王孟庸治疗慢性肾功能衰竭经验总结

周道成 赵恒侠 周熠楠 张卓 张春虹 李惠林 刘雪梅 陈叶 李增英

摘要：本文总结王孟庸教授治疗慢性肾功能衰竭的临床经验。认为本病主要由于肺、脾、肾三脏亏虚，三焦气化功能失调，水液代谢输布障碍所致，其中尤以脾肾亏虚为主，临证时当以健脾补肾为基础，分清标本虚实，急则治其标，缓则治其本，同时灵活采用益气养阴、顾护胃气、通腑降浊、活血利水等法，可以明显改善慢性肾功能衰竭患者的症状，延缓疾病的演变进程，极大提高患者的生存质量。

关键词：名医经验；王孟庸；慢性肾功能衰竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.024

中图分类号：R277.522.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）08-0106-03

Summary of Experience of Professor WANG Meng-yong in Treating Chronic Renal Failure ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia2， ZHOU Yi-nan1， ZHANG Zhuo1， ZHANG Chun-hong1， LI Hui-lin2， LIU Xue-mei2， CHEN Ye2， LI Zeng-ying2， Instructor： WANG Meng-yong （1. Fourth Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 518033， China； 2. Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， Shenzhen 518033， China）

Abstract： This article summarized the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in treating chronic renal failure. The disease is mainly due to deficiency of lung， spleen， and kidney， and the Sanjiao dysfunction and water metabolism disorder of distribution， especially the spleen and kidney deficiency. Reinforcing pleen and kidney should be the basis in clinical syndromes； the superficial symptoms and root causes should be differentiated； the superficial symptoms should be treated if the patients have acute diseases； the root causes should be considered if the patients have chronic diseases； at the same time， the methods of tonifying qi and nourishing yin， protecting stomach qi， dredging intestines and descending turbid substance， invigorating the circulation of blood， and using diuretic of hydragogue to alleviate water retention should be applied， which can significantly improve symptoms of patients with chronic renal failure， delay the disease evolution process， and greatly improve life quality of patients.

Key words： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； chronic renal failure

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，临床常见倦怠乏力、恶心呕吐、高血压、水肿、贫血、少尿等[1]。王孟庸教授是国家名中医药专家、深圳市首批名老中医药专家经验传承人指导老师，早年师承近代名医姚正平先生，从事中医临床、教学、科研60年，师古而不泥古，擅长治疗肾内科疾病，以及糖尿病、甲状腺疾病等。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅。现将其治

疗CRF经验简述如下。

1 病因病机

根据CRF临床特点，可归属于中医学“水肿”“癃

基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2012年）

通讯作者：赵恒侠，E-mail：2073558282@qq.com

闭”“关格”等范畴。《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”《诸病源候论·水通身肿候》云：“水病者，由肺脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”王师认为，本病常由慢性肾脏疾病日久发展而来，以正虚为本，邪实为标。其内因为肺、脾、肾三脏亏虚，三焦气化失常，尤以脾肾亏虚为主。加之外感风寒湿热，内伤情志，饮食劳倦，致脾虚运化无权，肾虚开阖失司，日久气损及阳，阳损及阴，导致肾中精气亏虚，分清泌浊失司，湿浊瘀毒，正虚邪实，虚实夹杂，则病情缠绵难愈。

