动：X线片表现为股骨柄假体进行性下沉和内翻，伴有广泛的硬化带和透亮带[5-6]。

假体松动的判断标准：X线片上股骨柄假体的外展角的角度的改变>5°，或者垂直方向、水平方向距离的改变>5 mm，或者髋臼杯假体周围的3个区域内出现连续的透亮带[7]。

股骨柄下沉距离的测量：在髋关节正位片上，经股骨髓腔画一条股骨轴线A，平大转子、股骨柄假体肩部、小转子分别作3条垂直于股骨轴线的平行线B、C、D,为了消除X线片放大比例不同引起的误差，将线B与线D的距离同一化处理(取平均值)，然后测量线B与线C的距离，按平均值比例放大或缩小，末次随访与术后即刻的距离差值即为假体下沉距离[8]。

骨性愈合按照Masonis标准来判断：(1)截骨处新生骨痂；(2)正侧位片上可见骨折段远端近端之间皮质连续性重建；(3)影像学检查截骨处缝隙无进行性增宽或迁移[9]。

骨溶解判断标准：(1)线性骨溶解指在X线片上髋臼杯与骨性髋臼窝之间出现连续、光滑、宽度较一致且都<2 mm的透亮线，透亮线应与术后髋臼杯与髋臼窝之间由于未充分接触而遗留下的缝隙相鉴别；(2)局灶性(膨胀性)骨溶解指在X线片上髋臼杯与骨性髋臼窝之间出现的局灶性、圆形或者扇贝状且宽度>2 mm的透亮区[10]。

1.3 统计学处理 相关资料采取双核录入，确认无误后，采用SPSS 19.0软件包对采集数据进行统计分析，符合正态分布的连续变量组内比较使用配对t检验；分类变量的比较使用卡方检验或Fisher精确概率法；等级变量或者不符合正态分布的连续变量组内比较使用配对秩和检验(Wilcoxon signed-rank test)，检验水准仅α=0.05。

2 结 果

2.1 髋关节功能 11例13髋均于真臼位置置入髋臼假体，并于股骨转子下行横形短缩截骨术，平均截骨长度(29.4±5.9)mm。所有病例均获得完整随访，随访时间为8～78月，平均60月。术前双下肢长度差为(25.2±7.6)mm，术后双下肢长度差为(1.2±0.4)mm(t=10.481,P<0.01)。患髋关节功能明显改善，髋关节屈曲活动度增加(40±15)°，伸直活动度增加(15±5)°，外展活动度增加(20±5)°。改良Harris 评分由术前的(38.2±6.4)分提高到术后(82.1±8.6)分，术后显著高于术前，差别有统计学意义(t=14.186,P<0.01)。所有患髋均无疼痛，活动度及步态接近正常，Trendelenburg征阴性，无须使用辅助行走工具(图1)。

A：术前颈干角近180°； B：术中真臼上缘缺损植骨+螺钉固定； C：术后6月，截骨处及真臼植骨处已愈合.图1 右侧Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者手术前后影像学比较Fig 1 Imaging comparison of Crowe Ⅳ right hip dysplasia before and after operation

2.2 假体评估 术后髋关节正位片显示髋臼中心下移内移重建于正常解剖位置，股骨柄假体的初始固定均符合优良标准。所有病例术后均未发生切口感染、脱位、骨折、深静脉血栓以及神经损伤等并发症。末次随髋关节正位片均未见假体移位、松动、下沉、断裂，无临近骨质溶解表现。所有施行髋臼侧植骨及股骨截骨的病例在植骨处以及截骨处均为骨性愈合，活动度未见明显受限，均无须使用辅助工具行走。

2.3 患者生存质量评估 SF-36评分显示患者术后远期生活质量较术前提高，无论是生理功能还是社会功能均较术前有明显改善，差别有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

本研究收集的11例Crowe Ⅳ型DDH患者较为年轻，若采用骨水泥型假体，则不利于日后的翻修，且截骨后常因骨水泥外渗而影响截骨面的愈合，因而一般不采用。DDH患者的骨髓腔一般较为细直，而S-ROM假体为小直径直柄假体(股骨假体远端直径最小为6 mm)，非常适合其细直的骨髓腔，而且不同型号的股骨柄与袖套组合适合各类股骨近端与股骨干不匹配的情况。同时，对于Crowe Ⅳ型DDH的患者，股骨近端形态常常因髓腔扭转变窄而发生继发性的改变，导致股骨前倾角加大，若按原有异常的前倾角度安放，则可能会造成复合前倾角过大或过小从而导致术后髋关节假体脱位[11]，而S-ROM假体的袖套具有可调节性，故可以矫正Crowe Ⅳ型DDH患者过度畸形的前倾角[12]，从而可以有效避免术后髋关节假体脱位的发生。并且S-ROM假体的沟槽设计让其具有高度的旋转稳定性，在截骨处起到了类似于髓内钉的固定作用，从而无需再额外使用其他内固定装置来获得旋转的稳定性，这个特点使其适合于股骨头高度脱位且需要转子下截骨的Crowe Ⅳ型DDH患者，即便是手术中根据股骨颈前倾角的改变、肢体长度的改变来调整假体，也能达到股骨近端与远端的稳定性，同时也恢复了DDH患者髋关节的生物力学特点[13]。此外，S-ROM假体的组配特性及其通用特性使其在翻修术中具有极大的优势。因此综合考虑，本研究的病例均采用S-ROM假体行THA。