2 辨证论治特点

2.1 健脾益肾，扶正固本

肾为先天之本，藏精，主水。肾元亏虚，封藏失职，精气不藏，则精微外泄。临床上，在肾功能不全代偿期或失代偿期，患者常出现倦怠乏力、气短懒言、头晕、腰膝酸软、食少纳差等，为脾肾两虚症候。辨证属气阴两虚者，常选用太子参、麦冬、石斛、沙参、玉竹、玄参、牡丹皮、熟地黄等；脾肾气虚者，常选用黄芪、茯苓、白术、莲子肉、山萸肉、女贞子、墨旱莲等；脾肾阳虚者，常选用黄芪、桂枝、肉桂、淫羊藿等；脾肾阴阳两虚者，常选用黄芪、女贞子、墨旱莲、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天等；肾精不足者，常采用黄精、枸杞子、菟丝子、沙苑子、茺蔚子等益肾填精之品；肾中精气严重亏虚者，当以血肉有情之品如鹿角胶、紫河车、龟甲等填精益髓、益气养血、培补精气。脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化，为一身气机升降之枢纽。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”喻昌《医门法律》云：“胃气不存，中枢不运，下关上格，岂待言哉。”CRF患者湿浊交阻于脾胃，气机升降失司，常导致面色萎黄、恶心呕吐、腹痛腹泻、纳差乏力等症状。且“有胃气则生，无胃气则死”，如若不顾护中州，则患者正气衰弱而亡。王师在顾护胃气的原则下常选用健脾和胃、益气化湿之品，如黄芪、白术、党参、茯苓、砂仁、法半夏、陈皮、枳實等。

2.2 化湿祛浊，通利三焦

CRF患者脾肾亏虚，脾虚则运化失常，肾虚则气化不行，湿浊毒邪集聚体内，弥漫三焦，邪实正虚，则病情迁延难愈。王师认为，根据疾病的不同演变阶段，当辨明标本虚实，以“急则治其标，缓则治其本”为法则。若正虚邪盛，当因势利导，使邪去正安，切勿盲目补益而“闭门留寇”；对于湿浊漫延，三焦气化不利者，当化湿祛浊、通利三焦；湿浊留恋者，常用藿香、佩兰、草果、紫苏叶、豆蔻等芳香化湿之品，辛开苦降；湿邪困脾，水湿内停者，常用淡渗利湿之品，如猪苓、薏苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、玉米须等；湿热留恋者，常用鱼腥草、土茯苓、白茅根、芦根、泽泻、车前子等；腑气不通，浊毒弥漫者，常用熟大黄、牡蛎、蒲公英、金银花等煎剂灌肠，通腑降浊排毒，使毒素从肠道排出，减少血肌酐、尿素氮等代谢产物在体内蓄积。

2.3 活血利水，通络化瘀

《血证论》云：“血结亦病水，水结亦病血”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。”《医林改错》有“久病入络为血瘀”之说。王师认为，CRF患者病程日久必然导致脏腑虚弱，正气亏虚，气虚无力行血，血行不畅，则瘀阻脉络，易导致病情迁延反复而形成恶性循环。证见面色黧黑、肌肤甲错、唇色瘀黯、女子月经不调、舌质瘀紫、脉细涩的血瘀证患者，常用当归、桃仁、红花、三七、益母草、鸡血藤等活血化瘀之品；血瘀甚者，可少量选用烫水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙等破血逐瘀之品；血热瘀滞者，常选用大黄炭、茜草、地榆、槐花、紫草、丹参、赤芍等凉血化瘀之品。

3 典型病例

案例1：患者，女，70岁，2014年9月28日初诊。半年前体检发现血肌酐246 μmol/L，未予重视，2个月前出现疲倦乏力、腰膝酸软、头晕等症状间断发作。现症见：精神萎靡，疲倦乏力，腰膝酸软，头晕，小便浑浊，尿时无涩痛，无恶心呕吐，双下肢无水肿，纳眠一般，大便可，舌质黯，苔薄白腻，脉沉细。查：血肌酐251 μmol/L，尿素11.9 mmol/L，尿酸458 μmol/L，尿蛋白++，24 h尿总蛋白1122.9 mg。肾脏彩超示：双肾实质弥漫性损害。西医诊断：慢性肾功能衰竭（失代偿期）。中医诊断：虚劳（气阴两虚，湿瘀互阻）。治以益气养阴、活血祛湿。方药：黄芪10 g，玉竹10 g，山药20 g，蒺藜10 g，太子参10 g，白术10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，百合10 g，茯苓10 g，麦冬10 g，五味子15 g，玄参10 g，丹参10 g，鸡血藤10 g，益母草10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2014年10月27日二诊：精神状态较佳，面色有泽，小便混浊稍改善，仍腰膝酸软，舌黯、苔白，脉沉细。复查：血肌酐224 μmol/L，尿素10.7 mmol/L，尿酸466 μmol/L，尿蛋白++，24 h尿总蛋白982.4 mg。守方去玄参，加车前子10 g、沙苑子10 g，继服7剂。