Crowe Ⅳ型DDH行THA的手术入路的选择有多种，其大致可分为前方入路(Smith-Petersen入路)、前外侧入路(Watson-Jones入路)、外侧入路(Hardinge入路)、后外侧入路(Kocher-Langenbeck入路)等。改良Watson-Jones入路一度被认为是行微创THA的最佳入路，手术从肌肉间隙进入而不切断臀中肌，具有手术切口小、术中出血少、术后恢复快等特点[14-15]。但是对于Crowe Ⅳ型DDH，由于髋臼位置偏高、股骨颈较短、前倾角偏大、骨髓腔较为狭窄等因素，运用该方法行THA时由于对于股骨侧的显露及股骨柄假体的安装有一定的难度，并且由于手术视野相对偏小、器械操作难度较大，因此手术风险及术后并发症的发生率也随之升高。本研究中的13例Crowe Ⅳ型DDH均采用经后外侧入路行THA，该入路可以使附着于大粗隆上的肌肉未被广泛地切断，满意地暴露出髋关节，并且可以根据术前计划的要求、手术欲暴露的范围、患髋周围软组织的紧张程度以及肌肉有无挛缩等情况来调整切断肌肉的范围。同时该入路能够保持臀中肌、臀小肌以及股外侧肌肉的完整性，这样不仅保护了髋关节外展的肌力，而且更好地维持了人工髋关节的稳定性，避免脱位的发生，患者在术后能够及早进行患髋的功能锻炼，缩短了术后住院时间。因此，综合考虑选择后外侧入路有利于减少术中组织损伤，提高手术安全性，并获得更好的术后康复。本结果显示，纳入研究的所有病例术后均未发生切口感染、脱位、骨折、深静脉血栓以及神经损伤等并发症，也证实了该入路行THA的优势。

由于髋关节长期处于高位脱位状态且常伴周围软组织挛缩，Crowe Ⅳ型DDH的患者行THA后易导致股骨侧假体复位困难以及神经牵拉损伤。单纯软组织松解术虽可解决复位难的问题，但复位后的下肢延长一般>4 cm，易并发神经牵拉损伤[16]。目前研究认为，Crowe Ⅳ型DDH挛缩的肌肉是以长肌为主，采用松解腘绳肌、股直肌、内收肌等长肌为主的转子下短缩截骨法，既能解决复位难，又能避免下肢神经牵拉损伤的有效方法[17-19]。此外，转子下截骨术因保留了富含松质骨的锥形髓腔和臀中肌止点，有利于标准型股骨柄假体的生物学固定和外展肌肌力的早日恢复[20]。与此同时，术中若截骨过短，则会因软组织张力高而导致股骨侧假体复位难及神经牵拉损伤；反之若截骨过长，则可因软组织无张力而产生松弛性髋关节脱位等并发症，因此，准确判断截骨长度就显得非常重要。传统的术前截骨长度判断法，即根据X线片测量的股骨头上移距离，减去下肢延长的安全许可长度3～4 cm来确定截骨长度[16-18,21-22]。但在实际应用中，由于髋关节周围软组织的挛缩程度存在个体差别，使这些根据X线片测量确定的截骨数据并不准确。研究已证实，根据术中股骨近端与远端的重叠情况等调整截骨量可获得满意效果[15]，本研究正是采用该方法判断截骨长度，结果表明此法判断截骨长度可靠。