2014年12月4日三诊：精神佳，面色有华，手足心热，小便稍改善，腰膝酸软缓解，舌黯、苔薄，脉沉细。复查：血肌酐198 μmol/L，尿素11.2 mmol/L，尿酸448 μmol/L，24 h尿总蛋白1034.8 mg。守方去玉竹，加龟甲10 g、枸杞子10 g，继服7剂。

2015年2月12日四诊：患者面色一般，小便无混浊，下肢轻度浮肿，头晕眼花，咳嗽咽痒，汗多，疲倦，纳可，眠一般，舌淡黯、苔薄，脉细。查：血肌酐176 μmol/L，尿素10.7 mmol/L，尿酸478 μmol/L，24 h尿总蛋白880.4 mg。改方：女贞子15 g，墨旱莲15 g，沙苑子10 g，枸杞子10 g，菊花15 g，桑叶15 g，当归15 g，连翘10 g，赤小豆10 g，五味子10 g，柴胡10 g，酸枣仁20 g，黄芪10 g，冬瓜皮10 g。继服7剂。

2015年6月11日五诊：精神可，面色佳，小便无混浊、偶有灼热感，偶腰膝酸软，沉重感，下肢稍浮肿，咽干口渴，舌淡黯、苔薄腻，脉沉细。查：血肌酐139 μmol/L，尿素10.9 mmol/L，尿酸489 μmol/L，24 h尿总蛋白860.4 mg。守方去菊花、桑叶，加鱼腥草、荷叶、玉竹、北沙参、黄精各10 g，继服14剂后，病情稳定，血肌酐控制在110～120 μmol/L，尿素9.0～10.0 mmol/L，24 h尿总蛋白800～900 mg。

按：根据本案患者症状及舌脉之象，辨证属气阴两虚、湿瘀互阻，治以益气养阴、活血祛湿为法。方中黄芪、山药、白术、茯苓健脾益气；太子参、百合、麦冬、五味子、玄参、玉竹养阴生津润燥；女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴；丹参、鸡血藤、益母草、蒺藜活血行气利水化浊。二诊时小便混浊稍改善，仍腰膝酸软，去玄参，加车前子、沙苑子补肾填精，利尿通淋。三诊时以手足心热为主，前方去玉竹，加龟甲、枸杞子加强补肾填精、滋阴潜阳之功。四诊时以下肢轻度浮肿、头晕眼花、咳嗽咽痒、汗多、疲倦为主症，方中女贞子、墨旱莲、沙苑子、枸杞子补益肝肾之阴；菊花、桑叶疏风清肺，清利头目；黄芪、当归补益气血；连翘、赤小豆、冬瓜皮利水祛浊；五味子、酸枣仁酸甘养阴；柴胡疏肝理气，条达气机。五诊尿时有灼热感，偶腰膝酸软伴沉重感，下肢稍浮肿，咽干口渴，舌淡黯、苔薄腻，去菊花、桑叶，加鱼腥草、荷叶清热除湿，玉竹、北沙参、黄精养阴固肾填精。本例患者发现疾病较早，经对证中药干预治疗后，血肌酐等生化指标均处于稳定水平。

案例2：患者，女，36岁，2015年3月19日初诊。2014年于外院查双肾彩超见左肾小，血肌酐400～450 μmol/L，诊为“慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）”，西医治疗未见明显好转。现症见：精神倦怠，面色萎黄，夜尿频且清长，下肢中度浮肿，大便三四日一行，舌黯淡、苔薄黄微腻，脉弦滑。查肾功能示：血肌酐406 μmol/L，尿素16.8 mmol/L，尿酸481 μmol/L。中医诊断：水肿（脾肾亏虚，湿浊内停）。治法：补益脾肾、通腑泻浊。方药：黄芪30 g，当归15 g，冬瓜皮15 g，鱼腥草20 g，茯苓15 g，女贞子20 g，决明子15 g，柴胡15 g，茺蔚子15 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。另灌肠方：牡蛎（先煎）30 g，蒲公英30 g，熟大黄15 g，金银花20 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次灌肠。

2015年3月28日二诊：患者精神稍改善，面色欠华，下肢水肿缓解，大便两日一行，入睡困难，舌苔薄白，脉弦滑。复查肾功能示：血肌酐335 μmol/L，尿素17.9 mmol/L，尿酸508 μmol/L。守前方加肉苁蓉30 g、牡蛎（先煎）30 g。继服7剂，每日1剂，水煎，分2次服。灌肠同前。

2015年5月30日三诊：精神尚可，面色明显改善，下肢无水肿，大便两日一行，口干口渴，舌苔薄白，脉弦细。查：血肌酐346 μmol/L，尿酸473 μmol/L，尿蛋白++。守方去冬瓜皮、鱼腥草，加太子参30 g、白术10 g。继服7剂。

2015年6月27日四诊：患者表现同前。复查：血肌酐347 μmol/L，尿酸502 μmol/L，血钾5.33 mmol/L。改方：黄芪30 g，当归15 g，酸枣仁20 g，牡蛎（先煎）30 g，冬瓜皮15 g，大黄炭10 g。继服7剂。另改灌肠方：金银花20 g，牡蛎（先煎）30 g，蒲公英30 g，熟大黄15 g。7剂，每日1 剂，水煎，分早晚2次灌肠。

2015年7月29日五診：患者精神可，面色一般，时口干，睡眠欠佳。复查：血钾3.53 mmol/L，血肌酐334 μmol/L，尿酸451 μmol/L。上方加石斛15 g、白茅根10 g。继服7剂，每日1剂，水煎，分2次服。后随证加减调理至2016年3月18日，症状稳定，水肿未复发。血肌酐维持在300 μmol/L左右。

按：根据本案患者发病较久，结合症状及舌脉之象，辨证属脾肾亏虚、湿浊内停，治以补益脾肾、通腑泻浊为法。方中黄芪、当归、茯苓健脾益气补血；鱼腥草、冬瓜皮清热利湿；女贞子补益肝肾；茺蔚子、决明子、柴胡清肝化浊通腑。灌肠方中以牡蛎、蒲公英、熟大黄、金银花等清热通腑，排毒降浊。二诊时大便不通，守前方加肉苁蓉、牡蛎软坚通便。三诊时大便两日一行，口干口渴，去冬瓜皮、鱼腥草，加太子参、白术健脾益气养阴。四诊时患者表现同前，但患者血肌酐、血尿酸、血钾偏高，故予中药轻剂巩固疗效。方中黄芪、当归健脾益气血；酸枣仁、牡蛎养心安神；冬瓜皮、大黄炭活血祛浊。灌肠方同前，加强清热通腑、排毒降浊之功。五诊时口干，睡眠欠佳明显，加石斛、白茅根养阴清热安神。本例患者发病日久，在内服中药的基础上需配合灌肠方使毒素从肠道排出，减少代谢产物在体内蓄积，且该类患者如生活习惯不佳易使血钾上升，故在治疗时需精简药方，方可达到事半功倍的效果。

参考文献：

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：54.

（收稿日期：2016-09-04；编辑：梅智胜）