THA治疗Crowe Ⅳ型DDH的关键部分和难点在于髋臼的重建。在真臼水平对髋臼进行重建，能够恢复患髋正常的解剖结构，从而使患肢得以有效延长，而且能够增加髋外展肌群的张力，有利于改善髋关节周围肌力，同时也避免假体在非生理状态下的磨损。然而，软组织在假髋臼的周围明显增生，以关节囊处尤为显著，真髋臼常常被其覆盖在深处难以发现和显露，从而导致了寻找真髋臼并将假体安放在真髋臼上的过程比较困难。将股骨头截除后，应当彻底将关节囊及其周围增生的瘢痕组织切除，继而暴露出卵圆窝以及横韧带，并使用骨刀将髋臼周围增生骨赘彻底切除，从而暴露出真臼。在磨挫髋臼窝的过程中，由于DDH患者的髋臼主要表现为骨量在前壁较为薄弱，而后壁相对有较为丰富的骨量，因此在磨挫时应以前壁为基准，注意保护前壁的完整性，使其免受破坏，同时也要避免髋臼明显上移，必要时可以加用螺钉辅助固定髋臼杯。在安装髋臼杯时，笔者建议选择偏小型号的髋臼杯，这样可以使其骨面覆盖良好，还有利于日后的翻修。而对于髋臼外上方严重缺损、置入髋臼杯后稳定性差者，可以采用结构性植骨的方式来解决，结构性植骨在缺损处(一般为前外侧)可以为髋臼杯提供骨性支撑，并且可以使髋臼杯更加接近于正常髋臼的解剖位置，此外还可以为将来可能出现的翻修术提前做骨量的积累[23]。股骨近段发育异常是导致THA中使用解剖柄股骨假体周围骨折的主要原因[24]，术中在置入股骨侧假体过程中如遇明显阻力，不可盲目锤击，密切注意避免假体周围骨折、骨质劈裂的情况发生，并可在预估情况下在截骨近远端绑扎钢丝以预防劈裂骨折。在置入假体后通过活动肢体来判断假体的稳定性，术后即时拍摄双侧髋关节正位片，了解假体位置及骨的固定情况。

通过对本研究病例的随访及经验总结，笔者体会：采取后外侧入路能充分显露手术区域，提供良好的操作视野，手术创伤小、术后近期疗效满意；股骨转子下横形截骨短缩成形，有利于下肢功能恢复；配合S-ROM假体植入，可适应成人DDH的股骨近端髓腔狭窄、畸形，真臼平浅而小，前倾角大的特点。通过该手术方式治疗，Crowe Ⅳ型DDH患者能有效缓解疼痛、改善关节功能，并且无论是在社会功能还是生理功能均得到显著改善，从而显著提高患者的长期生活质量，因而具有独特的优势，值得进一步研究推广。但本研究中由于存在随访时间相对偏短、样本量偏小的问题，因此该方法的远期疗效仍需要较大的样本以及长期的随访观察。

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(编辑:张慧茹)

Application of S-ROM Prosthesis Combined with Subtrochanteric Transvers Osteotomy in Treatment of Crowe Type Ⅳ Developmental Dysplasia of the Hip

XIAO Yuhua, XU Jie

Department of Orthopedics, Fujian Provincial Hospital,Provincal Clinic College of Fujian Medical University,Fuzhou 350001, China

Objective To observe the surgical technique of S-ROM prosthesis combined with subtrochanteric transverse osteotomy performed in total hip arthroplasty, and to evaluate its efficacy for Crowe type Ⅳ developmental dysplasia of the hip. Methods 13 hips of 11 patients diagnosed with Crowe type Ⅳ developmental dysplasia of the hip underwent total hip arthroplasty, and S-ROM prosthesis together with subtrochanteric transverse osteotomy was adopted. Measurements including the elongation length of operative limb, the range of motion of hip, modified Harris Hip Score, 36-Item Form Health Survey, radiographic evidences, and related clinical data of all the participants were collected for analysis. Results All 11 patients were followed up，and the median observation duration of 60 months (range 8～78 months). No complications such as infection, fracture, or dislocation was found. Preoperative leg length discrepancy was(25.2±7.6)mm, postoperative leg length discrepancy was(1.2±0.4)mm(t=10.481,P<0.01). Modified Harris Hip Score improved from preoperative (38.2±6.4) to postoperative (82.1±8.6), showing significant differences (t=14.186,P<0.01). Radiographic evidences showed that all prostheses were in place without osteolysis around. Complete osseous healing was achieved in all sites of osteotomies and bone graft. Conclusion For the Crowe type Ⅳ developmental dysplasia of the hip, the application of S-ROM prosthesis and subtrochanteric transverse osteotomy in total hip arthroplasty has definite clinical effect in promoting the functional recovery of hip and in relieving the chronic pain of it. It can improve patients’ quality of life dramatically.

prostheses and implants； arthroplasty, replacement, hip； hip joint； postoperative period； follow-up studies

2016-11-26

福建医科大学 省立临床医学院，福建省立医院 骨二科，福州 350001

肖毓华，男，主治医师，医学硕士

徐 杰. Email:1194616157@qq.com

R318.1； R323.72； R682.17； R683.42； R687.4； R687.42

A

1672-4194(2017)03-0175-06